La inseminación artificial (IA) se puede realizar con semen de la pareja (IAH o IAC) o con semen de donante (IAD) y consiste en el depósito instrumental de semen en el aparato genital de la mujer en el periodo periovulatorio. Las inseminaciones se realizan preferentemente intrauterinas (IU) con semen capacitado, por haber demostrado esta localización una mayor efectividad. En la vagina y el cérvix las inseminaciones se hacen con semen fresco.
El semen se obtiene mediante masturbación o estimulación prostática, depositándolo en un contenedor estéril. Un periodo de abstinencia de tres días, previo a la recogida seminal, se asocia con una tasa de gestación (TG) mas elevada.
Las técnicas de preparación de semen en el proceso de inseminación artificial (swim-up, la filtración a través de gradientes de densidad, el lavado y centrifugado) se han desarrollado para seleccionar los espermatozoides móviles de morfología normal y eliminar el líquido seminal. No hay suficiente evidencia para recomendar una técnica específica de preparación seminal.
Se realiza inseminación artificial siempre que hayamos confirmado en la pareja: reserva ovárica (RO), útero con cavidad suficiente/adecuada, permeabilidad tubarica de al menos una trompa, recuento de espermatozoides móviles (REM) mayor de 10×106/ml y las determinaciones serológicas de virus de hepatitis B y C, VIH y sífilis.
Son factores de mal pronostico para la inseminación artificial: la duración de la esterilidad (mas de 6 anos), la edad de la mujer (mayor de 38 anos) y algunas etiologías (tubarica, endometriosis, reserva ovárica disminuida, REM menor de 10×106/ml). Se publican TG por ciclo realizado que oscilan entre el 8-20 %, tasa de parto del 10 % y TG múltiple del 6-15 %.
¿Cómo se hace la inseminación artificial?
Es imprescindible que exista al menos una trompa permeable en el proceso de inseminación artificial. Se aconseja la autoinseminacion, cuando el seminograma es normal, en las parejas con incapacidad de depositar semen en la vagina. Si tras 6-12 ciclos no se consigue gestación se indica IAH-IU. La podemos realizarla en un ciclo natural, para evitar el riesgo de gestación múltiple (GM).
Se hará un seguimiento ecográfico hasta que se observe un folículo con diámetro medio igual o mayor a 17 mm y un endometrio igual o mayor a 7 mm (trilaminar). Sin embargo, habitualmente se utilizan inductores de la ovulación (citrato de clomifeno, letrozol, gonadotropinas) porque han demostrado mejores TG, con la desventaja del mayor riesgo de gestación múltiple. La estimulación ovárica controlada (EOC) se realiza con gonadotropinas, por su mayor efectividad y menor tasa de aborto.
Se comenzara la EOC entre los días 2o-5o del ciclo, previa confirmación del reposo ovárico mediante ecografía transvaginal. La dosis de inicio variara básicamente en relación con la RO. Además se tendrá en cuenta, la edad, el índice de masa corporal y la causa de esterilidad. Así, ante una RO elevada, se iniciara la EOC con 25-50 UI (pauta ascendente lenta), en RO normal con 50-75 UI y en RO disminuida con 75-100 UI.
Se harán controles ecográficos seriados hasta obtener: tres o menos folículos, el diámetro medio del folículo mayor ≥ 17 mm y un endometrio ≥ 7 mm (trilaminar). Si estos criterios no se cumplen se cancela el ciclo o se convierte en FIV si existe un desarrollo folicular igual o mayor a cuatro folículos. La pauta de tratamiento tras el primer ciclo se modificara, aumentando o disminuyendo la dosis de gonadotropinas, en función de la respuesta previa.
¿En qué consiste?
Desencadenar la ovulación
Cuando se han alcanzado las circunstancias descritas se indica la administración de hCG/análogo de la GnRH y entre las 34-40 horas se programa una única IAH-IU. El varón recogerá y entregara la muestra de semen en el laboratorio para su capacitación.
La muestra se carga en una cánula blanda de inseminación que, tras la limpieza del cérvix, se introduce cuidadosamente en la cavidad, evitando manipulaciones traumáticas, procurando no tocar el fondo uterino y depositando la muestra en el tercio medio. La paciente permanecerá de 10 a 15 minutos en reposo.
Se administrara progesterona natural micronizada (200 mg/dia) vía vaginal como soporte de fase lútea. Se programara la prueba de embarazo a los 15 dias y si es positiva el primer control ecográfico será realizado 15 días después. La mayoría de los embarazos conseguidos mediante IAH se logran en los cuatro primeros ciclos, por lo que tras el fracaso de estos se indica FIV.
