Los estudios identificaron la infección persistente con un virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo como la causa de casi todos los cánceres cervicouterinos.
Estudios clínicos aleatorios recientes de vacunas profilácticas para VPH demostraron una eficiencia elevada para prevenir las infecciones con los tipos 16 y 18 de VPH, así como de lesiones del cuello uterino precancerosas.
Aunque tal vez deban pasar varias décadas para demostrar una menor incidencia de cáncer del cuello uterino invasivo, con el uso difundido, la vacunación para VPH tiene la capacidad de disminuir la incidencia de cáncer cervicouterino en las próximas generaciones.
¿Por qué se produce el cáncer de cuello uterino?
Existen 15 tipos de VPH de alto riesgo, y los tipos 16 y 18 causan 70% de los cánceres cervicouterinos. Los tipos 6 y 11 se han vinculado con condilomas cervicouterinos y neoplasia intraepitelial cervicouterina (NIC) de grado bajo.Se cree que el cérvix de la adolescente es más susceptible a los estímulos carcinógenos por el proceso activo de metaplasia escamosa que ocurre en la zona de transformación durante periodos de cambios endocrinos. En condiciones normales, esta metaplasia escamosa es un proceso fisiológico, pero bajo la influencia del VPH se producen alteraciones celulares que generan una zona de transformación atípica. Estos cambios atípicos inician la NIC, que es la fase preinvasiva del cáncer cervicouterino.
El cáncer de cuello uterino o cervicouterino y sus precursores se relacionan con diversas variables epidemiológica. Estos factores de riesgo incrementan la probabilidad de exposición a un tipo de VPH de alto riesgo. La enfermedad es relativamente rara antes de los 20 anos de edad, la edad media esta alrededor de los 47 anos.
Prevención primaria
La vacunación contra el VPH es más efectiva si se realiza antes del inicio de la actividad sexual. La vacunación todavía se recomienda cuando ya se comenzó la actividad sexual, incluso después de un resultado citológico anormal o NIC, pero es probable que sea menos efectiva después de la exposición al virus. Australia fue el primer país en introducir la vacunación contra el VPH en su programa nacional de vacunación. En 2007 se introdujo la vacunación con Gardasil para todas las niñas de 12 anos de edad. Actualmente esta vacuna no esta disponible en Venezuela.Detección en mujeres asintomáticas
El American College of Obstetricians and Gynecologists recomendó que todas las mujeres se sometan a una exploración física anual que incluya Papanicolaou en los tres años siguientes al inicio de la actividad sexual, o a los 21 años.La detección anual debe continuarse hasta los 30 anos. Si se obtienen tres pruebas negativas consecutivas, la detección puede realizarse cada 2 o 3 anos, a juicio del medico tratante. Es preciso obtener una muestra del conducto endocervical y el ectocérvix cuando se realice el examen de Papanicolaou.
En la actualidad se valora el costo-efectividad de la prueba de DNA del VPH como prueba de detección primaria, sola o combinada con la citología cervical, en mujeres de 30 años de edad y más. La prueba para DNA del VPH es mucho más sensible que la citología cervical, pero menos especifica.
Las mujeres deben practicarse la detección para cancer de cuello uterino cervicouterina regular, incluso si recibieron la vacuna de VPH, ya que la vacuna no protege contra todos los tipos de VPH de alto riesgo.
Factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino
- Edad joven al momento del primer coito (<20 anos)
- Múltiples parejas sexuales
- Pareja sexual con múltiples parejas sexuales
- Edad joven en el primer embarazo
- Estado socioeconómico bajo
- Tabaquismo
Resultado de una citología anormal
Después de realizar una prueba de papanicolau o una citología exfoliativa, si se evidencia una lesión blanca o acetoblanca a nivel del cuello uterino, esta lesión se estudia mediante el colposcopio y de manera será biopsiada.La neoplasia intraepitelial cervical
Es el resultado de células anormales, no necesariamente significa cáncer, solo se tiene que tratar con frecuencia para prevenir el cáncer de cuello uterino.
La NIC representa un espectro de enfermedad, varía desde NIC I (displasia leve) a NIC III (displasia grave y carcinoma in situ). Al menos 35% de las pacientes con NIC III desarrolla cáncer invasivo antes de 10 anos, mientras que los grados menores de NIC a menudo regresan en forma espontanea.
En la NIC existe proliferación y maduración epiteliales anormales sobre la membrana basal. El compromiso del tercio interno del epitelio representa NIC I, el compromiso de un medio a dos tercios internos representa NIC II y el compromiso del grosor total es la NIC III. La enfermedad es asintomática. Suele preceder a carcinoma in situ o cancer de cuello uterino.
