La enfermedad ulcerosa péptica son defectos focales de la mucosa gástrica o duodenal que se extienden hasta la submucosa o hasta una capa más profunda. Pueden ser agudas o crónicas y se deben a un desequilibrio entre la acción del ácido péptico y las defensas de la mucosa La úlcera péptica sigue siendo un diagnóstico común entre pacientes ambulatorios aunque el número de visitas médicas, ingresos al hospital e intervenciones quirúrgicas electivas para tratarla han disminuido de manera constante y considerable durante las últimas tres décadas.
¿Cuales son las causas principales de las úlceras?
Existen varios factores que podrían contribuir al desarrollo de la enfermedad ulcerosa péptica. Aunque en la actualidad se reconoce que la gran mayoría de las úlceras duodenales y gástricas se debe a infección por H. pylori o uso de aspirina, o ambos, la vía final para la formación la úlcera es la lesión acidopéptica de la barrera mucosa gastroduodenal. De manera general se considera que H. pylori predispone a la ulceración, tanto por causar hipersecreción de ácido como por comprometer los mecanismos de defensa de la mucosa. Se piensa que el uso de aspirina da origen a la enfermedad ulcerosa péptica porque compromete las defensas de la mucosa.
La erradicación de la infección por H. pylori o la suspensión del uso de NSAID son importantes para lograr la curación adecuada de las úlceras y es posible que incluso sean más importantes para prevenir la recurrencia o las complicaciones ulcerosas, o ambas. Existen otras anomalías que causan úlcera péptica, como síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma); hiperfunción o hiperplasia de células G del antro, o ambas; mastocitosis sistémica; traumatismos; quemaduras, y estrés fisiológico intenso.
Entre otros agentes causales resaltan el uso de fármacos (todos los NSAID, ácido acetilsalicílico y cocaína), tabaquismo, consumo de alcohol y estrés. Es posible que más de 90% de las complicaciones graves de la úlcera péptica se deba a infección por H. pylori, uso de NSAID o tabaquismo.
Estrés y otros factores
Los estudios epidemiológicos sugieren que los individuos fumadores tienen el doble de posibilidades de padecer enfermedad ulcerosa péptica que los que no fuman. El tabaquismo incrementa la secreción de ácido gástrico y el reflujo duodenogástrico; asimismo disminuye la producción gastroduodenal de prostaglandinas y la producción pancreatoduodenal de bicarbonato.
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Estas observaciones podrían tener relación entre sí y una o todas ellas pueden explicar la relación entre el tabaquismo y la enfermedad ulcerosa péptica. Aunque es difícil realizar una medición, tanto el estrés psiológico como el psicológico intervienen de algún modo en la aparición de la enfermedad ulcerosa péptica en ciertos pacientes.
Todavía hoy se presentan pacientes con complicaciones ulcerosas (sangrado, perforación y obstrucción), cuya afección parece haberse exacerbado por las circunstancias estresantes de la vida. En tiempos más recientes, el uso de cocaína pura, el llamado crack, se relacionó con el padecimiento de úlceras pépticas yuxtapilóricas con propensión a la perforación. Es común que se mencione al alcohol como un factor de riesgo para la aparición de la enfermedad ulcerosa péptica pero se carece de datos que carecen de esta sospecha.
Síntomas frecuentes
Más de 90% de pacientes con enfermedad ulcerosa péptica refiere dolor abdominal. El dolor por lo general no se irradia, es de tipo quemante y se localiza en el epigastrio o en el centro del abdomen. El mecanismo por el que se produce el dolor no se conoce bien. Los pacientes que padecen úlcera duodenal casi siempre presentan dolor 2 a 3 h después de una comida y durante la noche.
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Dos terceras partes de los pacientes con úlceras duodenales refieren dolor que les despierta. El dolor de la úlcera gástrica es más común durante el consumo de alimentos y es menos probable que despierte a los pacientes durante la noche. El antecedente de enfermedad ulcerosa péptica y el uso de NSAID, antiácidos que se adquieren sin receta o bien de fármacos antisecretores son factores que sugieren el diagnóstico.