Causa principal de esterilidad
Los desordenes de la ovulación se han identificado en, aproximadamente, entre el 18 y el 25 % de las parejas con problemas de esterilidad que buscan realizarse inseminación artificial. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los trastornos de la ovulación en tres grupos para establecer una guía práctica y terapéutica:
Grupo I: insuficiencia hipotálamo-hipofisaria o hipoganodismo hipogonadotropo (amenorrea hipotalámica: estrés, adelgazamiento, anorexia nerviosa, síndrome de Kallmann, etc.). Representa el 5-10 % de las pacientes anovuladoras.
Grupo II: disfunción hipotálamo-hipofisaria. Ocurre en el 70-85 % de las pacientes con anovulación (por ejemplo en el síndrome de ovarios poliquisticos). Cursa con niveles de FSH y estrógenos normales y niveles de LH normales o aumentados.
Grupo III: insuficiencia ovárica: hipogonadismo hipergonadotropo. Ocurre en el 10-30 % de las pacientes con anovulación. Puede cursar con amenorrea y concentraciones elevadas de FSH (insuficiencia ovárica).
Estimulación ovárica para fecundación invitro
En los últimos 15 anos, las opciones farmacológicas para la estimulación ovárica controlada (EOC) en fecundación in vitro (FIV) se han visto muy incrementadas por la aparición de numerosos fármacos nuevos, que permiten individualizar pautas para obtener resultados óptimos minimizando los efectos adversos.
En la actualidad se emplean protocolos de EOC más suaves en todos los tipos de pacientes pues la sobremedicacion presenta un incremento de los efectos negativos sin relacionarse estrechamente con un aumento de las tasas de gestación.
Tipos de Respuesta
Baja respuesta
Se define como el desarrollo de cuatro o menos folículos, menos de tres ovocitos maduros metafase II (MII), menos de 500 pg/ml de estradiol (E2) tras estimulación con dosis estándar. Debe sospecharse en mujeres de mas 35 años, con historia previa de baja respuesta, con hormona foliculoestimulante (FSH) mayor de 10 mUI/ml, hormona antimulleriana (AMH) menor de 5 pMol/L y recuento de folículos antrales (RFA) en fase folicular temprana por debajo de 6.
Normorrespuesta
Se preve en pacientes de menos de 35 anos, con FSH y AMH normales, sin patología previa evidente que pueda afectar a la reserva folicular, con un RFA de entre seis y quince folículos y con antecedentes de respuestas previas adecuadas.
Hiperrespuesta
No existe una definición clara aunque, en el centro de trabajo de los autores de este capitulo, se define como estradiol (E2) el día de HCG mayor de 3.500 pg/ml u obtención de mas de 18 ovocitos en la punción. Se asocia a un elevado riesgo de síndrome de hiperestimulacion ovárica. Se sospecha en pacientes jóvenes con FSH normal y AMH normal o elevada y un RFA mayor de 15, en mujeres con síndrome de ovario poliquistico y en aquellas que ya han presentado una hiperrespuesta previa.
Prevención del síndrome de hiperestimulacion ovárica
El síndrome de hiperestimulacion ovárica (SHO) es una complicación iatrogénica, grave y potencialmente mortal de las pacientes sometidas a tratamientos de estimulación ovárica.
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Su etiología se desconoce, pero se sabe que solo aparece en presencia de la gonadotropina coriónica humana (hCG). En presencia de esta se incrementa la permeabilidad capilar con salida de liquido y proteínas del espacio intravascular al tercer espacio, ocasionando depleción de volumen intravascular y clínicamente hipotensión, hemoconcentración, oliguria, ascitis, aumento de viscosidad sanguínea, hiponatremia e hipercaliemia.
Por qué se produce
Aunque desconocida, es sabido que solo aparece en presencia de la gonadotropina coriónica humana (hCG). Se produce un aumento de la permeabilidad capilar induciendo paso de liquido y proteínas del espacio intravascular al tercer espacio. La depleción de volumen intravascular ocasiona hipotensión, hemoconcentración, oliguria, ascitis, aumento de viscosidad sanguínea, hiponatremia e hipercalemia.
Clasificación
De acuerdo a su gravedad, existen tres formas clínicas:
EL SHO leve es prácticamente constante en pacientes sometidas a estimulación ovárica y consiste principalmente en molestias abdominales.
El SHO moderado asocia malestar abdominal, nauseas, distensión abdominal, indicios ecográficos de ascitis y aumento del tamaño de los ovarios (mas de 50 mm), con perfiles hematológicos y biológicos normales.
En el SHO grave se distinguen tres grados: el grado A se caracteriza por la presencia de disnea, oliguria, nauseas, vómitos, ascitis, con perfil bioquímico normal; el grado B es definido por hallazgos del grado A mas tensión masiva por ascitis, disnea grave, oliguria marcada, incremento del hematocrito, creatinina sérica y disfunción hepática; el grado C conlleva complicaciones como distres respiratorio, fallo renal o trombosis venosa.
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