¿Qué es una Hernia Hiatal y como se compone?
EL paso del Esófago hacia la cavidad intrabdominal tiene lugar entre ambas cúpulas diafragmáticas (musculo que limita la cavidad torácica de la abdominal y que cumple funciones en la inspiración y espiración pulmonar) donde se encuentra un orificio llamado hiato esofágico del diafragma, es por este donde ocurre una protrusión o el paso de un saco herniario en dirección a la cavidad torácica, compuesto en su interior por una porción del estómago, y que en los casos más graves pueden protruir además otros órganos abdominales.
Tipos de Hernia Diafragmática
Pueden clasificarse según la forma en que penetran en la cavidad torácica en:
Hernia Deslizante o tipo I, cuando la primera porción del estómago llamada cardias, la porción abdominal del esófago y la unión gastroesofágica (compuesta por el esfínter esofágico inferior) ascienden por encima del hiato y pasan a ser parte de la cavidad torácica.
Hernia Paraesofágica o tipo II, es cuando ocurre una dislocación cefálica del Fundus (la zona más alta del estómago), es decir, una bolsa de peritoneo que contiene parte del fundus se extiende a través del hiato esofágico y sobrepasa el nivel del cardias y la unión gastroesofágica (los cuales permanecen en su posición normal), y se pone en paralelo con el extremo anterior y distal torácico del esófago.
Hernia Mixta o tipo III, quiere decir que existe una combinación de tipo I y tipo II, tanto el cardias como el Fundus sobrepasan el hiato diafragmático.
Hernia Tipo IV, cuando además se hernia un órgano adicional, como por ejemplo el intestino grueso es el más frecuente.
Existe una Hernia Diafragmática Congénita, que se caracteriza por un defecto posterolateral del hiato (hiato de Bochadalek) en el diafragma, por el cual asciende parte del estómago y del intestino. Esta aparece en 1 de cada 2.500 recién nacido, y se debe a un deficiente desarrollo embrionario del diafragma. La presencia de estas vísceras abdominales en la cavidad torácica limita el espacio pulmonar prenatal, provocando que estos sufran deficiencia en su desarrollo (Hipoplasia Pulmonar). La mortalidad de estos niños es muy elevada, representa el 75%.
La Hernia Hiatal más frecuente es la tipo I o por deslizamiento, representa un 70 a 90% de los casos aproximadamente, en raras ocasiones aumenta su tamaño, mientras que las paraesofágicas tienen un 20% de incidencia con respecto a estas hernias, y aunque se consideran de sintomatología más silenciosa son las que pueden progresar su crecimiento y llegar a pasar todo el estómago a la cavidad torácica.
¿Porque se produce esta herniación?
En el interior del hiato encontramos a un esófago fijo a las cúpulas diafragmáticas a través de un ligamento llamado ligamento Frenoesfoagico, el cual con el pasar del tiempo puede ir debilitándose progresivamente a su vez que el hiato esofágico se va ensanchando conjuntamente y permitir así que la presión intrabdominal venza a esta resistencia del ligamento, y se hernie el estómago al tórax (Hernia Deslizante).
También en pocas ocasiones encontramos una parte del ligamento frenoesofágico (generalmente en la cúpula diafragmática izquierda) delgado o roto en el sitio de fijación esofágica. Motivo por el cual conlleva a que parte del Fundus ascienda por encima del nivel de la unión gastroesofágica hacia el tórax (Hernia Paraesofágica).
¿Qué factores Predisponen a esta laxitud del Ligamento Frenoesofágico?
El envejecimiento, edades comprendidas entre los 45 y 65 años para ambos tipos principales de hernia.
La obesidad, ya que aumenta la presión intrabdominal.
Tos crónica, la cual debilita el ligamento frenoesofágico por el aumento de la presión intratoracica.
Hábitos tabáquicos.
Los esfuerzos continuos que se realizan durante los procesos de estreñimiento aumentan la presión de la cavidad abdominal.
Trabajos que ameriten la carga de objetos pesados.
Factores genéticos hereditarios.
Manifestaciones Clínicas
Debido a las características diferenciales en la forma en que protruye el estómago sobre el hiato y la cavidad torácica, la sintomatología es diferente para cada tipo de Hernia Hiatal.
