Causas
Se desconoce la causa de este tipo de artritis crónica en los niños. Se han propuesto al menos dos postulados: la proclividad inmunogenética y un desencadenante externo, probablemente ambiental.
Subtipos específicos de HLA confieren diferentes grados de proclividad o protección, según la edad del niño. Los posibles desencadenantes externos son ciertos virus (B19, rubéola, virus de Epstein-Barr), la hiperactividad del anfitrión frente a antígenos propios o específicos (colágeno del tipo II) y una mayor reactividad del linfocito T frente a proteínas bacterianas o micobacterianas del shock térmico.
EPIDEMIOLOGÍA.
La incidencia de la ARJ es de alrededor de 13,9/100.000 niños/año en niños blancos ≤15 años, con una prevalenciade alrededor de 113/100.000 niños. Los diferentes grupos raciales y étnicos tienen frecuencias variables de los subtipos de ARJ. Los niños estadounidenses de raza negra con ARJ pueden ser más mayores en el momento del inicio y tienen una menor probabilidad de presentar títulos elevados de anticuerpos antinucleares (ANA) o de presentar una uveítis crónica.
PATOGENIA
La sinovitis de la ARJ se caracteriza desde una perspectiva anatomopatológica por una hipertrofia vellosa y una hiperplasia con hiperemia y edema en los tejidos subsinoviales. La hiperplasia endotelial vascular es prominente y se caracteriza por una infiltración de células mononucleares y plasmáticas (fig. 154-1). La formación del paño sinovial, que es un exudado inflamatorio sobre el recubrimiento sinovial, se produce en la enfermedad avanzada o descontrolada y se debe a una erosión progresiva del cartílago articular y del hueso contiguo.
Aunque se desconoce la causa de la artritis, los estudios indican una reactividad inmunitaria exagerada en niños con una predisposición inmunogenética, que se sospecha, aunque no se ha demostrado, sería una respuesta a ciertos antígenos ambientales. Aunque los padres citan a menudo un traumatismo en el momento del inicio de la artritis de sus hijos, es más probable que sea el resultado y no la causa del trastorno.
Los estudios de la expresión de receptores del linfocito T confirman el reclutamiento de linfocitos T específicos frente a antígenos sinoviales no propios. Estas poblaciones específicas de linfocitos T pueden cambiar con el tiempo, a veces con una expansión clonal de linfocitos que pueden ser protectores (los que reaccionan frente a ciertas proteínas del shock térmico) o que se asocian a una mejora de la respuesta al tratamiento médico. La resistencia del tratamiento puede deberse en parte a la migración hacia la sinovial de linfocitos T cuya superficie contiene moléculas que inducen la activación crónica de componentes celulares residentes.
Criterios para la clasificación de la artritis reumatoide juvenil
Edad de comienzo: <16 años
Artritis (tumefacción o derrame o la presencia de dos o más de los siguientes signos:
limitación de amplitud de movimientos, dolor a la presión o al movimiento y aumento
de la temperatura) en ≥1 articulaciones
Duración de la enfermedad: ≥6 semanas
Tipo de inicio definido por el tipo de enfermedad en los primeros 6 meses:
Poliartritis: >5 articulaciones inflamadas
Oligoartritis:< 4 articulaciones inflamadas
Sistémica: artritis con fiebre intermitente característica
Exclusión de otras formas de artritis juvenil
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas iniciales pueden ser sutiles o agudos, y a menudo son la rigidez y el entumecimiento matutinos, la fatigabilidad fácil, sobre todo tras el colegio y a primera hora de la tarde, el dolor articular en horas posteriores del día y la tumefacción articular objetiva. Las articulaciones afectadas están a menudo calientes, carecen de movilidad completa y en ocasiones son dolorosas con el movimiento, aunque no suelen estar enrojecidas.
La oligoartritis (enfermedad pauciarticular) afecta sobre todo a las articulaciones de las extremidades inferiores, como las rodillas y los tobillos. A menudo sólo se afecta una articulación al inicio.
