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Endometriosis: Una Causa o No de Infertilidad

La endometriosis es un trastorno benigno en el que existen glándulas y estroma endometriales fuera de la cavidad y paredes uterinas. La endometriosis es importante en la ginecología por su frecuencia, sintomatología tan molesta, por su relación con la infertilidad y por la posibilidad de invasión de sistemas orgánicos adyacentes, como el tubo digestivo o las vías urinarias.
Se desconoce la prevalencia de la endometriosis en la población general, pero se calcula que de 5 a 15% de las mujeres tiene cierto grado de la enfermedad. Al menos un tercio de las mujeres con dolor pelvico crónico tiene endometriosis visualizada, al igual que una cantidad significativa de mujeres infértiles. Un hecho interesante es que se observa endometriosis en 5 a 15% de las mujeres que se someten a laparotomias ginecologicas, y es un hallazgo inesperado en casi la mitad de estos casos.
endometriosis


La paciente típica con endometriosis está en la cuarta década de edad, es nulípara e infértil. Sin embargo, en la práctica muchas mujeres con endometriosis no se ajustan al cuadro típico. En ocasiones, la endometriosis ocurre en la lactancia, infancia o adolescencia, pero en estas edades tan tempranas, casi siempre se relaciona con anomalías genitales obstructivas, como un tabique uterino o vaginal. Aunque la endometriosis debe regresar después de la menopausia a menos que se prescriban estrógenos, 5% de los casos nuevos se desarrolla en ese grupo de edad. Además, la involución por escarificación de lesiones preexistentes puede causar problemas obstructivos, sobre todo en el tubo digestivo y las vías urinarias.
¿Por qué ocurre?
La patogenia de la endometriosis no se comprende del todo. Esta claro que la predisposición genética participa. Las tres hipótesis siguientes se usan para explicar las diversas manifestaciones de la endometriosis en distintos sitios en los que es posible encontrar implantes endometriosicos:

La teoría de la menstruación retrógrada de Sampson propone que los fragmentos endometriales transportados por las trompas de Falopio al momento de la menstruación se implantan y crecen en varios sitios intraabdominales. El tejido endometrial que se desprende durante la menstruación es viable y capaz de crecer in vivo e in vitro.
Par explicar algunos ejemplos ratos de endometriosis en sitios distantes, como los pulmones, frente o axila, es necesario postular la diseminación hematógena.

La teoría de la metaplasia mülleriana de Meyer propone que la endometriosis se debe a la transformación metaplasica del mesotelio peritoneal en endometrio bajo la influencia de ciertos estímulos no identificados.

La teoría de la diseminación linfática de Halban sugiere que los tejidos endometriales son captados por los linfáticos que drenan el útero y se transportan a los diversos sitios pélvicos en los que el tejido crece en forma ectópica. Se ha encontrado tejido endometrial en los linfáticos pélvicos de hasta 20% de las pacientes con la enfermedad.
Hoy en día, la mayoría de las autoridades cree que varios factores participan en el inicio y diseminación de la endometriosis, incluidos la menstruación retrógrada, metaplasia celómica, cambios inmunitarios y predisposición genética. Una interrogante fundamental es por que no todas las mujeres menstruantes desarrollan endometriosis, ya que la mayoría si no todas ellas tienen flujo retrogrado hacia la pelvis durante la menstruación. Parece que son criticas la magnitud de la exposición al flujo retrogrado y la respuesta inmunitaria de la mujer. Los investigadores identificaron diferencias en la composición química y vías biológicas de las células endometriales de mujeres con endometriosis en comparación con las no afectadas. También encontraron diferencias significativas en los factores inflamatorios y factores de crecimiento en el liquido peritoneal de las pacientes afectadas. Una comprensión más clara de la fisiopatologia de la endometriosis aportaría información para desarrollar estrategias preventivas y terapéuticas más efectivas.
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SITIOS DE OCURRENCIA
La endometriosis es más frecuente en las porciones declive de la pelvis. En particular, pueden encontrarse implantes en los ovarios, el ligamento ancho, las superficies peritoneales del fondo de saco (incluidos ligamentos uterosacros y parte posterior del cérvix) y el tabique rectovaginal
endometriosis


