Incontinencia urinaria

INTRODUCCIÓN
La incontinencia urinaria (IU) se define como la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable. Su prevalencia en personas mayores de 65 años que viven en su domicilio es del 5%-10%, mientras que en pacientes hospitalizados del 35% y en residencias llega a ser del 50%.
Se trata de un problema de salud que tiene grandes repercusiones sobre la calidad de vida del paciente geriátrico: repercusiones médicas, por el aumento de riesgo de presentar infecciones urinarias o úlceras; repercusiones psicológicas, por la pérdida de autonomía y autoestima; repercusiones sociales, porque repercute en su vida social, y repercusiones económicas, por el elevado coste económico que representa.

ETIOLOGÍA
En relación con la edad se han observado algunos cambios en el tracto urinario bajo, que predisponen a desarrollar incontinencia urinaria, y que incluyen: menor capacidad de la vejiga, aumento del volumen residual, contracciones desinhibidas de la vejiga y disminución de la longitud funcional de la uretra. Sin embargo la IU se debe principalmente a la presencia de pluripatología, sobre todo neurológica, urológica y osteoarticular, junto a al deterioro funcional y a la polimedicación (Tabla 1).

Tabla 1.- Fármacos implicados en la incontinencia urinaria.

Diuréticos: poliuria, polaquiuria, urgencia miccional.
Hipnóticos: sedación, inmovilidad, delirio.
Antipsicóticos: sedación, parkinsonismo, inmovilidad, delirio.
Antidepresivos: sedación, acción anticolinérgica.
Antagonistas del calcio: retención urinaria.
Anticolinérgicos: retención urinaria, impactación fecal o delirio.
Opiáceos: retención urinaria, impactación fecal o delirio.

CLASIFICACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA
La IU se clasifica atendiendo a la evolución en el tiempo (aguda o crónica) y /o al mecanismo etiopatogénico implicado (esfuerzo, urgencia, rebosamiento y funcional).
Incontinencia aguda o transitoria: Incontinencia urinaria que se resuelven en menos de 4 semanas. Las causas que desencadenan IU aguda son múltiples, pero las principales son: infecciones del tracto urinario, delirio, vaginitis o uretritis atrófica, fármacos (sedantes, diuréticos, anticolinérgicos, antagonistas del calcio), disfunción psicológica, trastornos endocrinos (hiperglucemia e hipercalcemia), inmovilidad e impactación fecal.
Incontinencia crónica o establecida: IU superior a 4 semanas de duración. Habitualmente es debida a problemas físicos estructurales, urodinámicos, neurológicos, vasculares o mixtos.
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) o de estrés: Se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión abdominal (como por ejemplo toser, reír, correr, andar). Entre sus causas se incluyen el déficit de estrógenos, la debilidad de los músculos pelvianos, la debilidad del esfínter uretral y la obesidad. Clínicamente existen pequeñas pérdidas de orina después de la tos o de un acceso de risa. El residuo posmiccional es mínimo. La IUE es común en ancianas y supone también la forma más común de IU en las mujeres menores de 75 años, afectando a casi un 50% de ellas. En el varón anciano es rara y por lo común está asociada a cirugía prostática previa, tanto transuretral como suprapúbica.
Incontinencia urinaria de urgencia (IUU): Es la pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida de urgencia (aparición súbita de un deseo miccional claro e intenso, difícil de demorar). También conocida como inestabilidad del detrusor, es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente (65% de los casos) entre las personas mayores. Esta incontinencia se produce cuando las contracciones no inhibidas del detrusor superan la resistencia de la uretra, lo que permite la pérdida de pequeñas cantidades de orina. Es la forma más común de IU en mayores de 75 años, sobre todo en los hombres (40-80%) y entre el 11 y 20% de las mujeres incontinentes tienen síntomas de IUU. Básicamente, existen cuatro mecanismos responsables de este tipo de incontinencia: defectos en la regulación por parte del SNC, obstrucción del tracto urinario inferior, afección orgánica vesical e inestabilidad idiopática. La hiperactividad del detrusor con deterioro de la contractilidad, entidad descrita recientemente como vejiga hiperactiva, es desde el punto de vista urodinámico un subtipo de inestabilidad del detrusor. La valoración urodinámica parece indicar un deterioro progresivo de la inestabilidad, aunque son necesarios más estudios para confirmar esa hipótesis.
Incontinencia urinaria por rebosamiento: Ocurre cuando la presión de llenado vesical excede a la uretral, pero sólo con grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga. Suele corresponder a la etapa final de la obstrucción del tracto urinario inferior y se caracteriza por un residuo posmiccional superior a 100 mL. Los síntomas más frecuentes son dificultad para iniciar la micción, sensación de micción incompleta, episodios de retención urinaria y, en ocasiones, ausencia de deseo miccional. Los escapes de orina suelen ser de escaso volumen. En muchas ocasiones, para iniciar la micción hay que recurrir a incrementar la presión abdominal. Dentro de este grupo se puede incluir el diagnóstico urodinámico de detrusor acontráctil. Suele asociarse a lesiones neurológicas tipo accidente vascular cerebral, neuropatía diabética o tumoraciones del sacro. Clínicamente se manifiesta con síntomas obstructivos, aunque algunos pacientes pueden referir polaquiuria.
Incontinencia urinaria funcional: En este tipo de incontinencia, la función del tracto urinario inferior se encuentra conservada, pero existen situaciones externas que precipitan la incontinencia. Por ejemplo, un deterioro en la movilidad o una demencia en estado grave, en la que el anciano es incapaz de alcanzar el lavabo para orinar. Existen situaciones variadas que contribuyen a este tipo de incontinencia, entre ellas: depresión, hostilidad, alteraciones musculoesqueléticas, ausencia de iluminación en la habitación, etc.

DIAGNÓSTICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA
El diagnóstico de la IU precisara de una historia clínica lo más completa posible, con valoración física, psíquica y analítica general de sangre y orina. En la exploración física se prestará especial atención a la sensibilidad anal y perianal, con observación del introito vulvar, valoración de la prostata, motricidad y reflejos como el bulbocavernoso o el cremastérico.

Se recomienda una valoración del residuo posmiccional mediante ecografía de todo anciano con IU y se sugiere el estudio urológico en pacientes con más de 100 mL. El estudio urodinámico formal (cistomanometría, flujometría, prueba de presión detrusor/flujo miccional, perfil uretral) no se recomienda habitualmente durante la evaluación inicial. Las indicaciones para la práctica de este estudio son: incontinencia tras cirugía prostática, antes de cirugía de la incontinencia, ausencia de respuesta médica, aumento del residuo posmiccional y existencia de grandes dudas diagnósticas.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser individualizado en función del paciente y de la situación fisiopatológica, ya que en determinadas condiciones patológicas (demencia grave y otras enfermedades neurológicas en fases avanzadas, inmovilidad, mala situación clínica) habrá que perseguir más la mejoría de la calidad de vida y la disminución de la intensidad de los síntomas, y no tanto la recuperación de la continencia.
Medidas generales
Incluyen medidas higiénico-dietéticas (evitar sustancias excitantes, patrón de ingesta hídrica, actividad física, corrección del estreñimiento, tipo de ropa); la reducción o cambio de fármacos que interfieran con la micción (diuréticos, psicofármacos, analgésicos opiáceos, etc.); la modificación del hábitat (facilitar el acceso al cuarto de baño, adaptaciones del baño, elevador del inodoro, etc.)
Técnicas de modificación de conducta
Consideradas muy eficaces en el manejo de la incontinencia, constituyendo un pilar básico, persiguen el restablecimiento de un patrón normal de vaciamiento vesical. Se diferencian dos grupos de técnicas, según puedan ser efectuadas por el propio paciente (ejercicios del suelo pélvico, reentrenamiento vesical, biofeedback) o por el cuidador (entrenamiento miccional, micciones programadas). Dependiendo del tipo de incontinencia y de las características de cada paciente se empleará una u otra.
Tratamiento de la IUU.
Los tratamientos básicos de este tipo de incontinencia incluyen las técnicas de modificación de conducta y los farmacológicos. Los fármacos que mayor efectividad han demostrado son los antimuscarínicos (nivel de evidencia I, grado recomendación A), destacando en la población mayor: fesoterodina, inicialmente 4 mg/día; aumentando según respuesta hasta un máximo de 8 mg/dia; tolterodina (antimuscarínico selectivo de los receptores vesicales), inicialmente 2 mg /12 h o 4 mg (cap libe prolongada)/24 h; solifenacina, inicialmente 5 mg/24 h, aumentando si es preciso hasta 10 mg/24 h. Otros fármacos menos utilizados son el cloruro de trospio, 20 mg/12 h y flavoxato, 100-200 mg/6-8 h, por su menor efectividad, así como oxibutinina por sus efectos adversos. Entre los efectos secundarios de los antimuscarinicos cabe destacar sequedad de boca, ojos secos, estreñimiento, reflujo gastroesofágico, visión borrosa, mareo y palpitaciones.