La afectación aislada de las articulaciones grandes y de la extremidad superior no es característica de este tipo de inicio. La afectación de la cadera casi nunca es un signo de presentación de la ARJ. La afectación de la cadera puede producirse después, sobre todo en la ARJ poliarticular, y a menudo un componente del deterioro de la evolución funcional
La poliartritis (enfermedad poliarticular) generalmente se caracteriza por la afectación de articulaciones grandes y pequeñas de las articulaciones superiores e inferiores . Pueden afectarse hasta 20-40 articulaciones separadas en el niño con una afectación más grave, aunque como criterio de clasificación de este tipo de inicio se exige la inflamación de ≥5 articulaciones. La enfermedad poliarticular puede parecerse a la presentación característica de la artritis reumatoide del adulto y el perfil de HLA es a menudo parecido. Los nódulos reumatoides en las superficies extensoras de los codos y los tendones de Aquiles, aunque inusuales, se asocian a una evolución más grave. La micrognatia refleja la enfermedad crónica de la articulación temporomandibular. Con frecuencia se afectan las articulaciones apofisarias de la columna cervical con un riesgo de subluxación atlantoaxoidea y posibles secuelas neurológicas.
La enfermedad de inicio sistémico se caracteriza por artritis y afectación visceral prominente con hepatoesplenomegalia, linfadenopatía y serositis, así como con derrame pericárdico. Se caracteriza por una fiebre cotidiana con temperaturas de hasta ≥39 ºC, a veces seguido de temperaturas ligeramente hipotérmicas durante ≥2 semanas. Cada episodio febril se acompaña con frecuencia de un exantema eritematoso y macular evanescente; estas lesiones de color salmón evanescentes pueden ser lineales o circulares, con un tamaño de 2 a 5 mm, y se distribuyen en grupos con una distribución lineal sobre todo en el tronco y la región proximal de las extremidades. Este exantema no es pruriginoso. Su manifestación más diagnóstica es la naturaleza transitoria, de manera que un grupo de lesiones suele durar <1 hora. El fenómeno de Koebner, que es una hipersensibilidad cutánea al traumatismo superficial, que provoca una recidiva localizada del exantema, es indicativo pero no diagnóstico de una enfermedad de inicio sistémico. El calor, como un baño caliente, también desencadena la reaparición del exantema.
Principales trastornos que producen artritis reumatoide juvenil
ENFERMEDADES REUMÁTICAS E INFLAMATORIAS
Artritis reumatoide juvenil
Lupus eritematoso sistémico
Dermatomiositis juvenil
Poliarteritis
Vasculitis
Esclerodermia
Síndrome de Sjögren
Enfermedad de Behçet
Síndromes de solapamiento
Granulomatosis de Wegener
Sarcoidosis
Síndrome de Kawasaki
Púrpura de Henoch-Schönlein
Osteomielitis multifocal recidivante crónica
ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS
Espondilitis anquilosante juvenil
Enfermedad inflamatoria intestinal
Artritis psoriásica
Artritis reactiva asociada a uretritis, iridociclitis y lesiones mucocutáneas
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Artritis bacterianas (artritis séptica, Staphylococcus aureus, neumococo, gonococo, H. influenzae)
Enfermedad de Lyme
Enfermedades víricas (parvovirus, rubéola, parotiditis, virus de Epstein-Barr, hepatitis B)
Artritis micótica
Infecciones por micobacterias
Infección por espiroquetas
Endocarditis
ARTRITIS REACTIVA
Fiebre reumática aguda
Artritis reactiva (postinfecciosa por Shigella, Salmonella, Yersinia, Chlamydia o meningococo)
Enfermedad del suero
Sinovitis tóxica de la cadera
Tras vacuna
INMUNODEFICIENCIAS
Hipogammaglobulinemia
Déficit de inmunoglobulina A
Virus de la inmunodeficiencia humana
TRASTORNOS CONGÉNITOS Y METABÓLICOS
Gota
Seudogota
Mucopolisacaridosis
Enfermedad tiroidea (hipotiroidismo, hipertiroidismo)
Hiperparatiroidismo
