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Enfermedad Mamaria: Una Perspectiva Ginecológica

Es importante que los ginecólogos sean expertos en la exploración mamaria, diligentes en la detección de cáncer mamario en mujeres asintomáticas, estén familiarizados con los trastornos frecuentes benignos y malignos de la mama y versado en las distintas opciones terapéuticas. En varios centros del mundo, los oncólogos ginecológicos tratan el cáncer mamario.
Detección mamaria en las mujeres asintomáticas
AUTOEXPLORACIÓN
Muchos canceres mamarios los detectan las mujeres mismas y debe promoverse la autoexploración mamaria mensual. Debe entregarse información escrita complementada con entrenamiento práctico. No existe evidencia solida de que la autoexploración mamaria reduzca la mortalidad por cáncer mamario, pero es razonable asumir que la mayor consciencia de una mujer acerca de sus propias mamas podría conducir a un diagnostico mas temprano de esta enfermedad mamaria.
enfermedad mamaria

Técnica de autoexploración mamaria Puede invitarse a la paciente a realizar la exploración después de cada periodo menstrual. Debe iniciar la técnica en posición vertical, con inspección cuidadosa de las mamas, al principio con los brazos a los lados y luego con los brazos elevados sobre la cabeza. Debe palpar las regiones supraclavicular y axilar en busca de ganglios. Luego, la paciente debe acostarse y palpar en forma sistemática cada cuadrante de la mama contra la pared torácica, con los dedos planos. Por ultimo, debe palpar las regiones arelares y al final comprimir los pezones para descartar secreción.
MAMOGRAFÍA
El examen radiológico mamario es un elemento importante del proceso de detección que se realiza en mujeres asintomáticas y debe practicase junto con una exploración física completa. Las densidades y calcificaciones finas constituyen hallazgos sospechosos y puede detectarse tumores malignos menores de 1 cm de diámetro que pasan desapercibidos en el examen clínico. La American Cancer Society recomienda un mamograma anual a partir de los 40 anos de edad.
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ULTRASONOGRAFÍA
La ultrasonografía permite diferenciar masas quísticas de sólidas y puede demostrar tejido sólido que puede ser maligno dentro o adyacente a un quiste. También es útil para obtener imágenes de masas focales palpables en mujeres menores de 30 anos, lo que reduce la necesidad de estudios radiológicos en esta población.
IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA
La imagen por resonancia magnética (IRM) es un adjunto útil en los estudios de imágenes mamarias. Las ventajas publicadas incluyen mejor estatificación y planeación terapéutica, mejor evaluación de la mama magnificada, mejor detección de recurrencias y tal vez, mejor detección de las mujeres de alto riesgo.
Diagnóstico de lesiones mamarias
Los nódulos fisiológicos y la sensibilidad cíclica causados por los cambios en el ambiente hormonal deben distinguirse de los cambios patológicos benignos o malignos. El diagnóstico definitivo de las neoplasias malignas puede hacerse por biopsia abierta o citología en aspirado con aguja fina (calibre 22).
 BIOPSIA CON AGUJA FINA
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La biopsia por aspiración con aguja fi na de una masa palpable sospechosa en la mama puede hacerse en una clínica ambulatoria. Se preparan frotis del aspirado para permitirla evaluación citológica. En manos experimentadas, la prueba es sensible y especifica. Un resultado negativo nunca debe aceptarse como definitivo cuando existen indicaciones clínicas o mamográficas de que la lesión podría ser maligna. Si se detecta una tumoración palpable, la citología del aspirado con aguja fina debe posibilitar el diagnostico del cáncer mamario sin biopsia escisional formal en cerca de 90% de los casos, lo que permite discutir el tratamiento definitivo antes de la operación.  
 BIOPSIA MAMARIA ABIERTA
Las tumoraciones pequeñas pueden someterse a biopsia escisional, mientras que las grandes deben someterse a biopsia incisional o a veces, a biopsia con aguja de centro cortante. Las indicaciones absolutas para la biopsia mamaria abierta se listan en el recuadro. Las indicaciones relativas para biopsia mamaria incluyen una tumoración con características clínicas benignas, pero el antecedente familiar o personal de cáncer mamario, antecedente de hiperplasia atípica o un hallazgo dudoso en el mamogramao estudio citológico.
