Los implantes han demostrado ser útiles en el tratamiento de pacientes edéntulos, desdentados parciales y dientes unitarios. Es fundamental informar bien al paciente de las características de la técnica y sus alternativas. El objetivo fundamental será restaurar la función, sin olvidar la importancia del resultado estético.
Colocación inmediata tras exodoncias
La colocación de implantes inmediatamente después de la exodoncia de dientes o restos radiculares presenta la ventaja de aprovechar para la osteointegración el potencial de cicatrización ósea del alvéolo y de disponer de un hueso de calidad y con longitud suficiente. El período de la osteointegración se acorta al combinarse con la cicatrización alveolar. Permite disponer fácilmente el implante en la posición del diente natural ya que el reborde alveolar no presenta reabsorción.
Técnicamente se requiere una exodoncia lo más atraumática posible, evitando la fractura de las paredes alveolares. En ocasiones puede ser necesaria la odontosección del diente. Los tejidos blandos granulomatosos de las paredes alveolares deben ser cureteados cuidadosamente. A continuación, se prepara el lecho del implante de forma interradicular, el agujero entre la plataforma del implante y las paredes del lecho debe ser mínimo.
Implantes pterigoideos
Los pacientes afectados por edentulismo parcial en el sector posterior del maxilar plantean un especial reto para la reconstrucción con implantes. La presencia de un seno maxilar muy neumatizado asociado a una cresta alveolar muy reabsorbida en un hueso maxilar esponjoso, impiden la instalación segura de implantes dentales. En 1989, Tulasne presentó una técnica quirúrgica que se basa en la colocación de implantes osteointegrados en la apófisis pterigoides del hueso esfenoides. Desde 1990 se han instalado más de 150 implantes con esta técnica.
Técnica quirúrgica: Bajo anestesia local, con la cabeza en hiperextensión, se practica una incisión crestal en el sector posterior del maxilar con descargas mesiovestibular y mesiopalatina para evitar su desgarro. Se eleva el colgajo exponiendo la tuberosidad. La preparación del lecho de los implantes no difiere de la técnica estándar de implantes osteointegrados. No obstante, es necesario disponer de un kit de instrumentos especiales con implantes de 20-30mm. La perforación del lecho se hace en sentido oblicuo anteroposterior y ascendente. Se observará un súbito cambio en la consistencia del hueso perforado al pasar de la tuberosidad esponjosa y blanda a las pterigoides compactas y duras.
Resultados: Un 100% de los implantes instalados se osteointegraron. Existe el riesgo potencial de hemorragia al atravesar el plexo pteriogoideo. No obstante, la introducción del propio implante permite controlar dicha eventualidad.
Implantes cigomáticos
En los casos en los que encontramos un maxilar superior con un grado importante de atrofia ósea y en el que, por alguna razón, no podemos indicar las técnicas de injertos para las restauraciones mediante implantes, podemos optar por la colocación de estos implantes cigomáticos.
Se trata de unos implantes autorroscantes de titanio mecanizado de diámetro que oscilan entre los 3,75 y los 4mm. Su longitud puede llegar a los 50mm, según los requerimientos del paciente.
El protocolo recomendado consiste en la colocación de dos implantes cigomáticos, uno a cada lado en combinación con dos o cuatro implantes endóseos estándar a nivel del sector anterior. El período de osteointegración es de seis meses, tras los cuales se completa la restauración mediante la fabricación de una barra rígida que conecta los dos implantes cigomáticos con los ubicados en el sector anterior.
Las ventajas de los implantes cigomáticos son:
Se evita realizar una elevación sinusal (injertos inlay), procedimiento de mayor duración y con morbilidad de la zona donante del injerto óseo.
Se emplean menos implantes que para una prótesis completa fija de coronas implantosoportada sobre ocho pilares.
Las desventajas de este implante más largo son:
Se necesita sedación profunda o anestesia general.
Falta de estabilidad en la restauración si uno de los implantes cigomáticos falla.
Mayor complejidad protésica debido a su emergencia.
Técnica quirúrgica:
Debe disponerse de una caja quirúrgica específica para éstos. El paciente debe someterse a esta intervención quirúrgica bajo sedación profunda o anestesia general.
Se diseña una incisión ligeramente palatinizada sobre la cresta alveolar que se extiende desde la región del segundo molar hasta la línea media, con una descarga vestical a este nivel.
Se eleva un colgajo mucoperióstico que debe dejar expuestas las siguientes estructuras:
Reborde piriforme.
Nervio y agujero infraorbitario.
Región lateral e inferior del reborde orbitario.
Porción anterior del arco cigomático.
Región medial y superior del hueso cigomático.
Tras dejar expuesta la pared lateral del seno maxilar se diseca la fibromucosa palatina desde el primer molar hasta el canal incisivo. Posteriormente, se procede a realizar la elevación atraumática de la membrana sinusal accediendo al seno maxilar mediante el diseño de una ventana rectangular posterior.