Déficit de vitamina C (escorbuto)
Enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos)
Enfermedad de Fabry
Enfermedad de Farber
Amiloidosis (fiebre mediterránea familiar)
TRASTORNOS ÓSEOS Y CARTILAGINOSOS
Traumatismos
Síndrome rotulofemoral
Síndrome con hipermovilidad
Osteocondritis disecante
Necrosis avascular (incluida la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes)
Osteoartropatía hipertrófica
Deslizamiento de la epífisis de la cabeza del fémur
Osteólisis
Tumores óseos benignos (como el osteoma osteoide)
Histiocitosis
Raquitismo
TRASTORNOS NEUROPÁTICOS
Neuropatías periféricas
Síndrome del túnel del carpo
Articulaciones de Charcot
TRASTORNOS NEOPLÁSICOS
Leucemia
Neuroblastoma
Linfoma
Tumores óseos (osteosarcoma, sarcoma de Ewing)
Síndromes histiocíticos
Tumores sinoviales
TRASTORNOS SANGUÍNEOS
Hemofilia
Hemoglobinopatías (como la enfermedad falciforme)
OTROS TRASTORNOS
Sinovitis vellonodular pigmentada
Sinovitis por espina de planta (artritis de cuerpo extraño)
Miositis osificante
Fascitis eosinofílica
Tendinitis (lesión por uso excesivo)
Fenómeno de Raynaud
SÍNDROMES DOLOROSOS
Fibromialgia
Dolores crecientes
Depresión (con somatización)
Distrofia simpática refleja
Síndromes con dolor miofascial regional
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se ve muy facilitado por los criterios de clasificación del ACR, por su subclasificación de las evoluciones de la enfermedad, y mediante una exclusión meticulosa de otras enfermedades articulares. No existe a menudo ningún dato patognomónico de este trastorno. La fiebre intermitente clásica asociada al exantema típico y la artritis objetiva es muy sugerente de una ARJ de inicio sistémico. El diagnóstico se basa en una anamnesis compatible con una enfermedad articular inflamatoria y una exploración física que confirma la presencia de la artritis Algunos niños tiene artralgias persistentes a pesar de las exploraciones físicas normales repetidas.
Aunque no cumplen los criterios diagnósticos completos de la ARJ al principio, ese diagnóstico puede hacerse evidente ≥2 año después de la presentación inicial. Los datos de laboratorio característicos de la inflamación son el aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de la proteína C-reactiva (CRP), la leucocitosis, la trombocitosis y la anemia de la enfermedad crónica, lo que apoya el diagnóstico.
Según su sintomatología la artritis difiere de otras enfermedades: Diagnostico diferencial
La artritis puede ser un síntoma de presentación de cualquier enfermedad reumática de la infancia, como el lupus eritematoso sistémico (LES) la dermatomiositis juvenil la sarcoidosis y los síndromes vasculíticos
En la esclerodermia, la tumefacción a lo largo de los dedos al principio de la enfermedad no se limita a las articulaciones, y puede producirse una pérdida de movimiento posterior sin tumefacción articular. La fiebre reumática aguda se caracteriza por un dolor articular espontáneo y a la presión acusado, una fiebre remitente y una poliartritis que suele ser migratoria. La hepatitis autoinmunitaria puede asociarse a la artritis aguda. Se debe considerar la enfermedad de Lyme en los niños que viven o visitan áreas endémicas y que presentan oligoartritis. Aunque siempre debe buscarse el antecedente de exposición a la garrapata, un síndrome gripal precedente y un exantema posterior, éstos no siempre están presentes. La artritis monoarticular que no responde a un tratamiento antiinflamatorio puede ser el resultado de una infección micobacteriana o de otro tipo; el diagnóstico se establece a menudo sólo mediante una biopsia sinovial. El dolor articular y la tumefacción de una sola articulación hacen pensar en un traumatismo o infección; la correlación con la anamnesis, las pruebas complementarias y las radiografías ayudan a excluir estas posibilidades.
