El cáncer colorrectal es uno de los tipos de cánceres más frecuentes y representa la segunda causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos por detrás del cáncer pulmonar. A pesar de que el cáncer es una enfermedad que puede afectar al colon o al recto de forma separada, suelen agruparse debido al gran número de características que comparten.
Este tipo de cáncer suele aparecer en personas mayores de 50 años de edad, sin embargo, cada vez se reportan más casos en personas jóvenes. Esto puede deberse a la presencia de factores de riesgo que predisponen a padecer dicha enfermedad. La incidencia anual es de 46 casos por cada 100.000 individuos, siendo la edad media de aparición los 69 años y con una sobrevida a los 5 años del 64%.
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Cáncer Colorrectal y sus factores de riesgo:
Los factores de riesgo son condiciones que incrementan la probabilidad de padecer una enfermedad y en los casos del cáncer de colon y recto no es la excepción. A continuación se describen los factores de riesgo que se asocian con el desarrollo del cáncer de colon y recto:
1.- Enfermedad inflamatoria intestinal:
El cáncer de colon y recto es más frecuente en personas que padecen una enfermedad inflamatoria intestinal crónica.
Entre dichas enfermedades inflamatorias destacan la colitis ulcerosa y granulomatosa.
Durante los primeros 10 años con una enfermedad inflamatoria intestinal el riesgo de padecer una neoplasia es bajo, pero después de dicho período, el riesgo se incrementa del 0,5-1% por año.
El riesgo es más alto en pacientes jóvenes que tienen pancolitis y el 8-30% de las personas con enfermedad inflamatoria intestinal padecerán cáncer luego de transcurridos 25 años.
2.- Alimentación:
A pesar de que aún se desconoce la causa exacta, una gran parte de los cánceres de colon se han relacionado con factores ambientales. Este tipo de cáncer es más común en personas de clases sociales altas y que viven en zonas urbanas.
Además, hay una relación directa entre la mortalidad por cáncer de colon y recto y el consumo de grasa de animales, proteínas e hipercolesterolemia.
Los casos de cáncer de colon y recto han aumentado en Japón debido a que han adoptado hábitos alimenticios más occidentales; mientras que los adventistas del séptimo día o los mormones tienen un riesgo menor de padecer dicho cáncer.
Fibra:
A pesar de que se han realizado diversos estudios, aún no se ha logrado evidenciar que una dieta rica en fibra (frutas y vegetales) reduzca la aparición de cáncer de colon y recto o que la misma evite la recurrencia de los adenomas.
Tomando en cuenta esto, igual resulta de vital importancia mantener una dieta adecuada y saludable, libre de calorías en exceso y de grasa animal en grandes cantidades.
Resistencia a la insulina:
Siendo la principal causa la obesidad producto del sedentarismo y las dietas ricas en calorías.
A medida que la insulina se eleva en la sangre, se produce una mayor concentración de factor de crecimiento tipo insulina I.
Al parecer, dicho factor estimula la proliferación de la mucosa intestinal incrementando el riesgo de padecer cáncer colorrectal.
Para saber sobre las características de la obesidad, pincha aquí.
Grasas animales:
Una hipótesis que intenta explicar el desarrollo de cáncer de colon a partir de la dieta plantea que la ingesta de grasas animales produce una mayor cantidad de anaerobios en la microflora intestinal.
Esto puede ocasionar que los ácidos biliares normales se transformen en cancerígenos.
Esta hipótesis se fundamenta en distintos estudios que han analizado las heces de pacientes con cáncer de colon y recto, determinándose que poseen un mayor número de agentes anaerobios.
Las dietas ricas en grasa animal suelen ocasionar hipercolesterolemias, además de incrementar el riesgo de padecer adenomas.
3.- Factores y síndromes hereditarios:
Aproximadamente un 25% de los paciente con cáncer de colon y recto tienen un antecedente familiar de dicha enfermedad por lo que se sabe que hay una predisposición genética. Los cánceres del intestino grueso de carácter hereditario se dividen en dos grupos:
3.1.- Cáncer de colon hereditario sin poliposis:
También conocida como enfermedad de Lynch es una condición hereditaria que se transmite de forma autosómica dominante.
Se produce por mutaciones de los genes hMSH2 en el cromosoma 2 y hMSH1 en el cromosoma 3. Estas mutaciones determinan que no haya regulación del crecimiento celular, además hay inestabilidad del ADN por reparación defectuosa del mismo.
