Los prebióticos incluyen materiales que favorecen la proliferación y el desarrollo de microorganismos probióticos; incluyen sustancias tales como fructo y galactooligosacáridos, inulina, productos alimenticios de cebada germinada y psilio. Los prebióticos deben pasar a través del tracto digestivo superior sin producir daños y ser un sustrato para los agentes probióticos selectivos en el intestino grueso. El enfoque combinado de utilizar prebióticos y probióticos para inducir efectos sinérgicos con el fin de producir un ambiente intestinal en el huésped más favorable recibe la denominación de simbiótica.
Mecanismos de los probioticos en el cuerpo
La respuesta inmunitaria de la mucosa a los comensales (flora no patológica) es acusadamente diferente de la respuesta a los patógenos. Esta diferencia se explica por la presencia de factores de virulencia producidos por los patógenos, que están ausentes en los comensales. Esta «tolerancia» inmunológica hacia los microorganismos comensales les permite colonizar con éxito y proliferar en el interior de la luz intestinal. Además, se establece una conversación cruzada entre los agentes probióticos y el sistema inmunitario de la mucosa del huésped.
En el epitelio intestinal, receptores tipo toll (TLR) e isoformas de dominios de oligomerización de nucleótidos (NOD) identifican los comensales como tales, evitando de este modo la iniciación de respuestas inmunitarias que de otro modo los eliminarían como sucede con los patógenos. Los probióticos afectan favorablemente al huésped por vías locales y/o inmunomoduladoras. En el intestino, los agentes probióticos compiten con los patógenos por los nutrientes. Producen bacteriocinas, que actúan como antibióticos locales frente a los patógenos.
Los probióticos pueden mejorar la integridad de la función de barrera de la mucosa por la estimulación de la producción de mucina. Inhiben la mayor permeabilidad paracelular inducida por los patógenos. Los agentes probióticos tienen la capacidad de atenuar la hipercontractilidad muscular que se observa en la dismotilidad intestinal postinfecciosa.
Efectos de los probióticos en diversos trastornos
Diarrea aguda infecciosa: Las cepas probióticas específicas pueden contribuir al manejo profiláctico y terapéutico de la diarrea infecciosa aguda en niños, disminuyendo su incidencia y duración. Cuando se trata a los niños con gastroenteritis por rotavirus con probióticos, la diarrea es más breve y más leve. Los niños tratados con probióticos producen también mayores niveles de anticuerpos inmunoglobulina A (igA). También se ha demostrado el efecto beneficioso de los probióticos en la diarrea infecciosa en adultos.
Diarrea asociada antibióticos: La diarrea asociada a antibióticos es común; se produce en hasta un tercio de todos los pacientes hospitalizados que reciben antibióticos. Puede ir desde una diarrea ligera hasta colitis y hasta enterocolitis pseudomembranosa (CPM), que puede ser recurrente y fatal. La causa de la CPM es multifactorial, e incluye la toxina producida por Clostridium difficile, alteración de la flora intestinal debido a tratamiento antibiótico previo y trastorno de la inmunidad del huésped.
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Dado que uno de los mecanismos propuestos para la diarrea asociada a antibióticos es la alteración de la flora intestinal, los agentes probióticos podrían ser beneficiosos, y, en efecto, se ha demostrado que varios agentes exhiben propiedades preventivas. El microorganismo mejor estudiado a este respecto es Saccharomyces boulardii.
Entercolitis necrosante neonatal: La flora del colon de los lactantes pretérmino, sobre todo la de los ingresados en las unidades de cuidados intensivos, es diferente de la de los lactantes a término sanos. Bifidobacteria spp, que se cultiva comúnmente en los neonatos sanos alimentados a pecho, sólo aparece varias semanas después del nacimiento.
Los lactantes pretérmino están expuestos tardíamente a la microflora materna; tienden a recibir antibióticos de amplio espectro y alimentaciones estériles. Así, el colon de estos lactantes puede albergar organismos potencialmente dañinos y resistentes a los antibióticos. La administración profiláctica de probióticos por vía oral en esta población reduce la incidencia y gravedad de la ENN.
Deficiencia en lactasa: La deficiencia en lactasa es un fenómeno muy frecuente en niños, con síntomas digestivos relacionados con el consumo de leche y de productos lácteos. Estos síntomas incluyen flatulencia, diarrea y distensión abdominal. Las bacterias probióticas son capaces de digerir la lactosa que de otra forma permanecería mal digerida, aliviando de este modo los síntomas de la deficiencia en lactasa en los sujetos susceptibles. En efecto, en niños con deficiencia en lactasa, el yogur (pero no la leche) que contiene estas bacterias probióticas alivió los síntomas y también disminuyó las concentraciones de hidrógeno por el alimento.
Síndrome de intestino irritable: Este trastorno digestivo funcional abarca entidades tales como la diarrea crónica inespecífica o «diarrea de los niños pequeños» y el dolor abdominal recurrente Afecta principalmente a niños >5 años de edad y adolescentes. En los adultos que padecen SII, las bacterias probióticas específicas mejoran los síntomas. Además, el cociente basal IL-10/IL-12 que es bajo antes del tratamiento probiótico puede volverse normal después de dicho tratamiento.