Con mucha frecuencia se afecta el sigmoides, al igual que el apéndice y el pliegue vesicouterino del peritoneo. En ocasiones, la endometriosis se encuentra en cicatrices de laparotomía, se desarrollan sobre todo después de una cesárea o miomectomia cuando se penetro a la cavidad endometrial. Es probable que el tejido endometrial se siembre en la incisión quirúrgica. Dos de tres mujeres con endometriosis tienen compromiso ovárico.
 Aunque la endometriosis es un proceso benigno, comparte muchas características con los malignos. Produce infiltración local, es invasivo y se disemina ampliamente.
Otro hecho interesante es que los ciclos hormonales tienden a inducir el crecimiento, mientras que la exposición hormonal continua, sobre todo en dosis altas, casi siempre induce regresión significativa.
Síntomas
La tríada característica de síntomas relacionados con la endometriosis es dismenorrea (dolor pélvico), dispareunia (dolor durante el coito) y disquecia (dificultad para defecar). El dolor que sufren las mujeres con endometriosis varía con el tiempo desde su inicio. En la parte temprana de la  evolución clínica, las mujeres tienden a tener dolor pélvico cíclico, que inicia uno o dos días antes del flujo menstrual y se resuelve al final de la menstruación. Se cree que esta dismenorrea secundaria se relaciona con la hinchazón premenstrual y la extravasación de sangre y detritos menstruales, lo que induce una reacción inflamatoria intensa en el tejido circundante mediada por prostaglandinas y citocinas que son los causantes más directos de desencadenar la sensación dolorosa. Los implantes profundos e infiltrativos, sobre todo aquellos del espacio retroperitoneal se acompañan de mas dolor que las lesión superficiales. Con el tiempo, es posible que el dolor se vuelva más crónico, con exacerbaciones durante la menstruación.
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Resulta interesante que no hay relación clara entre la etapa de la endometriosis y la frecuencia e intensidad de los síntomas dolorosos. Por lo general, la dispareunia se relaciona con la penetración profunda durante el coito y ocurre sobre todo cuando se afectan el fondo de saco de Douglas, los ligamentos uterosacros y partes del fondo de saco vaginal posterior. La dispareunia durante la penetración profunda también puede ser resultado de la inmovilidad uterina por la cicatrización interna significativa secundaria a la endometriosis. Los endometriomas en estos sitios casi siempre son extremadamente sensibles a la palpación. La disquecia se presenta cuando hay compromiso uterosacro, del fondo de saco de Douglas y del colon sigmoides. La disquecia característica se experimenta cuando las heces pasan entre los ligamentos uterosacros. El manchado premenstrual y posmenstrual es un síntoma típico de la endometriosis. La menorragia es rara, la cantidad de flujo menstrual casi siempre disminuye con la endometriosis. Si esta afectada la capsula ovarica, a menudo hay dolor durante la ovulación y hemorragia vaginal a mitad del ciclo. Raras veces se afectan otros sistemas orgánicos, en cuyo caso hay hematoquecia menstrual, hematuria y otras formas de desprendimiento endometriosico. La relación de la endometriosis leve o moderada con la infertilidad no esta clara. Cuando la endometriosis distorsiona las estructuras pélvicas, su papel en la infertilidad es más predecible.
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La endometriosis se presenta con una gran variedad de signos que varían desde la presencia de un pequeño nódulo con sensibilidad extraordinaria en el fondo de saco de Douglas o en los ligamentos uterosacros, hasta una masa abdominal quística enorme, relativamente insensible. A veces puede verse una pequeña mancha sensible parecida a una mora en el fondo de saco posterior de la vagina. Es común detectar una masa sensible y fi ja en los anexos durante la exploración bimanual. El útero se encuentra fijo en retroversión en una cantidad considerable de las pacientes con endometriosis. En ocasiones no se aprecia signo alguno en la exploración física.
Tratamiento
El tratamiento está indicado para la endometriosis con dolor pélvico, dismenorrea, dispareunia, hemorragia anormal, quistes ováricos e infertilidad por distorsión marcada de la anatomía tubaria y ovárica. La intervención quirúrgica es necesaria cuando hay un endometrioma mayor de 3 cm, distorsión evidente de la anatomía pélvica, compromiso del intestino o la vejiga y adherencias. La intervención quirúrgica puede mejorar la fertilidad en mujeres con endometriosis grave. Por lo general, el tratamiento medico es la primera opción para tratar a las demás mujeres sintomáticas. No existe evidencia convincente de que el tratamiento mejore en forma significativa la fertilidad en mujeres con endometriosis leve.
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 Quirúrgicas
La más definitiva: histerectomía abdominal total con salpingooforectomia bilateral, con destrucción y extirpación de todos los implantes endometriosicos peritoneales y adherencias.
NOTA: Como ocurre con todos los tratamientos para endometriosis, siempre existe el riesgo de recurrencia, incluso con el tratamiento “definitivo”.
Conservador de fertilidad: intervención laparoscópica o abierta (laparotomía) con destrucción y eliminación de todos los implantes endometriosicos peritoneales y adherencias.
NOTA: cualquier endometrioma con diámetro >3 cm debe extirparse. El tratamiento preoperatorio durante 3 a 6 meses puede mejorar el éxito quirúrgico.
 Siempre que haya dismenorrea en una paciente joven, debe considerarse la posibilidad de grados variables de obstrucción al flujo menstrual. Debe tenerse presente la posibilidad de un cuerno uterino ciego en un útero bicorne o un tabique obstructivo, uterino o vaginal. En más de la mitad de las pacientes en las que se desarrolla endometriosis durante la infancia y la adolescencia se encuentran grados variables de obstrucción del aparato genital. Siempre que se detecte alguna anomalía congénita de las vías urinarias o el intestino, debe investigarse el aparato genital en busca de una lesión obstructiva. Las lactantes con obstrucción genital desarrollan endometriosis, incluso en el primer ano de edad. En todas las mujeres  la minimización del flujo menstrual y la supresión de los ciclos ováricos reducen el riesgo de endometriosis.
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