Los signos físicos pueden indicar otro diagnóstico. El inicio agudo de un derrame sinovial y una articulación inflamada indica una infección bacteriana. La condromalacia rotuliana o los síndromes rotulofemorales relacionados pueden provocar dolor en la rodilla e inestabilidad. El dolor a la presión en la inserción de los ligamentos y tendones y la artritis en la extremidad inferior, en especial en el varón, plantea la posibilidad de una espondiloartropatía. La artritis psoriásica puede debutar con una afectación articular limitada en una distribución inusual (las articulaciones pequeñas de la mano y el tobillo) antes del inicio de la enfermedad cutánea. Hasta que la psoriasis aparezca, lo que puede sólo suceder años después de la artritis, el diagnóstico sólo puede sospecharse (en especial con un fuerte antecedente familiar). El dolor aislado de la cadera con limitación de movimientos plantea la posibilidad de artritis supurativa u osteomielitis, enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral o condrólisis de la cadera Los episodios repetidos de dolor y tumefacción articular, en especial en las extremidades inferiores y de <1 semana con resolución completa entre los episodios, pueden ocurrir en la artritis episódica juvenil, atribuido a menudo a un síndrome de hipermovilidad. La enfermedad inflamatoria intestinal puede debutar con una oligoartritis, por lo general en las articulaciones de las extremidades inferiores y una anemia inexplicada. La artritis también puede seguir a una infección entérica) Las artralgias inexplicadas acompañadas de miedo a volver al colegio indican una fobia escolar como causa de las artralgias.
Hay otras enfermedades menos frecuentes que pueden producir síntomas y signos articulares. Los niños con una leucemia no diagnosticada pueden tener dolor articular debido a una expansión metafisaria de la infiltración maligna de la médula ósea, a veces meses después de mostrar linfoblastos en la sangre periférica. La exploración de estos niños suele revelar un dolor más profundo a la palpación del hueso; la biopsia de médula ósea confirma el diagnóstico.
Algunas enfermedades, como la fibrosis quística, la diabetes mellitus y las tesaurismosis, se han asociado a artropatías . La tumefacción que se extiende más allá de la articulación puede ser un signo de linfedema, que rara vez coexiste con la ARJ, o de púrpura de Schönlein-Henoch. Se produce una artritis periférica indistinguible de la ARJ en presencia de inmunodeficiencias humorales, como la inmunodeficiencia variable común y la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X. Algunas displasias esqueléticas asociadas a una artropatía degenerativa se diagnostican por las alteraciones radiográficas características.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las anomalías hematológicas reflejan a menudo el grado de inflamación sistémica o articular, con elevación de los leucocitos y las plaquetas y reducción de la concentración de hemoglobina y del volumen corpuscular medio. La VSG y la CRP suelen reflejar estas observaciones, junto con una elevación de las inmunoglobulinas séricas. No es raro que la VSG sea normal en algunos niños con artritis crónica. Como las plaquetas son un reactante de fase aguda, una VSG alta y una neutropenia con un recuento reducido de plaquetas puede ser una pista de que una leucemia es la causa de la tumefacción y el dolor periarticulares.
Existen títulos elevados de ANA en al menos el 40-85% de todos los niños con una ARJ oligoarticular o poliarticular, pero no son habituales en los niños con la enfermedad de comienzo sistémico. Los ANA detectables se asocian a un mayor riesgo de aparición de uveítis crónica en un niño con una enfermedad articular limitada. La presencia de factor reumatoide (FR) puede asociarse al inicio de la afectación poliarticular en un niño mayor (alrededor del 8%) y la aparición de nódulos reumatoides, así como a un pronóstico general malo con una posible incapacidad funcional. Los ANA y el FR pueden aparecer en enfermedades transitorias de la infancia, como las infecciones víricas, sobre todo por el virus de Epstein-Barr. La presencia de ANA y FR debe definirse con el título específico en relación con los controles positivos y negativos aceptados y un coeficiente de variación definido por el laboratorio.
