Un primer grupo estaría compuesto por niños con asma no alérgica, con un pronóstico excelente.
En el 80% de ellos, su asma remitirá por completo antes de alcanzar la vida adulta y no tendrán más riesgo de padecer asma o cualquier otra enfermedad alérgica, en el futuro, que el de otros niños de su edad que no hayan padecido esa enfermedad.
En un 20% de los casos, sin embargo, el asma puede persistir.
Se trata, por lo general, de los niños atópicos, hijos de padres asmáticos o con otras enfermedades alérgicas.
Su asma no alérgica puede llegar a remitir o a mejorar, pero su atopia les predispone a la sensibilización alérgica que, de producirse, hará que reaparezca o se agraven sus síntomas de asma.
Un segundo grupo está compuesto por niños afectados de asma alérgica.
En ellos la evolución favorable es mucho menos frecuente y lo habitual es que atraviesen épocas de mayor o menor intensidad, dependiendo de muchas circunstancias, a veces predecibles (lugar de residencia, contacto con animales, etc.) y otras, sin motivo aparente.
En estos niños, sólo la inmunoterapia ha demostrado influir en la evolución natural del asma, aumentando el porcentaje de niños que quedan libres de la enfermedad.
Casos graves
Las clasificaciones tradicionales basadas en el asma del adulto son difíciles de aplicar en niños, sobre todo en los más pequeños.
El asma en el niño es fundamentalmente episódica, en ocasiones con crisis graves, pero con pocos síntomas entre las exacerbaciones.
El nivel de gravedad depende de los síntomas (número de crisis y situación entre las crisis: fundamentalmente tolerancia al ejercicio y síntomas nocturnos), necesidad de broncodilatador de rescate y valores de la exploración funcional respiratoria.
En niños pequeños, en los que no sea posible realizar un estudio de la función pulmonar, se clasifica la gravedad de acuerdo a la sintomatología exclusivamente.
En el niño se definen dos patrones principales: asma episódica y asma persistente.
El asma episódica puede ser ocasional o frecuente, dependiendo del número de crisis que presente.
El asma persistente en el niño no puede considerarse como leve, sino que al menos es moderada o grave.
El asma infantil es una enfermedad muy variable en el tiempo, incluso puede variar a lo largo del año, lo que dificulta su clasificación.
La mayoría de los niños pequeños tienen asma exclusivamente durante las infecciones virales y, por tanto, pueden tener un asma moderada o grave durante el invierno y estar asintomáticos durante la primavera y verano.
Otros, como los niños alérgicos a pólenes, tendrán asma exclusivamente durante la primavera (esto ocurre con más frecuencia en las regiones con clima continental).
Para tipificar correctamente un asma es necesario especificar, además de la gravedad, los factores desencadenantes en el paciente y el grado de control de la misma.
¿Cómo se controla el asma infantil?
En el seguimiento es muy importante el concepto de control de la enfermedad.
La evaluación del control actual de los síntomas en el niño, sobre todo en los más pequeños, puede ser difícil ya que la información proviene de los padres y/o cuidadores.
Se trata de evaluar la presencia y frecuencia de síntomas tanto diurnos como nocturnos, la necesidad de medicación de rescate y la existencia de alguna limitación de la actividad física.
El riesgo futuro evalúa la presencia de factores de riesgo para padecer exacerbaciones, para desarrollar una limitación fija del flujo aéreo (infratratamiento con GCI, exposición ambiental a humo del tabaco, contaminantes, alérgenos etc, FEV1 inicial bajo, asma grave y haber requerido varios ingresos) y para padecer los efectos secundarios de la medicación (ciclos frecuentes de GC orales, dosis elevadas de GCI).
Para facilitar la evaluación de los síntomas se han diseñado cuestionarios específicos, algunos validados al castellano.
Uno de ellos es el cuestionario Control del Asma en el Niño, CAN, que dispone de una versión para niños de 9 a 14 años y otra para padres (niños de 2 a 8 años), que evalúa nueve preguntas sobre la clínica en las últimas 4 semanas y se puntúa entre 0 (buen control) y 36 (mal control).
Se considera que un paciente está mal controlado cuando tiene una puntuación igual o mayor de 8. También está disponible el Childhood Asthma Control Test (C-ACT) cuya versión original ha sido recientemente validada en castellano.
Además del control clínico y de la función pulmonar se ha propugnado evaluar el control de la inflamación mediante la medición de la FENO.
Aunque puede ser de utilidad en algunos pacientes, su medición no parece que añada grandes beneficios al seguimiento y forma de manejo señalado previamente.
Teniendo en cuenta el control actual y el riesgo futuro, el asma se puede clasificar como bien controlada, parcialmente controlada o no controlada. Los criterios establecidos para definir el control varían de unas guías a otras.
¿En qué consiste el Tratamiento escalonado?
Los niños con asma episódica ocasional deben usar broncodilatadores a demanda y sin tratamiento de mantenimiento.
Los niños con asma episódica frecuente deben iniciar el tratamiento en el escalón 2 (GCI a dosis bajas o ARLT) y, si no se controlan, se subirá el tratamiento hasta lograr el control.
Los niños con asma persistente moderada deben iniciar el tratamiento en el escalón 3.
En los niños con asma grave es preferible iniciar el tratamiento en el escalón 5 y en cuanto se logre el control bajar de escalón buscando la dosis mínima efectiva.
El grado de control y el nivel del tratamiento deben evaluarse cada tres meses.
Bibliografía recomendada
⦁ GEMA 4.1. Guía española para el manejo del asma. http://www.gemasma.com/profesionales/
⦁ GINA 2017. http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/
⦁ 2012 CTS Guideline Update: Diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults http://www.respiratoryguidelines.ca/2012-cts-guideline-update-asthma-peds
⦁ https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/btssign-british-guideline-on-the-management-of-asthma/
⦁ International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma European Respiratory Journal 2013; DOI: 10.1183/09031936.00202013
⦁ Dinakar C, Chipps BE, AAP SECTION ON ALLERGY AND IMMUNOLOGY, AAP SECTION ON PEDIATRIC PULMONOLOGY AND SLEEP MEDICINE. Clinical Tools to Assess Asthma Control in Children. Pediatrics. 2017;139(1):e20163438
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