Se caracteriza por: Cáncer colorrectal que afecta por lo menos a dos generaciones; antecedente de tres o más familiares con diagnóstico histológico de cáncer de colon y recto (uno de ellos es un familiar de primer grado de los otros dos) y en la familia hay uno o más casos de cáncer de colon y recto antes de los 50 años.
La progresión hacia el cáncer es frecuente y suele localizarse en la parte proximal del colon. Sin embargo, esos tumores se asocian con un mejor pronóstico.
En mujeres es característica su asociación con tumores de ovario o endometrio.
3.2.- Poliposis del colon:
Esta es una condición conocida como poliposis familiar del colon, la cual es poco frecuente y caracterizada por múltiples pólipos localizados en el intestino grueso.
A pesar de que se transmite de forma autosómica dominante, se sospecha que las primeras mutaciones se produjeron de forma espontánea.
Actualmente es sabido que la poliposis se debe a una pérdida del brazo largo del cromosoma 5 en donde se encuentra una parte importante de material genético que se encarga de inhibir el crecimiento de tumores.
En todas las formas de presentación, casi ninguno de los pólipos aparecen en la pubertad; presentándose generalmente alrededor de los 25 años de edad.
Cuando no se eliminan los pólipos mediante cirugía, es casi seguro que alrededor de los 40 años se desarrollará un cáncer de colon y/o recto.
Hay varias formas de presentación:
Síndrome sin poliposis:
También conocido como síndrome de Lynch. Se caracteriza por pólipos que se localizan en el intestino grueso, generalmente en su parte proximal.
Tienen forma adenomatosa por lo que suelen progresar hacia cáncer colorrectal.
Las lesiones concomitantes son: Tumores ováricos y endometriales.
Poliposis juvenil:
Estos pólipos son de tipo hamartoma y casi nunca degeneran en adenomas, por lo que la progresión hacia cáncer es rara.
Se localizan en colon e intestino delgado y estómago.
En cuanto a los concomitantes, están presentes diversas anomalías congénitas.
Síndrome de Peutz-Jeghers:
En este síndrome los pólipos tienen forma hamartomatosa y se localizan en estómago e intestino delgado y grueso.
La progresión de ellos hacia el cáncer es rara.
Se acompaña de: Tumores de mama, ovario, endometrio y páncreas, además hay pigmentación mucocutánea.
Poliposis adenomatosa familiar:
Los pólipos son del tipo adenoma y se localizan en el colon. Estos tipos de pólipos frecuentemente tienen diferenciación maligna.
Síndrome de Gardner:
Es otro tipo de poliposis, en donde los pólipos de tipo adenoma se localizan en el intestino delgado y grueso.
Su progresión hacia la malignidad es frecuente.
Se acompaña de varios concomitantes: Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina, osteomas, cáncer de la ampolla de Vater, fibromas, quistes epidermoides y lipomas.
Si quieres saber más sobre los lipomas, te recomiendo leer: Tumores cutáneos benignos de la dermis e hipodermis más frecuentes.
Síndrome de Turcot:
Se caracteriza por pólipos de tipo adenoma que se localizan en el colon.
Suelen progresar hacia cáncer de colon y recto.
Se acompañan de tumores cerebrales.
Otras situaciones de alto riesgo:
Consumo de tabaco: A pesar de que se conoce que el consumo de cigarrillos se relaciona con el desarrollo de adenomas colorrectales, aún no se conoce el mecanismo por lo que esto ocurre.
Bacteriemia por Streptococcus bovis: Las personas que tienen septicemia o endocarditis originadas por dicha bacteria parecen tener una alta frecuencia de tumores colorrectales ocultos.
¿Qué causa el Cáncer Colorrectal?
A pesar de que aún no se conoce la causa exacta del cáncer de colon y recto, es sabido que la mayoría de ellos comienza con un crecimiento en la mucosa del colon o el recto, lo que se conoce como pólipo.
Los pólipos son protuberancias que se localizan en la superficie de la mucosa y que son visibles al microscopio.
Hay diferentes tipo según sus características histológicas: Adenomatosos, hamartoma no neoplásico e hiperplásico.
Los que se relacionan con la aparición de cáncer colorrectal son los adenomatosos que se consideran como lesiones premalignas.
