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Asma en la infancia : principales factores de riesgo

El asma en la infancia es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que da lugar a una obstrucción episódica del flujo de aire. Esta inflamación crónica subraya la colapsabilidad que tienen las vías respiratorias, hiperreactividad bronquial (HRB), ante estímulos provocadores. El tratamiento del asma pretende reducir la inflamación de la vía respiratoria minimizando la exposición a estímulos ambientales proinflamatorios, usando medicamentos antiinflamatorios «controladores» a diario y controlando trastornos asociados que pueden empeorar el asma. Una menor inflamación suele llevar a controlar mejor el asma, con menosexacerbaciones y menor necesidad de medicamentos para el asma de alivio rápido.

Principales causas

Aunque no se ha determinado la causa del asma en la infancia, los estudios actuales señalan a una combinación de exposiciones ambientales y vulnerabilidades biológicas y génicas inherentes .

Las exposiciones respiratorias en este ambiente causal son los aeroalergenos, las infecciones respiratorias víricas y los contaminantes químicos y biológicos como el humo ambiental del tabaco. En el anfitrión predispuesto, las respuestas inmunitarias a estas exposiciones comunes pueden ser un estímulo para una inflamación prolongada y patogénica y una reparación aberrante de los tejidos respiratorios lesionados.
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Surge la disfunción pulmonar (es decir, la HRB y el flujo de aire reducido). Estos procesos patogénicos en el pulmón en crecimiento durante las primeras fases de la vida influyen de manera adversa en el crecimiento y diferenciación de las vías respiratorias, lo que conduce a una alteración de las vías respiratorias en edades maduras. Una vez que el asma ha aparecido, parece que la exposición continua la empeora, induciendo la persistencia de la enfermedad y aumentando el riesgo de exacerbaciones graves.

Genética

Al asma en la infancia se han ligado más de 22 locus en 15 cromosomas autosómicos. Aunque los ligamientos génicos al asma han diferido a veces entre diferentes cohortes, el asma en la infancia se ha ligado de forma constante a locus que contienen genes proinflamatorios y proalérgicos (el grupo génico de la interleucina [IL] 4 en el cromosoma 5).

Ambiente

Los episodios recidivantes de sibilancias al principio de la infancia se asocian a virus respiratorios comunes, como el virus sincitial respiratorio, el rinovirus, el virus de la gripe, el virus de la parainfluenza y el metapneumovirus humano. Esto implica que características del anfitrión que influyen en las defensas inmunitarias, la inflamación y la extensión de la lesión en la vía respiratoria producida por virus patógenos ubicuos son la base de la proclividad a presentar sibilancias recidivantes al principio de la infancia.

Además, las infecciones víricas lesivas de las vías respiratorias que se manifiestan en forma de neumonía o bronquiolitis que exigen hospitalización son factores de riesgo de la persistencia del asma en la infancia. Otras exposiciones de la vía respiratoria pueden exacerbar también la inflamación activa de la vía respiratoria, aumentar la gravedad de la enfermedad y perpetuar el asma.

La exposición a alérgenos de interior y exterior en los sujetos sensibilizados puede iniciar la inflamación de las vías respiratorias y la hipersensibilidad a otros irritantes, y está fuertemente ligada a la gravedad y la persistencia de la enfermedad. En consecuencia, la eliminación del alergeno(s) ofensivo puede resolver los síntomas de asma y a veces curarlo.

El humo ambiental de tabaco y los contaminantes del aire (ozono, dióxido de azufre) agravan la inflamación de las vías respiratorias y aumentan la gravedad del asma en la infancia. El aire frío y los olores fuertes pueden desencadenar la broncoconstricción cuando las vías respiratorias están irritadas, pero no empeoran la inflamación ni la hiperreactividad en ellas.

