El tratamiento ha cambiado significativamente en las últimas décadas con el empleo de antibióticos, mejores técnicas de imagen, tratamiento inicial no intervencionista en casos seleccionados, procedimientos de drenaje percutáneo por radiología intervencionista y el empleo de la laparoscopia. La mortalidad es baja, pero la morbilidad sigue siendo alta, sobre todo en asociación con la apendicitis perforada. Hay una mayor incidencia de apendicitis perforada en los niños de minorías raciales.
¿Qué es apendicitis?
La apendicitis es muy probablemente una enfermedad con múltiples etiologías, y su vía final implica la invasión de la pared apendicular por bacterias. Una vía para la apendicitis aguda comienza con la obstrucción luminal; material fecal condensado, hiperplasia linfoide, cuerpo extraño ingerido, parásitos y tumores han sido, todos ellos, implicados como factores causales. La obstrucción de la luz apendicular da lugar a unas mayores presiones intraluminales por la proliferación bacteriana y la continua secreción de moco. El aumento de la presión intraluminal, a su vez, lleva a congestión y edema de los linfáticos y de las venas, que se siguen de una alteración de la perfusión arterial, lo que a la larga lleva a isquemia de la pared apendicular, invasión bacteriana con infiltrado inflamatorio de todas las capas de la pared apendicular y necrosis. Esta progresión se correlaciona clínicamente con la progresión de una simple apendicitis a apendicitis gangrenosa y, a continuación, perforación apendicular. Los folículos linfoides submucosos, que pueden obstruir la luz apendicular, son pocos en número al nacimiento, pero se multiplican firmemente durante la infancia, alcanzando un máximo en número durante los años de la adolescencia en que la apendicitis aguda es más común y declinando después de los 30 años de edad. Tanto los fecalitos como la apendicitis son más frecuentes en los países desarrollados, con unas alimentaciones refinadas y bajas en fibra, que en los países en desarrollo, con alimentación de alto contenido en fibra; no se ha establecido relación causal alguna entre la carencia de fibra en la alimentación y la apendicitis. El hallazgo de que <50% de las muestras de casos de apendicitis aguda demuestran obstrucción intestinal en el examen histológico ha llevado a investigaciones de etiología alternativas. La infección intestinal desempeña probablemente un papel en muchos casos en asociación con ulceración de la mucosa e invasión de la pared apendicular por bacterias. Bacterias tales como Yersinia, Salmonella y Shigella spp. y virus tales como el de las paperas, coxsackie B y adenovirus han sido todos ellos implicados. Además, descripciones de casos demuestran la producción de apendicitis a partir de cuerpos extraños ingeridos, en asociación con tumores carcinoides del apéndice o Ascaris y después de traumatismo abdominal contuso. Los niños con fibrosis quística tienen una mayor incidencia de apendicitis y se cree que la causa es un moco engrosado anormal característico de esta enfermedad. La apendicitis en neonatos es infrecuente y requiere evaluación en busca de fibrosis quística así como de enfermedad de Hirschprung.
Un foco primario en el tratamiento de la apendicitis aguda es evitar la sepsis y las complicaciones infecciosas que se ven sobre todo en asociación con perforación. Se pueden cultivar las bacterias de la superficie serosa del apéndice antes de la perforación microscópica y macroscópica, y la invasión bacteriana de las venas mesentéricas puede dar lugar a sepsis de la vena porta (pileflebitis) y posible absceso hepático. Con posterioridad a la perforación, la contaminación fecal microbiológica puede localizarse en la fosa ilíaca derecha o pelvis por el epiplón y las asas intestinales adyacentes, lo que da lugar a un absceso localizado o masa inflamatoria (flemón), o, de otro modo, la contaminación fecal puede diseminarse por la cavidad peritoneal causando peritonitis difusa. Es típico que los niños jóvenes tengan un epiplón mal desarrollado, y con frecuencia son incapaces de controlar la infección localmente. La perforación y la formación de abscesos con apendicitis pueden llevar a la formación de fístulas en los órganos adyacentes, celulitis y absceso escrotal a través de un proceso vaginal permeable (hernia inguinal indirecta congénita), o a la obstrucción del intestino delgado.
Principales manifestaciones clínicas
Hay varias «formas» predecibles de apendicitis aguda; los signos y síntomas pueden ser clásicos o bastante variables, dependiendo del momento de la presentación, posición del apéndice y variabilidad individual en la evolución del proceso patológico. Mientras que la presentación clásica de la apendicitis aguda está bien descrita, representa menos de la mitad de los casos; por tanto, la mayoría de los casos tienen una presentación «atípica». A pesar de los avances en la tecnología de imágenes, la marca distintiva del diagnóstico de la apendicitis aguda sigue siendo una historia y exploración física cuidadosas y concienzudas. Un foco primario de la valoración inicial es la atención a la evolución temporal de la enfermedad en relación con los signos y síntomas de presentación específicos.
