La incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI, stress urinary incontinence) es la fi ltración involuntaria de orina con el ejercicio, los estornudos o la tos. La incontinencia urinaria de urgencia es la filtración involuntaria acompañada o precedida inmediatamente por la necesidad inminente de orinar. Existe un trastorno similar, la vejiga hiperreactiva, la cual describe la urgencia urinaria con o sin incontinencia y por lo general con frecuencia urinaria diurna y nicturia
De acuerdo con los lineamientos de la International Continence Society, la incontinencia urinaria es un síntoma, un signo y un trastorno Por ejemplo, en la SUI es probable que la paciente se queje de escape involuntario de orina durante los esfuerzos o la risa. De manera concurrente con estos síntomas, la fuga involuntaria de orina por la uretra en forma sincrónica con tos o maniobra de Valsalva puede ser un signo documentado por un médico. Como trastorno, la incontinencia se demuestra en forma objetiva durante el estudio urodinámico si se produce fuga de orina con la elevación de la presión abdominal y en ausencia de contracción del músculo detrusor. En estas circunstancias, cuando el síntoma o el signo de incontinencia urinaria de esfuerzo se confi rma con pruebas objetivas, se usa el término incontinencia de esfuerzo urodinámica (USI), anteriormente conocida como incontinencia de esfuerzo genuina. En el caso de la incontinencia urinaria de urgencia, las mujeres tienen difi cultad para posponer la micción y casi siempre deben vaciar la vejiga a la brevedad, a la primera señal y sin demora. Si se demuestra la incontinencia urinaria de urgencia en forma objetiva mediante estudio urodinámico, el trastorno se conoce como hiperactividad del detrusor (DO, detrusor overactivity), antes denominada inestabilidad del detrusor. La presencia tanto de incontinencia de esfuerzo como de urgencia se conoce como incontinencia urinaria mixta.
La incontinencia funcional ocurre en situaciones en las que la mujer no puede llegar al baño a tiempo por limitaciones físicas, psicológicas o mentales. En la mayoría de los casos, este grupo puede ser continente si se eliminan estos problemas.
Factores de riesgo para la incotinencia urinaria
Edad
La frecuencia de la incontinencia aumenta de manera gradual al principio de la madurez Durante la madurez se observa un pico amplio que se incrementa en forma paulatina después de los 65 años De igual forma, la información de la 2005-2006 NHANES demuestra que la frecuencia de la incontinencia se incrementa de manera constante con la edad: 7% en las de 20 a 40 años, 17% en las de 40 a 60 años, 23% en las de 60 a 80 años y 32% en las mayores de 80 años La incontinencia no se debe considerar una consecuencia normal del envejecimiento. Sin embargo, diversos cambios fisiológicos vinculados con la edad en la porción inferior del aparato urinario predisponen a padecer incontinencia, vejiga hiperactiva u otras dificultades para la micción. En primer lugar, la frecuencia de contracciones involuntarias del detrusor aumenta con la edad y se observa hiperactividad del detrusor en 21% de las ancianas sanas, con continencia, integradas a la sociedad. La capacidad vesical total y la capacidad para posponer la micción disminuyen, lo que provoca frecuencia urinaria. Además, el flujo urinario decrece en los ancianos de ambos sexos probablemente por una reducción de la contractilidad del detrusor relacionada con la edad En la mujer, el descenso posmenopáusico de los estrógenos genera atrofia del sello de la mucosa uretral, pérdida de la elasticidad e irritación vesical, lo que predispone a incontinencia de esfuerzo y urgencia urinaria. Por último, se producen cambios con la edad en la filtración renal y alteraciones de la concentración diurna de la hormona antidiurética y factor natriurético auricular. Estos cambios modifican el patrón predominantemente diurno de excreción de líquido hacia uno con una mayor excreción urinaria más tardía
Raza
Por lo general se considera que las mujeres caucásicas tienen mayor frecuencia de incontinencia urinaria de esfuerzo que las mujeres de otras razas. Por el contrario, se presupone que la urgencia urinaria es más frecuente entre las mujeres afroestadounidenses. La mayoría de las publicaciones no se basa en la población y, por lo tanto, no constituye el mejor cálculo de alguna diferencia racial verdadera.
Además, la información existente sobre diferencias raciales se basa en buena medida en muestras pequeñas Sin embargo, la información de los grupos del Nurse’s Health Study, que incluyó a más de 76 000 mujeres, apoya estas diferencias raciales. Los investigadores observaron la mayor frecuencia a cuatro años en las participantes caucásicas frente a las asiáticas y de raza negra. Todavía no se sabe si estas diferencias son biológicas, si dependen del acceso a la atención sanitaria y médica o si difieren de acuerdo con las expectativas culturales y umbrales para tolerar los síntomas.
