La fractura de tobillo es la más frecuente en el miembro inferior, sobretodo en mujeres y hombres de edad joven. En la mayoría de fracturas se observa una rotura de peroné (maléolo externo).
La articulación del tobillo llamada articulación tibioastragalina es una articulación sinovial constituida por:
Extremo distal de la tibia: maléolo medial
Extremo proximal del peroné: maléolo externo
Parte superior del astrágalo
Ligamentos y cápsula articular
El peroné y la tibia permiten el movimiento hacia adelante y hacia atrás, el astrágalo es el encargado de soportar la transmisión de las fuerzas del peso corporal. La articulación del tobillo realiza los movimientos de dorsiflexión, flexión plantar, inversión y eversión, estos últimos con muy poca amplitud.
La fractura puede ser unimaleolar (del maléolo medio o del peroné), bimaleolar (ambos maléolos) o triomaleolares (con desgarro de la parte posterior de la tibia).
Dentro de las causas es muy común en la práctica deportiva, accidentes automovilísticos, lesiones por arma de fuego, caídas desde una altura y exposición directa a una violencia.
La clasificación cada vez es más confusa e incomprensible ya que se han ido sucediendo diferentes clasificaciones desde puntos de vista diferentes. Voy a resumir las dos clasificaciones que considero de más importancia.
Clasificación de Laugen-Hansen: se basa en el mecanismo de acción de la lesión. La primera palabra nos dice la posición del pie en el momento del accidente y la segunda la dirección o sentido de la fuerza traumática.
Fracturas en pronación-abducción.
Fracturas en supinación-aducción.
Fractura por pronación-rotación externa. La más frecuente.
Fractura por supinación-rotación interna.
Clasificación de Weber: se basa fundamentalmente en las características de la fractura del peroné.
Tipo A: rotura por debajo de la sindesmosis. Existe estabilidad en la horquilla, el tratamiento con escayola suele ser suficiente.
Tipo B: la rotura es en la sindesmosis, ya no está garantizada la estabilidad, en la mayoría de los casos se suele efectuar tratamiento quirúrgico.
Tipo C: rotura por encima de la sindesmosis. En la mayoría de los casos se requiere tratamiento quirúrgico.
Clínica y tratamiento
Dolor intenso, aumento de volumen, impotencia funcional, deformidad, equimosis tardía, huesos que sobresalen a través de la piel. Siempre va a depender del tipo de factura que presente. En un momento inicial es importante disminuir el dolor e inmovilizar el pie para evitar lesiones mayores de partes blandas, aplicación de hielo y elevación del miembro.
El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, con el objetivo de reducir los fragmentos óseos desplazados, reducir la subluxación si aún persiste y conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea, consiguiendo que el astrágalo recupere su posición perfecta.
En el tratamiento conservador se aplica una bota de yeso durante 6 u 8 semanas con el pie en 90º. Cuando requiere de una reducción se lleva a cabo una reducción ortopédica por un médico especialista en ello y se queda hospitalizado con vigilancia por posibles problemas de compresión por el yeso, que se cambiará a los 7 o 10 días, repitiendo la reducción, y se vuelve a introducir una bota de yeso por 3 o 4 semanas sin posibilidad de apoyar. Se tienen que pasar varios controles radiológicos para comprobar que la reducción ha tenido efecto. Al terminar este período se instala otra bota de yeso por otras 3 o 4 semanas pero con posibilidad de marcha progresiva siempre controlando el dolor, el edema y la tolerancia que cada paciente. En caso de aparición de edema se debe disminuir las horas que el paciente permanece de pie y elevar el miembro.
A las 6 o 8 semanas se retira el yeso y si tras un estudio radiológico la reducción ha tenido el resultado esperado se podrá comenzar la rehabilitación.
El tratamiento quirúrgico se realiza siempre que la reducción haya sido un fracaso o que haya un gran desplazamiento y una inestabilidad articular, se conoce como cirugía de reducción abierta o CRAFI. Se disponen los huesos correctamente a través de incisiones realizadas en la cara lateral o externa del tobillo y se fijan en su lugar con placas y tornillos de metal. Se realiza una inmovilización con bota de yeso hasta que la fractura cicatrice completamente que normalmente toma entre 2 a 3 meses.
Rehabilitación
Tras un tratamiento ortopédico durante el yeso:
Masaje circulatorio del resto del miembro inferior libre
Ejercicios de movilización de las articulaciones y fortalecimiento muscular de articulaciones libres y no afectadas (dedos de pie, rodilla, cadera)
Contracciones isométricas de tríceps y del tibial anterior bajo el yeso, y del cuádriceps
Ejercicios respiratorios y posición regular en declive
Si se colocase un yeso de marcha se realizará aprendizaje y corrección de la marcha con bastones
Movilizaciones de rótula
Tras la retirada del yeso:
Masaje circulatorio del pie y miembro inferior
Vendaje elástico de contención durante el día
Termoterapia: baños de parafina, parafango
Electroterapia: baja frecuencia, ultrasonidos
Movilizaciones activo-asistidas de pie y rodilla
Fortalecimiento progresivo de musculatura de pie y tobillo
Corrección de la marcha
Propiocepción
Ejercicios funcionales y readaptación al esfuerzo
Tras un tratamiento quirúrgico con yeso acolchado, con férula amovible o sin yeso: hay que evitar al máximo la atrofia muscular, la osteoporosis y la flexibilidad articular.
Masaje circulatorio de todo el miembro
Posición declive y ejercicios respiratorios
Movilización progresiva activa sin resistencia y activa-asistida muy suave
Movilización activa y contra resistencia del antepié y dedos
Contracciones isométricas de la musculatura del tobillo
Cuidado muscular de las articulaciones vecinas
En un tratamiento quirúrgico con yeso completo, la rehabilitación con el fisioterapeuta es el mismo que el tratamiento ortopédico. Cuando se retira el yeso también es el mismo pero se le añade masaje de cicatriz y precauciones con el material de osteosíntesis.
Dejo varios vídeos sobre ejercicios y movilizaciones de tobillo, también de reeducación de la marcha.
Yessica Pérez Castro
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