¿Como detectarla a tiempo?
Clásicamente, la apendicitis aguda comienza como una enfermedad insidiosa, con malestar generalizado y anorexia. El dolor abdominal es de modo constante el síntoma primario y se inicia poco después (horas) del comienzo de la enfermedad. El dolor es inicialmente vago, no relacionado con actividad o posición, con frecuencia de tipo cólico.
La progresión del proceso inflamatorio en las siguientes 12-24 h lleva a la afectación de las superficies parietales adyacentes, lo que da lugar a dolor somático localizado en la fosa ilíaca derecha. El dolor se vuelve firme y más intenso y se exacerba por el movimiento. El niño describe con frecuencia unas acusadas molestias cuando el coche que lo lleva al hospital tiene un recorrido «lleno de baches», se mueve con cautela y tiene dificultad para ponerse sobre la camilla en la sala de exploración. La náusea y el vómito se dan en más de la mitad de los pacientes y casi siempre siguen al comienzo del dolor abdominal en varias horas. La anorexia es un hallazgo clásico y constante en la apendicitis aguda, pero en ocasiones los pacientes afectados tienen hambre. También son comunes la diarrea y síntomas urinarios, sobre todo en los casos de apendicitis perforada cuando hay probablemente inflamación y posible absceso en la pelvis. La fiebre suele ser de bajo grado, a menos que se haya producido una perforación. La mayoría de los pacientes presenta al menos una discreta taquicardia. La progresión temporal de los síntomas de un dolor ligero y vago, malestar y anorexia a dolor localizado e intenso, fiebre y vómitos se produce rápidamente, en 24-48 horas en la mayoría de los casos. Si el diagnóstico se retrasa más de 36- 48 horas, la tasa de perforación supera el 65%. Muchos pacientes experimentan un período después de la perforación de disminución del dolor abdominal y de los síntomas agudos, presumiblemente por eliminación de la presión en el interior del apéndice. Si el epiplón o el intestino adyacente son capaces de «limitar» el proceso infeccioso, la evolución de la enfermedad es menos predecible y es probable un retraso en la presentación. Si la perforación lleva a peritonitis difusa, el niño tiene generalmente un dolor abdominal difuso en aumento y un rápido desarrollo de toxicidad que se pone de manifiesto por deshidratación y signos de sepsis que incluyen: hipotensión, oliguria, acidosis y fiebre alta. Cuando han transcurrido varios días en la progresión de la apendicitis, los pacientes tienen con frecuencia signos y síntomas de desarrollo de obstrucción del intestino delgado. Si el apéndice tiene una localización retrocecal, la apendicitis predeciblemente evoluciona más lentamente y es probable que los pacientes relaten 4-5 días de enfermedad antes de la evaluación. Además, el dolor pasa a localizarse en posición lateral y posterior y puede simular los síntomas asociados con artritis séptica de la cadera o un absceso del músculo psoas.
Planteamiento diagnóstico
Se realiza un diagnóstico de apendicitis aguda en sólo el 50-70% de los niños en el momento de la evaluación inicial. Históricamente, una cirugía precoz en los casos equívocos era el estándar porque las complicaciones y la morbilidad se elevan de modo espectacular en la apendicitis después de la perforación. Se consideraba que unas tasas de laparotomía negativa del 10-20% eran aceptables para mantener bajas las tasas de perforación. En concierto con una mejora de las técnicas de imagen, ha habido un centro de interés para mejorar la exactitud diagnóstica en la apendicitis aguda y, por consiguiente, unas menores tasas de perforación y de cirugía innecesaria cuando se encuentra que el apéndice es normal.
Se obtiene el máximo beneficio y efectividad de los estudios de imagen cuando se utilizan selectivamente en niños en los que el diagnóstico es equívoco después de una historia y exploración física cuidadosas por un clínico experto y no demasiado temprano en la evolución temporal de la enfermedad.
Un planteamiento muy reflexivo en los casos equívocos de apendicitis es comenzar con una ecografía si se puede disponer de ella fácilmente y el hospital tiene experiencia con la ecografía en la sospecha de apendicitis. Se emplea la exploración con TC si no se dispone de ecografía o ésta no es concluyente, o como prueba de primera línea en los pacientes obesos, ante la eventualidad de una probable apendicitis avanzada, o cuando haya distensión gaseosa del intestino. Se ha demostrado que este planteamiento es muy exacto y rentable.
¿Cuál es el tratamiento?
Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de apendicitis o la sospecha es muy elevada, el tratamiento de la apendicitis aguda es muy frecuentemente una pronta apendicectomía. Los antibióticos y los avances en la radiología intervencional han permitido el drenaje de colecciones de líquido y un tratamiento no operatorio inicial como opción alternativa en las presentaciones tardías, dependiendo del estado general del paciente y del estado del apéndice. La cirugía de urgencia rara vez está indicada y la mayoría de los pacientes requieren medidas de soporte preoperatorias para asegurar la inocuidad del procedimiento y mejorar la evolución. Mientras que el enfoque quirúrgico tradicional ha sido proceder con la cirugía tan pronto se confirma el diagnóstico, rara vez debe emprenderse la apendicectomía en mitad de la noche. Puede descubrirse una patología frecuentemente inesperada (tumores apendiculares, linfoma intestinal, anomalías renales congénitas, enfermedad inflamatoria intestinal complicada) en la intervención y pueden requerirse la consulta intraoperatoria y la sección congelada. No hay correlación entre el momento de la intervención y las tasas de perforación o la morbilidad postoperatoria cuando la operación se realiza en las 12-24 horas del diagnóstico.
Además, la apendicectomía puede ser una operación problemática, con potencial de complicaciones mayores que incluyen lesión en el intestino adyacente, vasos ilíacos o uréter derecho. La operación debe proceder de modo semiprogramado en las siguientes 12-24 h del diagnóstico. Los niños con apendicitis se hallan típicamente algo deshidratados y requieren reanimación con líquidos preoperatoriamente para corregir la hipovolemia y las anomalías electrolíticas antes de la anestesia. La fiebre, en caso de existir, debe ser tratada. El tratamiento del dolor comienza incluso antes de que se establezca un diagnóstico definitivo, y la consulta con un servicio del dolor, en caso de haberlo, es apropiada una vez que se toma la decisión de llevar a cabo la cirugía. En la mayoría de los casos, el tratamiento preoperatorio puede llevarse a cabo con frecuencia durante el período de evaluación diagnóstica y concluir en una pronta apendicectomía.
En los pacientes identificados de apendicitis perforada en el momento del diagnóstico, la operación es incluso menos urgente y el tratamiento preoperatorio apropiado más crítico. Cuando la enfermedad es prolongada debido a un retraso en el diagnóstico o presentación, los pacientes pueden demostrar alteraciones fisiológicas significativas que incluyen una intensa deshidratación, hipotensión, acidosis e insuficiencia renal. Estos pacientes requieren un período de estabilización más largo con reanimación hídrica y antibióticos, incluido, en ocasiones, el ingreso en una unidad de cuidados intensivos, antes de llevar adelante un tratamiento más definitivo. A tenor del estado del paciente, los hallazgos en la TC y la disponibilidad de radiólogos experimentados, el plan inicial puede ser el drenaje percutáneo de colecciones líquidas por la radiología intervencional y la reanimación hídrica continua y antibióticos.
Si existe peritonitis difusa, la mayoría de los cirujanos proceden prontamente con la apendicectomía después de un breve período de líquidos por vía intravenosa y antibióticos. Otros continúan con un tratamiento no operatorio con tal de que el paciente demuestre mejoría clínica por criterios fisiológicos que incluyen la estabilidad hemodinámica, diuresis, control de la fiebre y disminución del recuento leucocitario.
Si el paciente demuestra recuperación clínica por resolución de la fiebre, sepsis y retorno a la función intestinal, se completa una tanda de antibióticos de 2 semanas y se toma la decisión en relación con la apendicectomía de intervalo en 6-8 semanas. Un niño que no mejora en 24-72 horas requiere apendicectomía para controlar la sepsis. La apendicectomía de urgencia sólo se debe efectuar en la circunstancia ocasional en que la reanimación fisiológica requiera un control urgente de la sepsis peritoneal avanzada que no se pueda tratar con drenaje intervencional o cuando no se disponga de éste
Complicaciones
Las tasas de morbilidad en la apendicitis varían ampliamente en una gran serie entre el 10 y el 45%. El determinante principal de las complicaciones es la gravedad de la apendicitis. En la apendicitis simple aguda se espera una tasa de complicaciones global del 5-10%. En la apendicitis gangrenosa o perforada, la tasa de complicaciones se eleva al 15-30%. Las complicaciones más comunes son las infecciones de la herida y los abscesos intraabdominales; ambas son más comunes después de la perforación. Las tasas de perforación se hallan sólidamente >80% en niños <5 años de edad. Los pacientes con apendicitis avanzada pueden progresar a sepsis y a insuficiencia orgánica multisistémica, pero por lo general responden pronto a los antibióticos, líquidos y otra medidas de soporte. La mortalidad después de la apendicitis es rara (<0,3%) y se ve más comúnmente en neonatos y pacientes inmunocomprometidos. La perforación y la formación de abscesos pueden llevar también a la formación de fístulas en los órganos adyacentes. Otras complicaciones potenciales incluyen el íleo postoperatorio, peritonitis difusa, flebitis de la vena porta y obstrucción adhesiva del intestino delgado
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