Se han estudiado los pólipos adenomatosos y se ha determinado que a ellos se asocian mutaciones genéticas (aberraciones) que no están presentes en otro tipo de pólipo por lo que las mismas son las responsables de la progresión hacia el cáncer.
Además, la probabilidad de que un pólipo adenomatoso se convierta en cáncer depende de las características del pólipo: Los cánceres son más frecuentes en los pólipos sésiles (de base ancha) que en los pediculados; los adenomas vellosos se malignizan con mayor frecuencia y mientras más grande sea la lesión, mayor es el riesgo de que se malignice.
¿Cómo se desarrolla el Cáncer Colorrectal?
Existen dos modelos de carcinogénesis en los casos de cáncer de colon y recto, estos son:
Vía Supresora:
Esta es la vía clásica, también conocida como vía de la inestabilidad cromosómica.
Consiste en el modelo de progresión Adenoma-Carcinoma, el cual fue descrito por Volgestein y Fearon.
La aparición de un adenoma se ve favorecida por la existencia de algunas mutaciones en diferentes genes. Posteriormente, a medida que el adenoma progresa se van añadiendo mas mutaciones que llevan a la aparición de un carcinoma.
Vía Mutadora:
Esta se conoce como vía alternativa porque los casos de cáncer de colon y recto asociadas a ella son menores.
También es llamada vía de la inestabilidad microsatelital.
Se caracteriza por mutaciones de los genes que permiten la reparación del ADN.
El cáncer de colon y recto sigue una historia natural que permite predecir su evolución desde el momento en el que aparece una lesión premaligna. La progresión del cáncer colorrectal se da de la siguiente forma:
1.- Lesión premaligna:
Pólipos: Son proyecciones de la mucosa que pueden progresar hacia lesiones malignas, por fortuna esto sucede sólo en pocas oportunidades. La mayoría de los pólipos que progresan hacia lesiones malignas son los vellosos que suelen ser sésiles.
Adenomas: Son las lesiones benignas más frecuentes y su capacidad de malignización depende al igual que los pólipos, de su tamaño y características histológicas. Los adenomas que tienen un diámetro mayor a 2 cm progresan hacia un adenocarcinoma en un 46% de los casos.
2.-Adenocarcinoma:
La mayoría de las veces (85-90%) el cáncer colorrectal es un adenocarcinoma.
Sin embargo, es necesario realizar diagnóstico diferencial con otros tipos de lesiones malignas que pueden localizarse a nivel colorrectal como son: Tumores estromales, tumores carcinoides y linfomas.
La diseminación del cáncer de colon y recto puede ser: Linfática, por continuidad (diseminándose a la pared abdominal) o hematógena (pudiendo afectar huesos, hígado, cerebro y pulmones).
¿Cómo se manifiesta el Cáncer Colorrectal?
El cáncer de colon y recto produce una serie de síntomas que pueden variar en función de la localización de la lesión maligna. Entre las manifestaciones clínicas que suelen asociarse al cáncer de colon y recto están:
Fatiga y pérdida de peso:
El paciente manifiesta un cansancio extremo.
Hay pérdida de una gran cantidad de peso sin causa aparente.
A pesar de que pueden presentarse cuando el cáncer está avanzado, ambas son manifestaciones muy inespecíficas que están presentes en otros tipos de enfermedades.
Sangre en las heces:
Este es uno de los síntomas más frecuentes en el cáncer de colon y recto.
La sangre puede tener aspecto rutilante, es decir, de color rojo brillante; este tipo es más frecuente en el cáncer que se localiza en recto y colon descendente y sigmoide.
También puede manifestarse en forma de melena que es la sangre que se mezcla con las heces, aportándole un aspecto negruzco. Es más típica de tumores ubicados en el colon ascendente.
En cualquier de sus formas de presentación, este es un síntoma intermitente, es decir, que no se presenta todos los días. Es por esto que no debe pasarse por alto.
Dolor abdominal:
Aunque suele ser un síntoma frecuente, es inespecífico.
Puede ser de tipo cólico si el tumor obstruye parcialmente la luz intestinal.
En los casos en donde el tumor obstruye completamente la luz intestinal, se presentan cuadros de estreñimiento y vómitos fecaloides.
Cambio en el ritmo de las evacuaciones:
En los casos de cáncer colorrectal, se suelen presentar cambios en los hábitos intestinales de las personas como pueden ser diarrea o estreñimiento.