Obesidad
Varios estudios epidemiológicos muestran que el aumento del índice de masa corporal (BMI) es un factor de riesgo signifi cativo e independiente para la incontinencia urinaria de todos los tipos
Asimismo, la evidencia sugiere que la prevalencia de las incontinencias de esfuerzo y urgencia aumenta en forma proporcional con el BMI En teoría, la elevación de la presión abdominal que coincide con el incremento del BMI produce una presión intravesical proporcionalmente mayor. Esta presión más alta rebasa la presión de cierre y causa incontinencia acorde con esto, conforme un mayor porcentaje de la población presente sobrepeso y obesidad, puede esperarse un aumento de la prevalencia de incontinencia urinaria. Es alentador que, para muchas pacientes, la pérdida de peso resulta un tratamiento eficaz. En mujeres con sobrepeso u obesidad mórbida, la prevalencia de la incontinencia urinaria de esfuerzo disminuyó después de la pérdida ponderal conseguida con modificación conductual o cirugía bariátrica
Menopausia
Los estudios demuestran de manera inconsistente un incremento de la disfunción urinaria cuando una mujer llega a los años posmenopáusicos En aquellas con síntomas es difícil separar los efectos del hipoestrogenismo de los del envejecimiento.
Se ha identificado la presencia de receptores estrogénicos de alta afinidad en la uretra, músculo pubococcígeo y trígono vesical, pero pocas veces se encuentran en otros sitios de la vejiga. Se cree que los cambios en la colágena vinculados con el descenso estrogénico, la reducción de la vascularidad uretral y el descenso del volumen del músculo estriado contribuyen en conjunto a la disfunción uretral mediante el descenso de la presión uretral de reposo
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Además, se cree que la deficiencia de estrógenos con la atrofia urogenital consecuente es la causante, al menos en parte, de los síntomas urinarios después de la menopausia. A pesar de la evidencia actual de la participación de los estrógenos en la función urinaria normal, no es tan claro si el tratamiento con estrógenos es útil en la corrección o prevención de la incontinencia.
Parto y embarazo
Muchos estudios revelan una alta prevalencia de incontinencia urinaria en mujeres que han tenido hijos, a diferencia de las nulíparas. Los efectos del parto en la incontinencia pueden deberse a la lesión directa a los músculos pélvicos e inserciones de tejido conjuntivo. Además, el daño nervioso por traumatismo o estiramiento podría causar disfunción de la musculatura pélvica. En particular, se ha demostrado un índice más alto de latencia motora del nervio pudendo después del parto en mujeres con incontinencia, en comparación con las mujeres asintomáticas durante el puerperio.
¿Cuales son los cambios fisiológicos que ocurren en el embarazo?
En un estudio epidemiológico grande se identificaron parámetros del parto vaginal que influyen después en el riesgo de padecer incontinencia urinaria. En primer lugar, el peso al nacer del feto ≥4 kg eleva el riesgo de todas las variedades de incontinencia urinaria En segundo lugar, la cesárea tiene un efecto protector a corto plazo en relación con la incontinencia urinaria.
En este estudio, el cociente de posibilidades ajustado para cualquier incontinencia vinculada con el parto vaginal frente al de la cesárea fue de 1.7. Pero, el efecto protector de la cesárea respecto de la incontinencia se atenúa después de otros partos, disminuye con la edad y no existe en ancianas.
Antecedentes familiares
La evidencia indica que el riesgo de padecer incontinencia urinaria aumenta en las hijas y hermanas de mujeres con incontinencia. En una gran encuesta, las hijas de mujeres con incontinencia demostraron un riesgo relativo mayor de 1.3 y un riesgo absoluto de 23% para padecer incontinencia urinaria. Asimismo, las hermanas jóvenes de las mujeres con incontinencia exhibieron mayor probabilidad de padecer incontinencia urinaria
Tabaquismo y neumopatía crónica
En las mujeres mayores de 60 años de edad con neumopatía obstructiva crónica se observa un riesgo considerable de sufrir incontinencia urinaria. Asimismo, el tabaquismo se considera un factor de riesgo independiente de incontinencia urinaria en diversos estudios. Tanto las fumadoras activas como las pasivas tienen un riesgo dos a tres veces mayor que las no fumadoras de padecer incontinencia urinaria. En otro estudio, los investigadores identificaron cierta relación entre el antiguo tabaquismo y el tabaquismo actual con incontinencia, pero sólo para las que fumaban más de 20 cigarrillos diarios. También se reconoció una débil relación entre la incontinencia pronunciada y el tabaquismo pese al número de cigarrillos. En teoría, la tos crónica del fumador eleva la presión intraabdominal en forma constante y los efectos antiestrogénicos del tabaquismo reducen la síntesis de colágena.
Histerectomía
Los estudios han demostrado de manera consistente que la histerectomía es un factor de riesgo para el desarrollo de incontinencia urinaria. Los que muestran una relación son retrospectivos, carecen de grupos testigo adecuados y a menudo se basan sólo en datos subjetivos. Por el contrario, los estudios que incluyen pruebas urodinámicas preoperatorias y posoperatorias revelan cambios en la función vesical que carecen de importancia clínica.
Además, la evidencia no apoya la omisión de la histerectomía por indicaciones clínicas ni la práctica de histerectomía supracervical como medidas para prevenir la incontinencia urinaria.