Otros factores de riesgo de asma en la infancia persistente

Alergia

Dermatitis atópica

Rinitis alérgica

Alergia a alimentos

Sensibilización a aeroalergenos

Sensibilización a alérgenos alimentarios

Infección respiratoria inferior grave

Neumonía

Bronquiolitis que exige hospitalización

Sibilancias independientes de los catarros

Genero masculino

Peso bajo al nacer

Exposición al humo ambiental de tabaco.
  Desencadenantes del asma

Aeroalergenos en asmáticos sensibilizados

Epitelio de animales

Alérgenos de interior

Ácaros del polvo

Cucarachas

Hongos

Aeroalergenos estacionales

Pólenes (arboles, gramineas, malezas)

Hongos estacionales

Humo ambiental de tabaco

Contaminantes del aire

Ozono

Dióxido de azufre

Partículas

Humo de quemar madera o carbón

Endotoxina, micotoxinas

Polvo

Olores o humos fuertes o nocivos

Perfumes, lacas

Limpiadores

Exposición ocupacional

Exposición a granjas y establos

Formaldehidos, cedro, vapor de pinturas

Aire frio, aire seco

Ejercicio

Llanto, risa, hiperventilacion

Trastornos asociados

Rinitis

Sinusitis

Reflujo gastroesofágico Signos y síntomas

La tos seca y las sibilancias espiratorias intermitentes son los síntomas crónicos más comunes del asma. Los niños mayores y los adultos referirán sensación de respiración insuficiente y opresión torácica; los niños pequeños es más probable que refieran «dolor» torácico intermitente no focalizado. Los síntomas respiratorios pueden empeorar por la noche

Los síntomas diurnos, ligados a menudo a actividades físicas o al juego, los refieren con mayor frecuencia los niños. Otros síntomas de asma en los niños pueden ser sutiles e inespecíficos, como la limitación impuesta por ellos mismos en las actividades físicas, el cansancio general (posiblemente debido a trastornos del sueño) y la dificultad para mantener el nivel de los compañeros en las actividades físicas.

Preguntar sobre experiencias previas con los medicamentos para el asma (broncodilatadores) puede proporcionar el antecedente de la mejora de los síntomas con el tratamiento que apoya el diagnóstico de asma. La falta de mejora con el tratamiento broncodilatador y corticoideo es incompatible con un asma subyacente y debe llevar a considerar con más fuerza trastornos que simulan el asma en la infancia.
asm en la infancia manifestaciones clinicas
Los síntomas de asma en la infancia pueden desencadenarlos numerosos acontecimientos o exposiciones comunes: ejercicio físico e hiperventilación (risa), el aire seco o frío y los irritantes de la vía respiratoria .

Las exposiciones que inducen inflamación de la vía respiratoria, como las infecciones (virus sincitial respiratorio, metapneumovirus, torquetenovirus, rinovirus, virus de la parainfluenza, adenovirus, Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae) y aeroalergenos, también aumentan la HRB a las exposiciones a irritantes. Numerosas exposiciones ocupacionales incitan el asma en algunos adultos.

De forma análoga, algunos niños proclives podrían estar expuestos de forma continua a estos mismos tóxicos de la vía respiratoria en su casa o en el colegio, lo que llevaría a un asma de tipo «ocupacional» en los niños. Según esto, los antecedentes ambientales son fundamentales para un diagnóstico y tratamiento óptimos del asma.

La presencia de factores de riesgo, como el antecedente de otros trastornos alérgicos (rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica, dermatitis atópica, alergias alimentarias), asma en los padres o síntomas aparte de los catarros, apoya el diagnóstico de asma.