Otros signos y síntomas son náusea, distensión, pérdida ponderal, prueba positiva de sangre oculta en heces y anemia. La úlcera duodenal es dos veces más común en varones que en mujeres, pero la incidencia de enfermedad ulcerosa gastrica es semejante en ambos sexos. En promedio, los pacientes con úlcera gástrica son diez años mayores que aquellos aquejados de úlcera duodenal, y la incidencia se incrementa entre ancianos posiblemente a causa de un mayor uso de NSAID en este grupo, aunado a la incidencia alta de infección por H. pylori.
¿Que hacer si tengo estos síntomas?
En el paciente joven con dispepsia o dolor epigástrico, o ambos, podría ser adecuado recurrir a un tratamiento empírico para enfermedad ulcerosa péptica sin realizar pruebas confirmatorias. Todos los pacientes mayores de 45 años que presenten los síntomas descritos antes se deben someter a endoscopia de tubo digestivo superior, al igual que los que presenten síntomas de alarma sin que importe la edad. Un estudio doble del tubo digestivo superior con medio de contraste baritado podría ser útil.
Todas las úlceras gástricas se deben someter a biopsia, al igual que la gastritis de cualquier distribución, con el propósito de descartar la presencia de H. pylori, así como para la valoración histológica. Es probable que haya indicación de realizar pruebas adicionales para detectar la presencia de H. pylori. Es razonable realizar pruebas para detectar la presencia de H. pylori en todos los pacientes aquejados de úlcera péptica Para descartar la presencia de gastrinoma es necesario realizar determinaciones de la gastrina basal en suero.
Complicaciones
Las tres complicaciones más comunes de la enfermedad ulcerosa péptica en orden decreciente de frecuencia son sangrado, perforación y obstruc ción Las úlceras pépticas sangrantes representan cerca de la mitad de los casos de sangrado GI superior significativo en la mayor parte de los centros de atención médica. Los pacientes con úlcera péptica sangrante se presentan en forma característica con melena o hematemesis, o ambas. Por lo general, la aspiración nasogástrica confirma el diagnóstico de hemorragia GI superior. El dolor abdominal es poco frecuente.
Existe la probabilidad de que se presente choque que requiera reanimación intensiva y transfusión sanguínea. Es importante realizar una endoscopia en forma temprana para diagnosticar la causa del sangrado y determinar la necesidad de tratamiento hemostático.Tres cuartas partes de los pacientes que ingresan al hospital con úlcera péptica sangrante dejan de sangrar al recibir tratamiento supresor de ácido y mantenerse en ayuno. No obstante, una cuarta parte de ellos sigue sangrando o vuelve a sangrar tras un periodo de latencia; prácticamente todos los casos de mortalidad (y todas las intervenciones quirúrgicas para La persistencia del sangrado o su recurrencia tras el tratamiento mediante endoscopia es una indicación para la intervención quirúrgica, aunque un segundo tratamiento endoscópico ha resultado eficaz para el tratamiento del sangrado recurrente.
Los ancianos y pacientes con múltiples enfermedades no toleran los cuadros repetidos de hemorragia con repercusión hemodinámica y podrían resultar beneficiados de una operación quirúrgica electiva tras el tratamiento endoscópico con buenos resultados, en particular si tienen uno o más de los factores de riesgo mencionados o una úlcera de riesgo alto.
¿Todas las úlceras gástricas se operan?
Las indicaciones para la intervención quirúrgica en la enfermedad ulcerosa péptica son sangrado, perforación, obstrucción, falta de respuesta al tratamiento o falta de cicatrización. En los casos de úlcera gástrica o de obstrucción de la salida gástrica siempre se debe considerar la presencia de cáncer gástrico.
La elección de la atención quirúrgica para cada paciente aquejado de enfermedad ulcerosa péptica depende de varios factores, entre otros, el tipo de úlcera (duodenal, gástrica, recurrente o marginal), la indicación de la operación y el estado del paciente.
Otras situaciones que se deben tomar en cuenta son las condiciones intraabdominales (inflamación/cicatrización duodenal, adherencias o dificultad para la exposición), las características de sangrado de la úlcera, la experiencia y la preferencia personal del cirujano, si hay o no infección por H. pylori, la necesidad de tratamiento con ácido acetilsalicílico , el tratamiento previo y la posibilidad real de cumplimiento del tratamiento en el futuro. De esta manera, en la actualidad, no se justifica una resección gástrica para disminuir la recurrencia de la enfermedad ulcerosa duodenal; en cambio, la resección de una úlcera gástrica sigue siendo el estándar por el riesgo de cáncer.
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