Tratamiento de la esterilidad:
Va a depender de la causa de esterilidad, tenemos:
Anovulación: Siendo una de las causas más frecuentes de esterilidad, el tratamiento en los casos de la anovulación está orientado a la estimulación de la ovulación con fármacos como el citrato de clomifeno, la gonadotropina menopáusica humana y la hormona folículo estimulante humana, también conocida con el nombre de folitropina. Es importante resaltar que este tipo de fármacos son muy costosos y deben ser prescritos única y exclusivamente por especialistas en el área de la esterilidad.
Citrato de clomifeno: Este fármaco es un agonista antagonista estrogénico no esteroideo que aumenta la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina y por lo tanto de las hormonas luteinizante y folículo estimulante; siendo útil en aquellas mujeres con oligomenorrea y amenorrea y suele usarse en aquellas mujeres con anovulación antes de continuar con más pruebas diagnósticas de causas de esterilidad.
Otros: Los otros fármacos previamente mencionados se utilizan cuando las mujeres no responden al tratamiento con citrato de clomifeno, cuando hay amenorrea hipogonadotrópica o esterilidad de origen desconocido.
Hiperprolactinemia: Hay pacientes que presentan anovulación producto de una elevada producción de prolactina, por lo que en estos casos se utiliza un fármaco el cual es la bromocriptina que induce la ovulación ya que es un agonista dopaminérgico que inhibe de manera directa la producción de prolactina, restaurando de esta manera la producción normal de gonadotropinas. La hora para indicarse este fármaco, es antes de acostarse, para así prevenir los efectos secundarios asociados a la estimulación de los receptores de dopamina, como son las náuseas, los mareos, cefaleas. Se ha demostrado una gran efectividad con el uso de este fármaco, reportando luego de dos a tres meses de tratamiento, un 80% de embarazos en pacientes que previamente presentaban esterilidad; si a los tres meses de tratamiento no se observa respuesta, se puede asociar el citrato de clomifeno.
Alteraciones tiroideas: Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo son causas de esterilidad, por lo tanto deben tratarse de manera específica y con los fármacos adecuados para cada caso.
Alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis: En donde se incluyen las pérdidas o por el contrario ganancias excesivas de peso, el ejercicio excesivo y el estrés emocional, porque esas situaciones pueden alterar la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina por el hipotálamo y producir alteraciones en la ovulación. El tratamiento en estos casos consiste en psicoterapia.
Esterilidad por factor masculino: El factor masculino representa el 30% de los casos de esterilidad, a pesar de que la evaluación del miembro masculino no es por parte del ginecólogo, en los casos de esterilidad si, ya que normalmente el tratamiento es para ambos miembros de la pareja. Se debe evaluar la función del eje hipotálamo-hipófisis-testículos, los tractos de salida y la función testicular; a su vez, también se deben evaluar la presencia de alteraciones congénitas, toxinas, virus, enfermedades de transmisión sexual y varicocele porque se asocian a esterilidad. El tratamiento en estos casos, consiste en obtener esperma viable mediante la eyaculación, aspiración epididimal o biopsia testicular, ya que de esta manera se puede realizar una inyección intracitoplasmática de espermatozoides, siendo la gestación posible con una taza de fertilización del 95%.
Endometriosis: Esta aparece en el 15% de las mujeres con esterilidad y consiste en el crecimiento ectópico de tejido endometrial funcionante, identificándose y diagnosticándose mediante la laparoscopia, y luego de esto debe ser inmediatamente tratada, ya sea de manera médica o quirúrgica, antes de iniciar el tratamiento de la esterilidad como tal. Si luego de la cirugía, no se produce el embarazo, entonces estarían indiciadas las técnicas de reproducción asistida.
Defectos de la fase lútea: Estos aparecen tanto en mujeres con problemas de esterilidad, como en aquellas que son fértiles, por lo que su tratamiento es algo controvertido, pero en caso de que se presente en parejas con esterilidad, debe tratarse con progesterona por vía intramuscular o intravaginal, hasta que en las semanas 8 a la 12 de gestación, sea la placenta la encargada de producir la progesterona.
Anomalías uterinas: Pueden ser causa del 2% de los casos de esterilidad, en este grupo se incluye los miomas, sinequias intrauterinas y las malformaciones uterinas. En estos casos, el tratamiento de elección es quirúrgico.
Infecciones: Tanto del tracto urogenital masculino como femenino, son unas de las principales causas de esterilidad, siendo generalmente los agentes causales la Chlamydia y la gonorrea, que deben ser tratados con rapidez luego de ser detectados, otros agentes causales son el Ureaplasma urealyticum y el Mycoplasma hominis. Luego de tratar adecuadamente las infecciones, se aumenta el índice de gestaciones en pacientes con esterilidad primaria.
Esterilidad por factor tubárico: Ha habido un aumento de los casos de esterilidad por afección de las trompas de Falopio en vista del aumento en la incidencia de los casos de salpingitis, lo cual aumenta las probabilidades de obstrucción de ellas, pero no sólo las infecciones se asocian a la obstrucción de las trompas de Falopio, sino también la apendicitis, las cirugías pélvicas previas, la endometriosis y el embarazo ectópico. Se debe realizar una cirugía para reparar el daño, que consiste en una neosalpingotomía.
