Quistes maxilares

Los quistes maxilares son cavidades óseas patológicas localizadas en el maxilar o en la mandíbula, formadas por tejido conectivo rodeado por un epitelio y con contenido líquido o queratinizante, de histología benigna. Su crecimiento suele ser lento, llegando a alcanzar grandes tamaños en caso de que hayan permanecido asintomáticos durante años. Provocan una lesión osteolítica por crecimiento de su epitelio y aumento de su contenido, lo que comporta una presión constante contra las células óseas que lo circundan, provocando su necrosis y su desaparición.

El origen de los quistes maxilares puede ser odontógeno o no. En los primeros encontramos diferentes orígenes: desde procesos inflamatorios e infecciosos de piezas dentales, pasando por degeneración del saco folicular de dientes incluidos, hasta la evolución de restos epiteliales de origen embrionario. Cada uno de ellos presenta sus peculiaridades diagnósticas, tanto clínicas como radiológicas, y por ello, su tratamiento debe ser correcto.

Uno de los puntos esenciales del diagnóstico es determinar si el quiste es de origen odontógeno o no, ya que su tratamiento deberá llevar asociado, en el caso de que lo sea, una terapia sobre el diente responsable.

Quistes odontógenos inflamatorios
Granulomas y quistes radiculares:
Únicamente abordaremos su histología. Es interesante contrastar sus diferencias ya que el diagnóstico anatomopatológico es el único mecanismo para diferenciarlos.

Los granulomas presentan una pared quística compuesta por tejido de granulación rodeada de una densa banda fibrosa. Le acompaña un infiltrado inflamatorio principalmente compuesto por células que denotan cronicidad (linfocitos y células plasmáticas), aunque encontramos un porcentaje variable de células inflamatorias de proceso agudo (leucocitos polimorfonucleares, esencialmente neutrófilos). A menudo se hallan cristales de colesterol y macrófagos en la pared o en su contenido.

Los quistes radiculares presentan una pared de epitelio estratificado no queratinizado que varía en grosor y, a veces, no puede ser identificado en ciertas partes de la pared. Pueden hallarse ocasionalmente células esféricas, que sugieren la presencia de una metaplasia mucosa. En el epitelio pueden encontrarse unos cuerpos hialinos, llamados de Rushton, en el 10% de los casos. Aparecen exclusivamente en los quistes de origen odontógeno, ya que es similar al detritus que secreta el epitelio atrofiado del esmalte tras su formación.

El contenido suele ser un exudado seroso de color rosado pálido con macrófagos, polimorfonucleares, células epiteliales y cristales de colesterol. La pared quística puede contener también partículas de material de obturación debido a los tratamientos que previamente se han realizado en ese diente.

Quistes residuales:
Por definición se trata de formaciones quísticas resultantes de una exéresis incompleta de un quiste radicular. Su crecimiento es lento y suelen ser lesiones asintomáticas, pudiendo alcanzar un tamaño considerable, diagnosticándose de manera casual en una ortopantomografía. El hecho de que permanezcan asintomáticas durante un largo período de tiempo se debe a que no existe ninguna comunicación con la boca, ya que el diente responsable ha sido exodonciado previamente, por lo que los microorganismos orales no provocan sobreinfección alguna al quedarse aislados.

La histología y contenido es idéntico, con posibles variaciones en el tipo de infiltrado inflamatorio que presenten, a la de los quistes radiculares. El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica completa del quiste.

Quistes odontógenos no inflamatorios
Quiste folicular o dentígero:
Su epitelio deriva del órgano primitivo del esmalte y la pared se origina a partir del saco folicular. Se encuentran a nivel de la unión amelocementaria rodeando la corona de un diente no erupcionado. La unión de este quiste con el diente no puede determinarse radiológicamente, aunque sí sospecharse, confirmándose intraoperatoriamente al inspeccionar el diente con el quiste adherido.

El crecimiento se produce por el acúmulo de líquido entre la corona del diente y el saco folicular. La pared quística es de aspecto mucinoso y presenta un grosor variable recordando al folículo dental del que deriva. El epitelio está formado por una membrana basal no estratificada, delgada, uniforme, no queratinizada y unida a la unión amelocementaria. Si ha sufrido una inflamación reciente puede recordar a los quistes inflamatorios. El contenido del quiste es un exudado seroso eosinofílico con cristales de colesterol.

El tratamiento consiste en la exéresis completa del quiste juntamente con la exodoncia del diente incluido o semiincluido del que se ha originado.

Queratoquiste:
Tiene una capa delgada y frágil, lo que provoca en muchas ocasiones una dificultad añadida para poder realizar la exéresis completa. Son quistes de histología benigna pero localmente mucho más agresivos y de crecimiento mucho más rápido.

La pared quística está compuesta de un tejido fibroso delgado, habitualmente sin presencia de signos inflamatorios. Puede contener pequeños quistes adicionales que deben considerarse a la hora de hacer la exéresis, ya que la permanencia de alguno de ellos provocará su recurrencia. Presenta característicamente un epitelio queratinizado no estratificado.

La presencia de queratina, para u ortoqueratina, provoca que la tinción con hematoxilina-eosina muestre una superficie rosada e irregular. También se hallan unas células de tinción oscura muy prominentes denominadas células basales columelares, con inversión del núcleo, que recuerdan a las del ameloblastoma. Contiene queratina y células descamadas.

El tratamiento será la exéresis quirúrgica completa de la lesión quística, recordando que su pared es más frágil siendo muy difícil conseguir sacarlo de una sola pieza. Por ello, y para evitar recidivas, debe asegurarse de que no quedan restos epiteliales en ningún extremo de la cavidad ósea que ha generado ni en los tejidos blandos a los que se encuentra unido.

Quistes no odontógenos
Estas formaciones quísticas suelen originarse de restos epiteliales embrionarios que no han evolucionado completamente, quedando atrapados entre las uniones de los antiguos mamelones que forman el macizo facial.

Su histología suele reflejar este origen y, al estar implicadas estructuras nerviosas y vasculares, pueden encontrarse indicios de ellas en su análisis anatomopatológico.

A la hora de realizar su exéresis quirúrgica deben respetarse los dientes cercanos, ya que no están implicados en su etiopatogenia. Además, es conveniente ser cuidadosos con las estructuras vasculares y nerviosas que se encuentran en la vecindad para no provocar efectos secundarios como hipoestesias nerviosas o necrosis de las regiones irrigadas por esos vasos sanguíneos, habitualmente la nasopalatina.

Pseudoquistes
Estas lesiones líticas óseas se denominan asó porque su apariencia radiológica es la misma que la de los quistes pero, una vez se abordan quirúrgicamente, no se encuentra ninguna pared ni membrana. Simplemente se trata de una cavidad en el hueso, muchas veces de etiología desconocida, que se ha formado por necrosis de las células óseas.

Su tratamiento es sencillo. Un vez abordada se procede a su curetaje cuidadoso de las paredes óseas provocando un sangrado de la cavidad de manera que se forme un coágulo efectivo, lleno de células madre pluripotenciales, para que vuelva a formarse hueso en esa zona. *Bibliografía: Cirugía Oral e Implantología.

Guillermo Raspall. Febrero 2006