Síntomas urinarios
Polaquiuria. La mayoría de las mujeres orina ocho veces al día o menos. Sin un antecedente que refleje el aumento del consumo de líquido, el incremento de la micción podría señalar vejiga hiperactiva, infección urinaria, cálculos o alteraciones uretrales y es indicación para estudio adicional. Además, la polaquiuria se relaciona muchas veces con cistitis intersticial (IC). En mujeres con IC, el número de micciones es con frecuencia mayor de 20 al día. En personas con incontinencia de urgencia o trastornos para el control sistémico de líquido, como insuficiencia cardiaca congestiva, puede haber nicturia. En este último caso, el tratamiento del trastorno subyacente conduce a menudo a la mejoría sintomática o la curación de la polaquiuria nocturna.
Retención urinaria. Es importante establecer si la paciente vacía por completo la vejiga. Con frecuencia, el vaciamiento incompleto deriva en incontinencia relacionada con el esfuerzo o la urgencia. Como se mencionó, ya no se utiliza el término incontinencia por rebosamiento.
Otros síntomas urinarios. El volumen de orina que se escapa en cada episodio también aporta datos para el diagnóstico. Casi siempre se pierden grandes volúmenes después de las contracciones espontáneas del detrusor vinculadas con la incontinencia urinaria de urgencia y a menudo implican salida de todo el contenido vesical.
Por el contrario, las mujeres con SUI casi siempre describen pérdida de volúmenes más pequeños. Además, estas mujeres son capaces casi siempre de contraer los músculos elevadores del ano para detener de modo temporal el chorro de orina.
El goteo posmiccional casi siempre se relaciona con un divertículo uretral, lo que a menudo se confunde con incontinencia urinaria. Aunque la hematuria es un signo frecuente de la infección urinaria, también indica una neoplasia maligna subyacente y puede causar síntomas urinarios por irritación. El inicio de los síntomas también aporta información sobre la causa y el tratamiento. Por ejemplo, el inicio de los síntomas con la menopausia sugiere hipoestrogenismo subyacente a la incontinencia. Estas pacientes se benefician algunas veces con estrógeno tópico vaginal. Por el contrario, los síntomas después de histerectomía o parto pueden reflejar cambios en los medios de sostén o la inervación del tejido.
Antecedentes personales patológicos
En ocasiones, el traumatismo obstétrico se acompaña de lesión del piso pélvico, que causa incontinencia urinaria de esfuerzo. Es por esta razón que la información que describe un trabajo de parto prolongado, un parto vaginal instrumentado, macrosomía, colocación de una sonda en el puerperio por retención urinaria y mayor paridad es de gran utilidad. Como ya se indicó con anterioridad, muchas veces la incontinencia urinaria se acompaña de alguna otra enfermedad o de su tratamiento, lo cual se puede modifi car para mejorar la incontinencia. Para recordar a estos posibles contribuyentes, existe una nemotecnia útil: “DIAPPERS” (pañales, por sus siglas en inglés): demencia/delirio, infección, vaginitis atró fi ca, psicológicos, farmacológicos (pharmacologic), endocrinos, movimiento restrin gido, retención fecal (stool impaction).
En primer lugar, la continencia requiere el potencial cognitivo para reconocer y reaccionar de manera correspondiente a la sensación de una vejiga llena, la motivación para mantenerse seco, suficiente motilidad y destreza manual y disponibilidad de un baño. Muchos individuos con demencia o defi ciencia psicológica pronunciada carecen de la capacidad cognitiva necesaria para conservar su continencia. Las mujeres con alguna discapacidad física notoria o motilidad limitada simplemente no tienen el tiempo suficiente para llegar hasta el baño, sobre todo en caso de urgencia urinaria o vejiga hiperreactiva.
Las infecciones urinarias provocan inflamación de la mucosa vesical. Se cree que esta inflamación incrementa la actividad aferente sensitiva, que contribuye a la vejiga hiperactiva. Asimismo, la deficiencia estrogénica produce en ocasiones vaginitis y uretritis atróficas. Éstas se acompañan de mayor irritación circunscrita y un riesgo mayor de padecer infecciones urinarias y vejiga hiperactiva.
La diabetes mellitus causa diabetes osmótica y poliuria cuando la regulación de la glucemia es deficiente. La polidipsia por la diabetes insípida o el consumo excesivo de cafeína o alcohol también genera poliuria o frecuencia urinaria. De igual forma, otros trastornos de la secreción o acción de la arginina vasopresina provocan poliuria y nicturia. Ciertas enfermedades como la insuficiencia cardiaca, hipotiroidismo, insuficiencia venosa y los efectos de determinados fármacos contribuyen al edema periférico, lo que ocasiona urgencia urinaria y nicturia cuando la paciente se encuentra en decúbito dorsal. Por último, la retención fecal por hábitos intestinales defi cientes y estreñimiento contribuye a los síntomas de la vejiga hiperactiva. La razón es quizá una irritación circunscrita o con presión directa contra la pared vesical
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