Técnicas de reproducción asistida en casos de esterilidad:
Estas fueron utilizadas por primer a vez en el año 1978 con éxito y desde entonces cada vez son más usadas y además se han desarrollado más técnicas, entre las cuales se incluyen:
Transferencia intratubárica de gametos: Esta técnica consiste en la extracción de los ovocitos y del esperma (gametos femenino y masculino respectivamente), los cuales son transferidos a las trompas de Falopio que no deben tener ninguna alteración, mediante laparoscopia; este procedimiento precisa de anestesia general, además de que no permite la confirmación visual de la fecundación y en casos de que no se produzca un embarazo, no hay manera de saber si fue por un fallo en la implantación o en la fecundación. La tasa de éxito en parejas con antecedentes de esterilidad fue de 30% en la década de los 90.
Transferencia intratubárica de cigotos: Hay extracción de los ovocitos y fertilización de los mismos, por lo que los embriones son transferidos luego a las trompas de Falopio normales. La tasa de éxito fue de 28% en parejas con antecedentes de esterilidad.
Fertilización in vitro: Esta técnica consiste en la hiperestimulación ovárica controlada (mediante la utilización de los fármacos que fueron nombrados en el tratamiento de la anovulación), aspiración de los ovocitos guiada por ecografía, fecundación en el laboratorio de ellos con esperma preparado, cultivo embrionario y su transferencia al útero a través de cérvix. Las tasas de éxito no varían en gran medida con la causa de la esterilidad, siendo de aproximadamente 28%, pero las probabilidades de conseguir un embarazo aumentan mientras se realicen más ciclos. Esta técnica está indicada en los siguientes casos:
Problemas tubáricos: Como son la hidrosalpinge grave, ausencia de fimbrias, adherencias graves, embarazos ectópicos a repetición y fracaso de la cirugía reconstructiva ya que los embriones son introducidos directamente en la cavidad uterina.
Endometriosis progresiva: Cuando fallan otras opciones de tratamiento de esterilidad, la fertilización in vitro está indicada.
Esterilidad de causa desconocida.
Esterilidad por factor masculino: Como son el caso de un recuento bajo de espermatozoides, motilidad de espermatozoides baja o morfología anómala de ellos, todo esto es posible detectarlo con un seminograma.
Malformaciones uterinas.
Inyección intracitoplasmática del espermatozoide: Se utiliza un solo espermatozoide, el cual fecunda un ovocito y el embrión resultante, se transfiere al útero por vía transcervical.
Obtención de ovocitos, fertilización y transferencia:
Técnicas para la extracción de ovocitos: En casos de esterilidad, y con ciertas indicaciones, se puede realizar la extracción de los ovocitos mediante dos técnicas:
Punción folicular guiada por ecografía, siendo esta la más utilizada.
Extracción por vía laparoscópica.
Fertilización de los ovocitos:
Se toma el semen y se diluye, centrifuga e incuba.
En cada placa de Petri hay un ovocito y deben añadirse entre 50.000 a 100.000 espermatozoides móviles a cada una de ellas.
Comprobándose la fertilización con la presencia de dos pronúcleos y la expulsión del segundo cuerpo polar a las 24 horas.
Los embriones resultantes se pueden crioconservar por un período ilimitado hasta que se vayan a introducir.
Transferencia de embriones:
Se realiza de 48 a 80 horas luego de la extracción.
No se transfieren más de cuatro o cinco embriones con el objetivo de evitar las gestaciones múltiples.
Se debe complementar esto con el uso de progesterona por vía vaginal, comenzando el día en que se extraen los ovocitos hasta la semana 12 de gestación.
Resultados:
La probabilidad de implantación de un ovocito depende de su edad, no de la edad del receptor, es por esto que mujeres muy mayores suelen usar ovocitos de donantes, porque así mejoran la tasa de éxito.
El índice de embarazo a término es del 20% en aquellas mujeres cuya causa de esterilidad la afecta a ella, es decir, no hay factor masculino.
El riesgo de embarazo ectópico es de un 4-5%.
La tasa de gestaciones múltiples es del 30%.
Como puede verse, hay muchas opciones para el tratamiento de la esterilidad, ya sea mediante el uso de fármacos o técnicas que corrijan las causas o la obtención de un embarazo mediante técnicas de reproducción asistida. El médico que esté tratando a la pareja con esterilidad es quién decidirá cuál es el tratamiento más apropiado para cada caso, es por esto que si tienes dudas con respecto a este tema, consultes con un especialista.
Con normalidad, estos tratamientos son bastante costosos y muchas personas no tienen la manera de costearlos, es por esto que si no se puede concebir un embarazo de forma natural, los especialistas recomiendan la opción de la adopción, sin embargo, es importante que siempre consultes con tu médico porque en la mayoría de las ocasiones, la causa de la esterilidad se conoce y es bastante probable que en muchas ocasiones sólo con tratamiento médico se logre un embarazo con éxito.
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