Lo más común es que se intercalen períodos de diarrea con estreñimiento.
Tenesmo:
Se refiere a la sensación de evacuación incompleta.
Es más común cuando los tumores se localizan en el recto y en el colon izquierdo.
Heces más estrechas:
Esto se debe a que el tumor puede obstruir la luz intestinal y no permitir el paso normal de las heces.
Manifestaciones clínicas según la localización del tumor:
Rectosigmoides:
Las neoplasias localizadas en dicha zona suelen asociarse a:
Reducción del diámetro de las heces (heces más estrechas).
Hematoquezia.
Tenesmo.
Ciego y colon ascendente:
Las neoplasias que se localizan en estas zonas suelen ser bastante grandes produciendo estenosis grave de la luz intestinal.
No se asocia a cuadros obstructivos e incluso se mantiene el hábito intestinal normal.
Esto se debe a que el contenido intestinal en dichas zonas es relativamente líquido.
Transverso:
Al nivel del colon transverso, las heces se concentran por lo que los tumores que se localizan allí suelen impedir su avance ocasionando:
Dolor abdominal tipo cólico.
Obstrucción intestinal.
Perforación intestinal.
Colon derecho y ascendente:
Los tumores localizados en el colon derecho suelen ulcerarse, lo que lleva a cuadros de sangrado crónico.
No hay modificación del aspecto de las heces.
Debido al cuadro de anemia resultante del sangrado, el paciente manifiesta palpitaciones, fatiga y algunas veces angina de pecho.
A pesar de todas las manifestaciones clínicas descritas que pueden presentarse en casos de cáncer de colon y recto, también son manifestaciones que pueden deberse a otras patologías. La anemia es una alteración frecuente que debe tenerse en cuenta y se presenta como consecuencia de la pérdida de sangre a través de las heces.
¿Cómo se detecta el Cáncer Colorrectal?
Para establecer el diagnóstico de cáncer colorrectal no sólo deben tenerse en cuenta las manifestaciones clínicas y los antecedentes del paciente sino también realizar algunas pruebas que permitirán establecer el diagnóstico específico y con las cuales se puede estadificar el cáncer por etapas.
Interrogatorio:
Se pregunta por la existencia de antecedentes familiares de cáncer de colon y recto.
Antecedentes personales de poliposis.
Es importante interrogar los hábitos alimenticios.
Enfermedades de base como enfermedad inflamatoria intestinal o resistencia a la insulina.
Es esencial preguntar por la aparición de los síntomas, su progresión y sus características.
Examen físico:
Se basa en la realización de un tacto rectal que consiste en la exploración manual del ano y una parte del recto.
Buscar otro tipo de alteraciones sistémicas que pudieran reflejar metástasis a distancia.
Estudios especializados:
En vista de que con el examen físico no es suficiente para establecer el diagnóstico del cáncer, deben solicitarse otro tipo de estudios con el fin de poder diagnosticar la patología. Entre dichos estudios están:
Colonoscopia:
Este es el método diagnóstico de elección, ya que con él pueden visualizarse el colon y el recto.
En el caso de identificarse una lesión es necesario tomar muestra para biopsia que debe ser estudiada con microscopio.
En vista de que con dicho estudio puede establecerse el diagnóstico, las otras pruebas se realizan con el fin de descartar la invasión hacia otros órganos y para poder estadificar el cáncer.
Tomografía axial computarizada:
Esta prueba imagenológica debe tomar proyecciones de abdomen, pelvis y tórax.
Esto se hace con el fin de descartar metástasis hacia pulmones o pared abdominal; además de que permite complementar el estudio del paciente con cáncer colorrectal.
Radiografía de tórax:
Para evaluar la presencia de metástasis en pulmones.
Ecografía abdominal:
Este es otro estudio imagenológico, no invasivo y lo mejor es que no emite radiación, por lo que es inocuo.
Se usa esencialmente para evaluar el estado del hígado.
Estudios de laboratorio:
Solicitar una hematología completa para saber si el paciente padece anemia por la pérdida sanguínea.
Se puede determinar en sangre la concentración del antígeno carcinoembrionario, el cual se encuentra elevado en casos de cáncer de colon y recto.