Colposcopia
El colposcopio es un microscopio binocular estereoscópico de magnificacion baja, casi siempre 10x a 40x. La iluminación es centrada y la longitud focal esta entre 12 y 15 cm.Para realizar un examen colposcópico, se inserta un espéculo del tamaño apropiado para exponer el cérvix, el cual se limpia con una torunda de algodón empapada en ácido acético al 3% para retirar el moco adherido y los detritos celulares.
Puede usarse un filtro verde para acentuar los cambios vasculares que a menudo acompañan a las alteraciones patológicas del cérvix.
En la colposcopia, el epitelio escamoso original o nativo se ve de color gris y homogeneo. El epitelio columnar se ve rojo y parecido a uvas.
Evaluación de una paciente con una citología anormal
Pacientes con resultados anormales en el Papanicolaou. Cualquier paciente con anormalidades macroscópicas en el cérvix deben someterse a biopsia por sacabocado, sin importar el resultado del Papanicolaou.
En las pacientes con células escamosas atípicas de importancia indeterminada (CEAII) en el resultado del frotis puede repetirse el estudio seis meses más tarde.
El rasgo colposcopico distintivo de la neoplasia intraepitelial cervical es un área de epitelio acetoblanco bien delineado; esto es, epitelio que se ve blanco después de aplicar acido acético. Se cree que el acido acético deshidrata las células y que el reflejo de la luz es mayor en áreas con mayor densidad nuclear. Dentro de las áreas acetoblancas puede o no haber patrones
vasculares anormales.
¿Cuándo se realiza biopsia y curetaje endocervical?
Si el examen colposcopico es satisfactorio, lo que implica que se visualizo la zona de transformación completa, se toma una biopsia en sacabocado de las peores áreas, junto con curetaje endocervical. El curetaje endocervical no se realiza en pacientes embarazadas.
Está indicada la biopsia cervical cónica en las siguientes circunstancias:
- El Papanicolaou muestra una lesión de grado alto y el examen colposcópico no es satisfactorio.
- El curetaje endocervical muestra una lesión de grado alto.
- El Papanicolaou muestra una lesión de grado alto que no se confirma en la biopsia en sacabocado.
- El Papanicolaou muestra adenocarcinoma in situ.
- Hay microinvasión en la biopsia en sacabocado
- La zona de transformación puede identificarse por la presencia de aberturas glandulares que no están cubiertas por metaplasia escamosa y por el color más pálido del epitelio metaplásico en comparación con el epitelio escamoso original. También pueden verse folículos de Naboth en la zona de transformación. Los vasos sanguíneos se ramifican como un árbol.
Tratamiento de la neoplasia intraepitelial
Es razonable mantener en observación una NIC I demostrada por biopsia sin tratamiento activo porque muchos casos regresan en forma espontanea. El tratamiento activo esta indicado para NIC II y III.Las técnicas de ablación superficial, como la escisión con asa grande de la zona de transformación (EAGZT), criocirugía y láser con dióxido de carbono, son apropiadas si es visible la zona de transformación completa.
Encisión de asa grande de la zona de transformación
La EAGZT ha ganado popularidad porque el equipo es relativamente barato, puede realizarse en forma ambulatoria bajo anestesia local y se obtiene tejido para el examen histológico. Por tanto, las lesiones invasivas ocultas deben diagnosticarse con mas facilidad. En manos inexpertas, el artefacto de diatermia puede hacer imposible la interpretación histológica.Láser
La destrucción de la zona de transformación mediante ablación con laser (de dióxido de carbono puede realizarse como procedimiento ambulatorio bajo anestesia local. A veces hay hemorragia, pero la cicatrización es mínima y las lesiones grandes pueden destruirse con bajas tasas de falla (5 a 10%). El equipo es costoso, por lo que el láser perdió adeptos en muchos centros.Criocirugía
La técnica de criocirugía es un procedimiento ambulatorio relativamente indoloro que puede realizarse sin anestesia. No hay hemorragia y el equipo no es costoso. Sin embargo, la tasa de falla para lesiones grandes y lesiones que se extienden hasta las criptas glandulares es alta. Es útil sobre todo para NIC I o II que afecta uno o dos cuadrantes. El principal efecto colateral es una secreción vaginal copiosa que persiste varias semanas.
Conización cervical
La conizacion cervical es sobre todo una técnica diagnostica, pero puede usarse para tratamiento. Siempre que los márgenes de resección estén limpios, las tasas de curación son tan altas como las obtenidas con histerectomía para lesiones intraepiteliales.
Las principales complicaciones son hemorragia, infección, estenosis cervical e incompetencia cervical. La conización con láser disminuye el riesgo de estenosis cervical en comparación con la conización con bisturí frío.