Componentes para el tratamiento optimo del asma

Chequeos del asma

Cada 2-4 semanas hasta conseguir un buen control

2-4 por ano para mantener un buen control

Medida de la función pulmonar

Eliminar o reducir exposiciones ambientales problemáticas

Tratar trastornos asociados: rinitis, sinusitis, reflujo gastroesofágico

Medicamentos para control a largo plazo frente a alivio rápido

Clasificación de la gravedad del asma para la farmacoterapia antiinflamatoria

Enfoque escalonado ascendente y descendente

Tratamiento de la exacerbación del asma

Proporcionar un plan de asistencia con dos partes

Tratamiento diario

Plan de acción para las exacerbaciones del asma Educación sanitaria

Se cree que elementos educativos específicos en la asistencia clínica de los niños con asma marcan una diferencia importante en el tratamiento domiciliario y en el cumplimiento por parte de las familias de un plan de asistencia óptimo.
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Con la educación, el niño y la familia se convierten en socios esenciales en el proceso terapéutico del asma, ya que el tratamiento óptimo clave depende de sus evaluaciones diarias y de la ejecución de cualquier plan de tratamiento. En las visitas iniciales del paciente, un conocimiento básico de la patogenia del asma (inflamación crónica e HRB subyacentes a una presentación clínica intermitente) puede ayudar a los niños con asma y a sus padres a comprender la importancia de las recomendaciones encaminadas a reducir la inflamación de la vía respiratoria. Deben especificarse las expectativas en cuanto a un buen control del asma resultado de un tratamiento óptimo del asma en la infancia.

A los niños con asma y a sus familias les resulta beneficioso un plan escrito de tratamiento del asma con 2 componentes principales: 1) un plan terapéutico diario «habitual» que describa el uso de los medicamentos para el asma y otras medidas para mantenerla controlada, y 2) un plan de acción para las exacerbaciones del asma, que describa las acciones a tomar cuando el asma empeore, incluidos qué medicamentos tomar y cuándo contactar con el médico habitual u obtener ayuda urgente. Las visitas de seguimiento periódicas pueden ayudar a mantener un control óptimo del asma.

Además de evaluar la gravedad de la enfermedad y, en función de ello, revisar los planes terapéuticos para el tratamiento diario y el de las exacerbaciones, las visitas de seguimiento deben usarse para animar una comunicación abierta de las preocupaciones relacionadas con las recomendaciones terapéuticas del asma en la infancia (administración diaria de medicamento controlador).

Reevaluar el papel de diferentes medicamentos en el tratamiento del asma y la técnica usada con los medicamentos inhalados puede ser útil y ayudar a guiar la educación para mejorar el cumplimiento de un plan terapéutico que podría no haberse ejecutado de la forma adecuada o apropiada.

Prevención

Aunque la inflamación crónica de la vía respiratoria puede dar lugar a una reestructuración de las vías respiratorias, en la actualidad carecemos de datos que apoyen que las intervenciones antiinflamatorias tradicionales (la piedra angular del control del asma) en los niños pequeños con sibilancias recidivantes ayuden a los niños a superar  el asma en la infancia.

Los estudios sobre los factores ambientales y el estilo de vida responsables de la menor prevalencia de asma infantil en las zonas rurales y comunidades granjeras indican que la intervención moduladora inmunitaria temprana podría evitar la aparición del asma.

Una hipótesis de la higiene» propone que las exposiciones naturales a los microbios al principio de la vida alejarían el desarrollo inmunitario temprano de la sensibilización alérgica, la inflamación persistente de la vía respiratoria y la reestructuración.

Si estas exposiciones naturales tienen realmente un efecto protector frente al asma, sin consecuencias adversas significativas sobre la salud, entonces estas observaciones podrían fomentar nuevas estrategias para la prevención del asma en la infancia.

Varias medidas no farmacológicas con numerosos atributos positivos sobre la salud: evitación del humo del tabaco (desde antes del nacimiento), lactancia materna prolongada (>4 meses), un estilo de vida activo y una dieta saludable, podrían reducir la probabilidad de sufrir asma.

En la actualidad no se considera que las vacunaciones aumenten la probabilidad de presentar asma en la infancia. Por tanto, se recomiendan todas las vacunaciones infantiles estándar en los niños con asma, incluidas las vacunas de la varicela y la anual de la gripe

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