Enfermedad celiaca: La gliadina y las respectivas prolaminas contienen secuencias de aminoácidos «tóxicas» que son responsables de los síntomas de la enteropatía sensible al gluten en sujetos inmunológicamente susceptibles. Sólo una mezcla de cepas probióticas contiene la cartera completa de peptidasas capaces de degradar las gliadina. Una biotecnología modificada de fabricación, utilizando tiempos de fermentación largos con bacilos probióticos selectivos y harinas no tóxicas añadidas, disminuye el nivel de intolerancia al gluten en sujetos celíacos.
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La prolil endopeptidasa bacteriana promueve la digestión de proteínas de cereales, capacitando el ataque de epitopos multipotentes en células T, que puede, en consecuencia, destoxificar las secuencias «tóxicas». Queda por ver hasta qué punto este proceso de digestión intraluminal destoxifica péptidos que de otro modo contribuyen a los efectos dañinos de la gliadina sobre la capa mucosa del intestino delgado proximal.
Hipersensibilidad a las proteínas de los alimentos: La flora comensal estimula el desarrollo del tejido linfoide asociado al intestino y es importante para el desarrollo de la tolerancia oral a los antígenos de los alimentos. Se sugiere que los microbios intestinales son fundamentales para el desarrollo de los trastornos alérgicos al crear un desequilibrio inmunitario. La flora intestinal de los niños atópicos es acusadamente diferente de la de los controles; por ejemplo, las especies de Bifidobacteria, que son marcadores del desarrollo comensal sano, están disminuidas en tales niños aun antes de que desarrollen la alergia.
Se ha observado este fenómeno en estudios clínicos en lactantes con eccema atópico y con hipersensibilidad a la proteína de leche de vaca. El LGG administrado a mujeres embarazadas con una fuerte historia de trastorno alérgico reduce la frecuencia del eccema atópico en sus lactantes, que se mantiene durante 4 años. Los probióticos invierten la mayor permeabilidad intestinal y favorecen las respuestas específicas de IgA que con frecuencia son defectuosas en niños con alergia a alimentos.
Helycobacter pylori: Se ha demostrado en estudio que los probióticos pueden inhibir o destruir Helicobacter pylori in vitro. Se ha llevado a cabo un pequeño número de estudios clínicos con resultados alentadores en adultos y niños.
Otras afecciones
Se debe investigar y evaluar en mayor detalle el papel potencial de los probióticos en la prevención y tratamiento del estreñimiento, la diarrea del viajero y la pancreatitis aguda y en la disminución de los niveles de colesterol.
Uso racional sobre el empleo de probioticos
Después de haber demostrado los efectos ventajosos de los probióticos sobre el huésped, surge la cuestión de si deben ser recomendados como aditivo en alimentos o incluso ser incluidos en fórmulas para lactantes. Para tratar este dilema, el clínico debe considerar en primer lugar los aspectos sobre la inocuidad. Ha habido trabajos que documentan ligeros síntomas gastrointestinales tales como diarrea, flatulencia y cambio del hábito intestinal con el empleo de probióticos.
Hay también algunas descripciones de tipo anecdótico de bacteriemia o endocarditis en niños tratados con probióticos, principalmente en los que padecen estados de deficiencia inmunitaria o anomalías cardíacas, y de fungemia, sobre todo en adultos en unidades de cuidados intensivos tratados con Saccharomyces cerevisiae. Debe recalcarse que las células epiteliales del intestino sometidas a estrés metabólico podrían percibir la propia flora «amistosa» comensal del huésped como un agente ofensivo, dando lugar a un aumento en la síntesis de IL-8, una disminución de la función de barrera de los enterocitos y, posteriormente, un aumento de la translocación.
La suplementación con probióticos de las fórmulas de lactantes puede modular la flora intestinal y ayudar a la prevención de la alergia. Dos cepas de lactobacilos, no obstante, causaron una mayor incidencia de mortalidad en ratones neonatales atímicos, pero no en ratones adultos no atímicos. Así, los probióticos pueden no ser inocuos en los neonatos inmunodeficientes.
Se recomienda que las fórmulas de lactantes enriquecidas actualmente en el mercado con probióticos se utilicen sólo en lactantes inmunocomprometidos >4-5 meses de edad. Otro efecto potencial negativo de los probióticos es en relación con el cuidado dental. Varios lactobacilos pueden contribuir potencialmente a la caries dental, presumiblemente debido a su capacidad para producir ácidos orgánicos que descalcifican la matriz dental.
Es extraordinariamente importante definir de modo más preciso las cepas particularmente beneficiosas o las combinaciones óptimas de cepas de organismos probióticos en relación con un objetivo específico.
En una situación un comensal puede contribuir a una inmunomodulación beneficiosa, mientras que en otra situación puede no tener efecto o causar una estimulación indiscriminada de la respuesta inmunitaria. Además, una cepa específica puede tener un efecto beneficioso cuando se administra sola, mientras que cuando se incluye en una mezcla de los probióticos podría eliminarse este efecto.
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