Histerectomía
La histerectomía rara vez es necesaria para el tratamiento de la NIC. Puede ser aplicable cuando hay compromiso concurrente en el útero o los anexos. Las tasas de persistencia y recurrencia combinadas son cercanas a 2 o 3% después de la histerectomía. Esta cifra debe reducirse en forma significativa con la colposcopia y tinción de Schiller (yodo Lugol) antes de la operación para descartar la neoplasia intraepitelial en la parte superior de la vagina.Cáncer de cuello uterino invasivo
Síntomas
Por lo general, el cáncer de cuello uterino invasivo se presenta con hemorragia vaginal poscoital, intermenstrual o posmenopáusicas. En pacientes sin actividad sexual, la hemorragia por cáncer cervicouterino casi nunca aparece sino hasta que la enfermedad esta muy avanzada (a diferencia de las pacientes con cáncer endometrial, que por lo general sangran en fases tempranas).En la enfermedad avanzada casi siempre hay secreción vaginal persistente, dolor pélvico, hinchazón de las piernas y polaquiuria. En los países en vías de desarrollo es común que las
pacientes se presenten con salida de orina o heces por la vagina a causa de la formación de una fistula
Por lo general, las pacientes con cáncer de cuello uterino o cervicouterino tienen hallazgos normales en la exploración física general. La perdida de peso aparece en etapas avanzadas de la enfermedad. En la enfermedad avanzada puede haber crecimiento de ganglios linfáticos inguinales o supraclaviculares, edema de las piernas o hepatomegalia, pero no son frecuentes.
Características patológicas
La mayoría del cancer de cuello uterino son de origen escamoso. La incidencia de los adenocarcinomas y carcinomas adenoescamosos es cada vez mayor y representan alrededor de 20 a 25% de los casos. Los melanomas y sarcomas son raros.Patrones de diseminación
El cáncer cervicouterino invasivo se extiende por invasión directa del estroma cervical, cuerpo uterino, vagina y parametrios; diseminación linfática a los ganglios pélvicos y luego a los paraaorticos, y diseminación hematógena, en especial a los pulmones, hígado y hueso.¿Cáncer de cuello uterino durante el embarazo?
El carcinoma cervicouterino relacionado con un embarazo casi siempre implica que el diagnostico se hizo durante la gestación o en los seis meses siguientes al parto. Es relativamente infrecuente; el carcinoma invasivo ocurre en casi 1 de cada 2 200 embarazos.Síntomas
Los síntomas son similares a los de pacientes no gestantes, la hemorragia vaginal indolora es el más frecuente. Durante el embarazo es fácil que este síntoma se atribuya a trastornos como amenaza de aborto o placenta previa, por lo que a menudo existe un retraso innecesario en el diagnostico.Diagnóstico
En la mayoría de los casos, un Papanicolaou prenatal conduce al diagnostico. El embarazo tiende a exagerar las características colposcópicas de la NIC, por lo que es más probable el diagnóstico exagerado que lo contrario. No debe practicarse curetaje endocervical por el riesgo de romper las membranas.Si es necesaria la biopsia cónica, es mejor realizarla durante el segundo trimestre para evitar la posibilidad de inducir el aborto en el primer trimestre, y de causar hemorragia grave o trabajo de parto prematuro en el tercero. Por desgracia, casi la mitad de las pacientes no se diagnostica sino hasta el puerperio.
Mientras mas tarde se haga el diagnostico, es mas probable que el cáncer este en una etapa avanzada.
Tratamiento
La NIC diagnosticada durante el embarazo debe tratarse en forma conservadora; se permite que el embarazo llegue a término, se anticipa el parto vaginal y el tratamiento apropiado se establece seis a ocho semanas despues del parto. El carcinoma microinvasivo del cérvix diagnosticado por conización cervical durante el embarazo también puede tratarse en forma conservadora, se permite que el embarazo continúe hasta el término. Al término, es adecuado la histerectomía con cesárea o el parto vaginal seguido de histerectomia extrafascial posparto, a menos que se desee conservar la fertilidad.El cáncer de cuello uterino con características invasivas francas requiere tratamiento relativamente urgente. Después de las 22 a 26 semanas es razonable continuar el embarazo hasta alcanzar la viabilidad fetal (alrededor de 32 semanas), si la paciente lo desea. Los principios terapéuticos generales son los mismos que en la mujer no embarazada. Para las lesiones tempranas, puede realizarse histerectomía radical. Antes de las 20 semanas de gestación, esta se practica con el feto in situ. Después de esa edad, se realiza una histerotomía a través de una incisión alta en el fondo uterino para extraer al feto, para continuar con la histerectomía radical y linfadenectomia pélvica bilateral.
Pronóstico para el cáncer de cuello uterino
Con enfermedad en etapa mas avanzada, la frecuencia de metástasis ganglionar aumenta y la tasa de supervivencia disminuye. Los adenocarcinomas y los carcinomas escamosos tienen una tasa de supervivencia a cinco anos un poco menor que los carcinomas escamosos, etapa por etapa. Los estudios controlados equiparados demostraron tasas de supervivencia idénticas para pacientes embarazadas o no.Lectura recomendada:
¿ Virus de papiloma humano causa cáncer?
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