El metabolismo mineral óseo y la maduración esquelética son a menudo anormales en los niños con ARJ y antecedentes de sinovitis activa; es relativamente independiente del tipo de inicio o subtipo de evolución y afecta sobre todo al hueso cortical apendicular, con un efecto menor sobre el desarrollo normal para la edad del hueso trabecular.
El aumento de las concentraciones de citocinas como la IL-6 puede reducir la formación de hueso (lo que se refleja por una menor concentración sérica de la osteocalcina y de la fosfatasa alcalina específica del hueso) hasta una extensión mayor que la de su reabsorción (que también puede estar reducida, lo que refleja una menor concentración de fosfatasa ácida resistente a tartrato). Las anomalías del crecimiento esquelético son más acusadas durante el brote de crecimiento puberal y en los niños pospuberales (estadios de Tanner IV-V) y llevan a que el niño no alcance la masa ósea máxima aceptable (osteopenia). Los cambios radiográficos tempranos de la artritis son la tumefacción de los tejidos blandos, la osteoporosis regional y la aposición perióstica de hueso nuevo alrededor de las articulaciones afectadas. El cierre epifisario regional puede estar estimulado, y el crecimiento óseo local. En las articulaciones grandes, el crecimiento lineal puede acelerarse y se hace llamativa la discrepancia en la longitud de las extremidades, en especial cuando se afecta la rodilla. La enfermedad activa continua puede provocar erosiones subcondrales y un estrechamiento del espacio cartilaginoso, en especial en los huesos tubulares pequeños, con grados variables de destrucción ósea y posible artrodesis. Las alteraciones radiográficas características de la ARJ en la columna cervical, sobre todo en las articulaciones del arco neural en C2-3 pueden progresar hasta la subluxación atlantoaxial. La RM puede ser útil para evaluar las articulaciones y los tejidos blandos y es más sensible a los cambios tempranos mínimos que la radiografía simple.
TRATAMIENTO
El tratamiento a largo plazo de los niños con ARJ se inicia y modifica posteriormente si es necesario en función del subtipo de la enfermedad, su gravedad, sus manifestaciones específicas y la respuesta al tratamiento. Los objetivos del tratamiento son establecer en el niño un patrón de adaptación que sea lo más normal posible y hacerlo con un riesgo mínimo de efectos adversos La mayoría de los niños con una oligoartritis responde a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) con alivio del dolor y disminución de los signos de inflamación. La mayoría de los niños con una enfermedad poliarticular o una enfermedad de inicio sistémico requiere tratamiento antiinflamatorio adicional. Un método es usar el tratamiento combinado con los medicamentos menos tóxicos, procediendo al metotrexato y posiblemente etanercept o infliximab Los medicamentos que ponen en riesgo la salud actual y futura del niño, como la azatioprina y la ciclofosfamida, se reservan para los pocos niños que no responden a un tratamiento menos intensivo. Los bloqueadores de TNF-á pueden ser más específicos para la enfermedad inflamatoria sinovial y en potencia menos tóxicos que otros medicamentos inmunosupresores. Los glucocorticoides se recomiendan sólo para tratar la enfermedad inflamatoria o sistémica abrumadora, como tratamiento puente temprano en la enfermedad en dosis bajas para el niño que todavía no ha respondido al tratamiento tradicional y para el control ocular de la uveítis y el uso intraarticular en la enfermedad articular limitada persistente. Los esteroides son fármacos antiinflamatorios eficaces, quizás los más eficaces en la actualidad para las enfermedades sistémicas, pero imponen al niño el riesgo de unos efectos tóxicos graves, como el síndrome de Cushing, el retraso del crecimiento y la osteopenia.