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Indicaciones absolutas para una biopsia mamaria abierta        
 Tumoración con datos clínicos sospechosos (dominante) que persiste todo el ciclo menstrual, sin importar resultados mamográficos; si la citología del aspirado con aguja fina es positivo concluyente, la mayoría de los cirujanos procede en forma directa al tratamiento definitivo

Tumoración quística que no se colapsa por completo con la aspiración (componente residual solido) o que contiene líquido sanguinolento

Secreción por el pezón espontanea serosa o serosanguinolenta; en ausencia de una tumoración, debe haber un “punto desencadenante” demostrable
 Trastornos mamarios benignos frecuentes
CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS
El término enfermedad fibroquística tiene poco valor clínico y el College of American Pathologists lo abandonó en 1985. Las lesiones agrupadas antes en la designación de enfermedad fibroquistica representan un grupo heterogéneo de trastornos que puede dividirse en tres categorías histológicas separadas: lesiones no proliferativas, lesiones proliferativas (hiperplasia) sin atipia e hiperplasias atípicas.     
 HIPERPLASIA
La hiperplasia es el trastorno mamario benigno más frecuente y se presenta en casi 50% de las mujeres. En el examen histologico, los cambios hiperplasicos pueden incluir cualquiera o todos los tejidos mamarios (epitelio lobulillar, epitelio ductal y tejido conjuntivo). Cuando los cambios hiperplásicos se acompañan de atipia celular, existe un riesgo mayor de transformación maligna subsiguiente.
Se postuló que los cambios hiperplásicos se deben al descenso absoluto o relativo en la cantidad de estrógeno. El estrógeno fomenta el crecimiento de los conductos mamarios y el estroma periductal, mientras que la progesterona induce el desarrollo de las estructuras lobulillares y alveolares. Las pacientes con hiperplasia mejoran mucho durante el embarazo y la lactancia por la gran cantidad de progesterona producida por el cuerpo amarillo y la placenta, y el aumento en la producción de estriol, el cual bloquea los cambios hiperplasicos inducidos por el estradiol y la estrona.
Por lo general, el trastorno ocurre en los anos premenopausicos. En la exploración clínica, las lesiones casi siempre son múltiples y bilaterales, y se caracterizan por dolor y sensibilidad, sobre todo antes de la menstruación. El tratamiento depende de la edad de la paciente, la intensidad de los síntomas y el riesgo relativo para el desarrollo de cáncer mamario. En las mujeres mayores de 25 anos debe obtenerse un mamograma para descartar carcinoma. Los quistes pueden aspirarse para aliviar el dolor. Si el líquido es claro y la tumoración desaparece, solo esta indicado el seguimiento cuidadoso. La biopsia abierta es necesaria cuando el líquido es sanguinolento o si hay una masa residual después de la aspiración.
 FIBROADENOMA
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El fibroadenoma está formado por tejido fibroso y glandular, es el tumor benigno más frecuente en la mama femenina. En la exploración clínica, estos tumores son nódulos bien delimitados móviles que aparecen a cualquier edad, pero son frecuentes antes de los 30 anos. Por lo general son solitarios y casi siempre se extirpan cuando alcanzan 2 a 4 cm de diámetro, aunque en ocasiones se encuentran formas gigantes de hasta 15 cm y tienen potencial maligno. El embarazo puede estimular su crecimiento; en general regresan y se calcifican después de la menopausia. Estos tumores mas grandes requieren escision quirúrgica para el diagnostico definitivo y lograr la curación.
 PAPILOMA INTRADUCTAL
Los crecimientos neoplásicos papilares pueden desarrollarse dentro de los conductos mamarios, más a menudo justo antes o durante la menopausia. Rara vez son palpables y casi siempre se diagnostican por la presencia de secreción sanguinolenta, serosa o turbia por el pezón. La mamografía y el examen citológico del líquido son útiles en la investigación de la secreción por el pezón. El tratamiento de elección es la biopsia escisional de la lesión y el conducto afectado. Desde el punto de vista histológico, existe un espectro de lesiones que van desde las benignas definitivas hasta las anaplasicas y con evidencia de tendencias invasivas. 
 GALACTOCELE
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Un galactocele es una dilatación quística de un conducto que esta llena con líquido denso, espeso, lechoso. Se presenta durante o poco después de la lactancia e implica alguna causa de obstrucción ductal, como inflamación, hiperplasia o neoplasia. A menudo hay múltiples quistes. La infección secundaria puede producir áreas de mastitis aguda o formación de un absceso. Por lo general, la  aspiración con aguja es curativa. Si el líquido es sanguinolento o la tumoración no desaparece por completo, es necesaria la biopsia escisional.       