Estadios del Cáncer Colorrectal:
Una vez que se ha diagnosticado el cáncer colorrectal, será necesario estadificarlo y esto se hace mediante la clasificación TNM que se refiere al tamaño del tumor primario, la invasión de ganglios linfáticos y la presencia de metástasis a distancia. El cáncer de colon y recto puede tener los siguientes estadios:
Estadio 0:
El cáncer se localiza exclusivamente en la capa más interna del colon o el recto.
Es el que se conoce como carcinoma in situ.
Estadio I:
El tumor ha crecido dentro del intestino o el recto alcanzando la capa submucosa, pudiendo llegar hasta la muscular propia.
No hay propagación a ganglios linfáticos adyacentes ni a distancia.
Estadio II:
Tumores que han invadido más profundamente sin alcanzar ganglios linfáticos.
IIA: El tumor ha alcanzado todas las capas del colon o el recto pero no ha atravesado la pared por lo que aún no ha alcanzado órganos vecinos. No hay invasión a ganglios linfáticos ni a órganos a distancia.
IIB: A pesar de que el tumor ha crecido a través de la pared del colon o el recto, aún no ha alcanzado órganos adyacentes. No hay propagación ni hacia ganglios ni hacia órganos distantes.
IIC: Este tipo de cáncer colorrectal se caracteriza porque el tumor ya ha invadido órganos adyacentes; pero sigue sin haber propagación a distancia ni a ganglios.
Estadio III:
En este grupo se incluyen aquellos tumores que han invadido ganglios linfáticos.
Estadio IV:
Se refiere a la presencia de metástasis a distancia.
Tratamiento del Cáncer Colorrectal:
Dependiendo de la etapa en la que se encuentra el cáncer de colon o recto, se decidirá cuáles son las mejores medidas a tomar. La elección depende básicamente de la localización del tumor y del estadio de la enfermedad. El tratamiento del cáncer de colon y recto puede ser:
Terapia local: En este grupo se incluyen la cirugía y la radioterapia. Estos son métodos usados para erradicar el cáncer cerca o en el colon y el recto. Una vez que el cáncer se ha diseminado a otros órganos, la terapia local sirve para controlar la enfermedad en dichas áreas.
Terapia sistémica: Esta consiste en el uso de fármacos que circulen por el torrente sanguíneo y puedan atacar las células cancerosas que se encuentren en todo el cuerpo. Se incluyen la quimioterapia y la terapia biológica.
A continuación se describirán las distintas alternativas terapéuticas:
Cirugía:
Representa el tratamiento más común del cáncer de colon y recto. Las alternativas en los casos de cirugía son:
Cirugía abierta:
Con esta técnica se extirpa el tumor y una parte del colon y el recto.
La colectomía radical es el procedimiento de elección y se refiere a: Colectomía de la zona afectada con márgenes mayores a 5 centímetros de diámetro y linfadenectomía hasta la raíz del vaso nutriente.
Algunas veces será necesario realizar una colostomía que consiste en realizar un camino para que la materia fecal pueda ser expulsada del cuerpo mediante la realización de una abertura en la cavidad abdominal.
Quimioterapia:
Consiste en el uso de fármacos anticancerosos que pueden destruir las células cancerosas.
Una desventaja de su uso son los efectos secundarios observados en el paciente.
Terapia biológica:
Esta es otra alternativa terapéutica en casos del cáncer colorrectal.
Consiste en la administración de un anticuerpo monoclonal por vía endovenosa, el cual se unirá a las células cancerosas impidiendo su crecimiento y diseminación.
Radioterapia:
Lo bueno de la radioterapia es que es dirigida, es decir, ataca directamente el tumor sin dañar las células adyacentes.
Radiación externa: Esta es el tipo de radioterapia que se usa con más frecuencia y para esta, se utiliza una máquina.
Radiación interna: También conocida como braquiterapia. La radiación es expulsada directamente de uno tubos que se encuentran colocados cerca del tumor o dentro de él.
El cáncer colorrectal es uno de los más comunes y constituye la segunda causa de muerte por cáncer. La mayoría de las veces se presenta en personas mayores de 50 años de edad y su principal factor de riesgo asociado es la presencia de pólipos adenomatosos. Las manifestaciones clínicas varían según a localización del tumor, pero algunos síntomas son: Sangre en las heces, pérdida de peso, fatiga, heces más estrechas y cambios en el hábito intestinal, entre otras.
Observa el siguiente vídeo en donde se resumen aspectos del cáncer de colon y recto:
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