El reflujo gastroesofágico, la pirosis y la disfagia son características sintomáticas de la hernia deslizante, ya que debido al aumento del tamaño del hiato, por presentar un cardias intratoracico y un esfínter esofágico inferior deficiente, se facilita el flujo retrógrado de los jugos gástricos y alimentos deglutidos. Por esta razón se predispone al esófago a sufrir irritación e inflamación, lo que se traduce en Esofagitis, y conlleva a una disminución en su motilidad, enlentece el paso de los alimentos hacia el estómago y se produce la disfagia.
Mientras que la plenitud postpandrial es típica de la Hernia paraesofágica, debido a que el mecanismo de compresión que hace el fundus herniado hacia el esófago y también por la torsión de la unión gastroesofágica provoca disfagia y sensación de llenura. Debido al tamaño del saco herniario va a depender el grado de disnea que pueda aparecer por la compresión pulmonar.
¿Cuáles son las Complicaciones?
Por lo general es la hernia paraesofágica considerada silente y asintomática o con molestias menores. Sin embargo su presencian pone en peligro la vida a causa que es capaz de desencadenar fenómenos catastróficos y súbitos. Las principales complicaciones son las siguientes:
La Ulceración en la porción de la hernia, por un atrapamiento de los jugos gástricos en esta zona que provoca la erosión y el desgarro de la mucosa gástrica.
Anemia, como consecuencia de la hemorragia digestiva superior que puede desencadenar la ulcera de la hernia.
Perforación, por el progreso en el desgarro de la ulcera se puede perforar el saco herniario.
Peritonitis, como consecuencia del paso del contenido digestivo hacia la cavidad peritoneal.
Obstrucción, por la rotación que experimental el estómago cuando este emigra completamente hacia el tórax.
Disnea, ya que el saco herniario puede generar una compresión significativa dentro de la cavidad torácica limitando la inspiración pulmonar.
Neumonía, como consecuencia de broncoaspiración, es decir, debido a la obstrucción parcial del paso de los alimentos hacia el estómago generado por la estreches de la unión gastroesofágica, este contenido puede ascender y tomar una dirección hacia las vías respiratorias bajas.
Isquemia Gástrica, ya que la distención y estrangulación del estómago puede reducir de forma significativa el riego sanguíneo.
Sepsis, como consecuencia de la recurrencia de los procesos infecciosos (neumonía y peritonitis).
¿Cómo hacer el Diagnostico?
Mediante radiografía simple de tórax y con el paciente en posición erecta, se puede observar la presencia de un nivel hidroaéreo justo por detrás de la silueta cardíaca, lo que corresponde en la mayoría de los casos a una Hernia Paraesofágica. Mientras para la identificación de Hernias Deslizantes es necesario la utilización de contraste de bario para el tubo digestivo superior y así visualizar como los pliegues gástricos ascienden por encima del diafragma.
La esofagoscopia con fibra óptica es el mejor estudio para realizar el diagnóstico y clasificación de Hernia Hiatal. Las de tipo deslizante se caracterizan por la visualización de una bolsa con pliegues gástricos que se extiende por encima de la impresión que causa el borde del diafragma. Mientras que las paraesofágicas se identifican al introducir el endoscopio en la cavidad gástrica y colocarlo en retroversión para observar un orificio separado al de la unión gastroesofágica con pliegues gástricos que ascienden en su interior.
Tratamiento
Las hernias deslizantes mayormente no requieren tratamiento ya que estas pueden llegar a reducirse espontáneamente y son asintomáticas la mayoría de las veces (estas pueden aparecer nuevamente cuando la persona se estira, se inclina hacia adelante o cuando tiene tos). Pero cuando se tornan molestas y producen síntomas, se recomiendan tomar medidas generales como:
Evitar las comidas con excesos de grasa.
Disminuir la cantidad de comida y distribuirlas a lo largo del día.
En personas obesas se recomienda bajar de peso, para reducir la presión abdominal.
Evitar el consumo de bebidas alcohólicas, comidas picantes y el café para evitar el exceso de producción de jugos gástricos.
Evitar el tabaquismo.
Y por último se puede emplear tratamiento médico con inhibidores de la bomba de protones (como el Omeprazol) para reducir los síntomas de reflujo gastroesofágico.
Mientras que el tratamiento de la hernia de tipo paraesofágica es quirúrgico en todos los casos, donde puede emplearse la técnica abierta por vía abdominal o torácica, o el abordaje puede realizarse por vía Laparoscópica, hoy en día esta última es el método más utilizado por los cirujanos por su menor índice de mortalidad. Para las 3 técnicas la resolución quirúrgica consiste en la reducción de la hernia y la reparación del defecto en el hiato esofágico.
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