Un programa de tratamiento debe incluir exploraciones oftalmológicas periódicas con lámpara de hendidura en todos los pacientes para vigilar la uveítis asintomática; la evaluación y el asesoramiento dietéticos para asegurar una ingestión adecuada de calcio, vitamina D, proteínas y calorías; y la fisioterapia y el tratamiento ocupacional. Un asistente social y un profesional de enfermería pueden ser un recurso muy valioso para que las familias reconozcan el estrés que les supone la enfermedad, identifiquen los recursos comunitarios adecuados y cumplan el protocolo terapéutico.
PRONÓSTICO
Aunque la evolución de la ARJ en un niño es impredecible, se pueden hacer algunas generalizaciones pronósticas en función del tipo de inicio y el subtipo de evolución indican que, basándose en la era previa al TNF-á del tratamiento, alrededor del 45% de los pacientes con ARJ tienen una enfermedad activa persistente hasta el comienzo de la edad adulta, a menudo con limitaciones intensas de la función física. Los niños con oligoartritis, sobre todo las niñas con una artritis de comienzo <6 años de edad, tienen riesgo de presentar uveítis crónica.No hay ninguna asociación entre la actividad o gravedad de la artritis y la uveítis crónica. La uveítis anterior incontrolada persistente puede dar lugar a sinequias posteriores, cataratas y queratopatía en banda y dar lugar a ceguera. Pero, en la actualidad muchos de estos niños evolucionan bien con un tratamiento oftalmológico experto.
El niño con una enfermedad poliarticular tiene a menudo una evolución más prolongada de inflamación activa de las articulaciones. El riesgo funcional se ha asociado a una edad de inicio más avanzada, la presencia de FR o nódulos reumatoides y aparición temprana de erosiones o enfermedad de la columna cervical o las caderas. El niño con enfermedad de comienzo sistémico es a menudo el más difícil de controlar en cuanto a su inflamación articular y sus manifestaciones sistémicas. La enfermedad sistémica acentuada suele estar sólo presente durante los primeros años de la enfermedad y tiende a remitir con el tiempo. El pronóstico depende del número de articulaciones afectadas, de la duración de la inflamación activa y la gravedad de la artritis. La anemia de las enfermedades crónicas, común en la enfermedad activa o con una evolución prolongada, no suele responder a la administración de hierro por vía oral. La anemia puede aumentar por la hemorragia digestiva asociada a los AINE. La anemia asociada a otras reducciones de líneas celulares de la sangre plantea la posibilidad de una neoplasia maligna. En raras ocasiones la anemia es fruto de una hemólisis aguda. La aparición aguda de una anemia profunda asociada a trombocitopenia o leucopenia con fiebre alta en picos, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia aparece en el síndrome de la activación delmacrófago, una rara y en ocasiones mortal complicación de la ARJ sistémica. Entre las complicaciones ortopédicas se encuentran la diferencia en la longitud de las piernas, que puede tratarse con una cuña plantar colocada en el lado más corto para evitar una escoliosis secundaria; los quistes poplíteos, que no precisan tratamiento si son pequeños; y las contracturas en flexión, sobre todo en las rodillas, caderas y muñecas. Las contracturas requieren el control médico intensivo de la artritis, a menudo junto a la inyección intraarticular de esteroides, la colocación de las férulas adecuadas y un programa de fisioterapia que permita estirar los tendones afectados. La adaptación psicosocial puede verse moderadamente o muy afectada por la ARJ. La incapacidad no asociada directamente con la artritis puede continuar hasta la primera fase de la edad adulta en el 20% de los pacientes, junto con síndromes dolorosos crónicos con una frecuencia similar. Los problemas psicológicos, como los relacionados con la asistencia al colegio y la socialización, pueden responder al asesoramiento de profesionales en salud mental. La incapacidad psicosocial intensa y la ruptura familiar son probablemente menos prevalentes de lo que se pensaba
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