 Cáncer mamario
El cáncer mamario es el tumor maligno mas frecuente en las mujeres, representa 26% del total de cáncer. Ocupa el segundo lugar, solo después del cáncer pulmonar como causa principal de muerte por cáncer entre las mujeres.
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El epitelio mamario da origen a una gran variedad de tipos histológicos de tumor. Cerca de 80% de todos los cánceres mamarios son carcinomas ductales infiltrativos inespecíficos. Estos tumores casi siempre inducen una respuesta fibrotica considerable y tienen consistencia pétrea a la palpación. Los tipos menos frecuentes incluyen el lobulillar, medular, mucinoso, tubular y papilar. En muchos tumores coexisten varios patrones.
 El cáncer mamario inflamatorio representa 1 a 4% de los casos, y a menudo se observa en el embarazo. El cuadro clínico se caracteriza por calor y enrojecimiento de la piel que lo cubre, e induración de los tejidos mamarios circundantes. Las biopsias de las áreas eritematosas revelan células malignas en los linfáticos subdermicos, lo que causa linfangitis obstructiva. Rara vez existen células inflamatorias. La mayoría de las pacientes tiene signos de cáncer avanzado al momento del diagnóstico, incluidos ganglios linfáticos regionales palpables y metástasis distantes.
 DISEMINACIÓN TUMORAL
El cáncer mamario se disemina por infiltración local y por vías linfática o hematógena. Localmente, el tumor infiltra el parénquima mamario de manera directa, al final afecta la piel que lo cubre o la fascia profunda del musculo pectoral
La diseminación linfática se produce sobre todo a los ganglios axilares, cuyo compromiso ocurre hasta en 50% de los pacientes con cáncer mamario sintomático y en 10 a 20% de las pacientes con cáncer mamario identificado en la detección. La segunda área principal para metástasis ganglionares es la cadena ganglionar mamaria interna. Lo mas probable es que estos ganglios se afecten cuando la lesión primaria esta en un sitio medial o central. Los ganglios supraclaviculares casi siempre se afectan sólo después del compromiso ganglionar axilar. La diseminación hematógena ocurre principalmente a los pulmones e hígado, pero otros sitios frecuentes de compromiso incluyen hueso, pleura, suprarrenales, ovarios y cerebro.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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El carcinoma mamario casi siempre es indoloro y puede moverse con libertad. En ocasiones hay secreción serosa o sanguinolenta por el pezón. Con el crecimiento progresivo, es posible que el tumor se fije a la fascia profunda. La extensión a la piel puede causar retracción y formación de hoyuelos, mientras que el compromiso ductal causa retracción del pezón. El bloqueo de los linfáticos cutáneos produce linfedema y engrosamiento de la piel, lo que se conoce como “piel de naranja”
 TRATAMIENTO
Con la conciencia creciente de la probabilidad de diseminación hematógena temprana y el numero creciente de diagnostico de lesiones tempranas, la tendencia actual es hacia un abordaje quirúrgico mas conservador para el cáncer mamario junto con radioterapia adyuvante y si es necesario, quimioterapia o tratamiento hormonal.
PRONÓSTICO
Aunque el pronostico se relaciona con la etapa de la enfermedad y la edad de la paciente (las mujeres de mayor edad tienen mejor pronostico), el estado de los ganglios axilares es el factor pronóstico individual más importante.
 CÁNCER MAMARIO EN EL EMBARAZO
Alrededor de 3% de los cánceres mamarios ocurren durante el embarazo, complican casi uno de cada 3 000 embarazos. El diagnostico casi siempre se retrasa porque las tumoraciones pequeñas casi siempre son mas difíciles de palpar en las mamas hipertrofiadas. Sin embargo, debe practicarse biopsia por aspiración o abierta pronto en caso de cualquier masa sospechosa. El tratamiento quirúrgico es el mismo que para la paciente no embarazada. La radioterapia posoperatoria se retrasa hasta después del parto. Para pacientes con metástasis ganglionares es recomendable el aborto en el primer trimestre de la gestación por los riesgos teratógenos de la quimioterapia adyuvante. La quimioterapia adyuvante puede administrarse en el segundo y tercer trimestres.
En el tercer trimestre, la quimioterapia debe posponerse hasta después del parto, aunque la intervención quirúrgica debe hacerse pronto después del parto, pero la operación se lleva a cabo poco después del diagnostico. Etapa por etapa, el pronóstico de la embarazada no es mucho peor que para las mujeres no gestantes. No existe indicación que desaconseje un embarazo para las pacientes que tuvieron cáncer mamario y no tienen evidencia de recurrencia.
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