Una vez finalizada la elevación y rechazo de la membrana sinusal se introduce una fresa redonda larga a través de la cresta alveolar, ligeramente palatalizada. Esta fresa debe entrar en el seno maxilar y acabar en la región más profunda del hueso cigomático para crear una muesca de apoyo para las siguientes fresas (fresas piloto). Debe quedar bien ajustada a la pared lateral del seno maxilar.
La siguiente fresa tiene 2,9mm de diámetro para que coincida con la fresa piloto redonda. Se coloca a través del orificio palatinizado de la cresta alveolar y se introduce hasta la cortical superior del hueso cigomático. Debe evitarse una aproximación peligrosa al reborde orbitario.
La siguiente fresa es la de transición y se coloca mediante el empleo de una guía para entrar por el agujero palatino y en el agujero del hueso cigomático hasta la cortical; abre el orificio para permitir emplear la fresa final.
Ahora debe introducirse una fresa de terraja de 3,5mm de diámetro hasta el hueso cigomático que prepara definitivamente el lecho implantario. Si el hueso del paladar es grueso puede emplearse la fresa de terraja de 4mm para ampliar ligeramente el orifico de entrada palatino del implante. Si el hueso alveolar es estrecho se obvia su empleo.
Una vez finalizada la preparación de este lecho implantario se procede a la colocación del implante. Se confirma la longitud mediante la colocación de un medidor de profundidad, se escoge el implante y se deposita en el campo estéril. Se monta en el transportador de la pieza de mano y se inicia su inserción a baja velocidad. Muchas veces cuando llega al denso hueso cigomático, el torque del motor se para y debe procederse a finalizar su inserción manualmente mediante la llave de carraca especial para estos implantes. Se retira el transportador del implante dejando al descubierto el hexágono externo. Se coloca el tapón de cierre, que queda angulado hacia oclusal, por lo que facilita su colocación.
Se recomienda un período de osteointegración de 6 meses antes de colocar los pilares de cicatrización y proceder a la restauración.
Resultados:
Branemark ha publicado los resultados del seguimiento de estos implantes durante un período de 10 años presentando un porcentaje de éxitos que supera el 96% (1999).
Transposición del nervio dentario
En la mayoría de pacientes edéntulos en sectores posteriores mandibulares de tiempo de evolución existe una gran reabsorción del reborde alveolar, tanto en anchura como en altura, convirtiendo estos casos en un reto quirúrgico debido a la proximidad del nervio dentario.
Ésta es una de las técnicas utilizadas para solucionar estos casos además de los injertos, la distracción alveolar o el uso de implantes de pequeña longitud.
Técnica quirúrgica:
Recomendamos la sedación del paciente para obtener su máxima colaboración. El abordaje puede realizarse anterior o posteriormente en función del número y localización de los implantes.
Deberemos realizar un diseño y una elevación cuidadosa del colgajo mucoperióstico para evitar lesiones de las ramas del nervio mentoniano. La incisión supracrestal debe extenderse anteriormente para evitar descargas verticales sobre el nervio mentoniano, el cual debe ser identificado a su salida del foramen.
Se coloca un vessel-loop para ayudar a la retracción del nervio, cuya elasticidad ayuda a prevenir el trauma al nervio durante la retracción. La entrada del orificio es evaluada mediante una sonda roma o con un instrumento específicamente diseñado para comprobar la dirección y la curvatura.
Una vez la anatomía del canal ha sido determinada se utiliza una pieza de mano con una fresa redonda para eliminar el hueso por encima del canal dentario y por debajo creando una ventana de hueso cortical que permite el acceso al canal dentario. Ésta puede extenderse en todo su recorrido si fuese necesario para la colocación de los implantes y puede movilizarse mediante un pequeño escoplo colocado superior e inferiormente para remover el hueso cortical.
El nervio es visualizado en todo su recorrido y el hueso esponjoso se elimina mediante curetas para permitir la movilización del nervio en toda su extensión, lo que permite la preparación del lecho y la colocación del implante bajo visión directa.
El nervio no debe ser recolocado en contacto directo con los implantes, sino que debe colocarse un injerto que ayuda a su integración. También el nervio debe ser recubierto con material de injerto para prevenir su adhesión al periostio y posterior fibrosis. Debe realizarse la sutura para obtener el cierre primario de la herida.
Implantes combinados con injertos óseos microvascularizados
La cirugía radical en pacientes con tumores malignos de la cavidad oral obliga con frecuencia a la resección mandibular, provocando trastornos de la deglución, fonación, masticación y del aspecto facial. Las técnicas de microcirugía permiten la reconstrucción de la continuidad ósea mejorando la deglución y el habla, pero siendo insuficientes para tolerar la rehabilitación con prótesis dentales convencionales.
La asociación de implantes osteointegrados sobre injertos óseos microvascularizados permite una rápida rehabilitación de la función masticatoria. Los implantes pueden insertarse en el hueso donante antes de su introducción en la cavidad oral o bien se pueden insertar cuando la viabilidad del injerto óseo ya ha quedado demostrada.
*Bibliografía: Cirugía Oral e Implantología.
Guillermo Raspall. Febrero 2006
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