El mirabegron es un agonista beta3-adrenérgico comercializado más recientemente para el tratamiento de la IUU. Actúa relajando el musculo detrusor durante la fase de llenado vesical, lo que puede mejorar la capacidad de almacenamiento de la vejiga sin inhibir su vaciado. Su papel terapéutico aun esta poco claro. Proporciona una ligera mejoría sintomática en el síndrome de vejiga hiperactiva aunque no se ha comparado con los anticolinergicos. Puede ser una opción para los pacientes que no toleran los medicamentos anticolinérgicos o en los que estos están contraindicados (por ejemplo, pacientes con glaucoma de ángulo cerrado o que toman inhibidores de la colinesterasa). También puede emplearse en terapia combinada con un antimuscarinico en pacientes con síntomas de IU persistentes que no pueden aumentar la dosis de antimucarinicos por los efectos secundarios o los límites de la dosis. No produce efectos anticolinergicos pero puede causar taquicardia y aumento de la incidencia de infecciones del tracto urinario. En los pacientes con hipertensión arterial grave o no controlada el mirabegron no debe ser prescrito. Aunque los ensayos clínicos no han demostrado un aumento significativo en la presión arterial en comparación con el placebo, los pacientes pueden desarrollar hipertensión y la presión arterial debe ser controlada. El tratamiento con mirabegron se inicia con dosis de 25 mg al día, aumentando a 50 mg al día después de dos a cuatro semanas si el paciente tienen insuficiente control de los síntomas y tolera el medicamento. En los pacientes que están tomando mirabegron con un antimuscarínico debe hacerse un seguimiento mas estrecho para vigilar una posible retención urinaria, midiendo residuo postmiccional a las 4-6 semanas, o si aparecen nuevos síntomas que sugieran retención urinaria (dificultad para orinar, vaciado incompleto, empeoramiento de la incontinencia urinaria).
Para las mujeres con IUU que no responden o no toleran el tratamiento farmacológico vía oral, la inyección de toxina botulínica en el músculo detrusor es una opción. Un ensayo aleatorizado en 247 mujeres que comparan el tratamiento antimuscarínico oral con la inyección de toxina botulínica A encontró reducciones similares en la frecuencia de los episodios diarios de incontinencia de urgencia. El grupo de tratamiento con toxina botulínica tubo menos frecuencia de de síntomas anticolinercicos y más frecuencia de resolución completa de la incontinencia, pero tuvo mayores tasas de retención urinaria transitoria y de infección del tracto urinario.
Tratamiento de la IUE o estrés.
El tratamiento no quirúrgico incluye pérdida de peso en pacientes obesos, técnicas de actuación sobre el suelo pélvico, utilización de conos vaginales y técnicas de biorretracción (biofeedback). Estos métodos requieren una amplia colaboración por parte del paciente. Las contracciones repetidas de los músculos del suelo pelviano mejoran la incontinencia de estrés en el 60% de los pacientes. Estos ejercicios deben realizarse varias veces al día (100 repeticiones o más), y pueden transcurrir de 2 a 9 meses antes de que se aprecie su efecto. La estimulación eléctrica del suelo pelviano con corriente farádica puede ser útil en algunos casos. Los tapones uretrales se están desarrollando como nuevo manejo de este tipo de incontinencia; sin embargo, se requiere un alto grado de destreza manual para su implantación.
El tratamiento quirúrgico está considerado como el tratamiento de elección en la mujer, lográndose una fijación de la musculatura pélvica con las diferentes técnicas quirúrgicas, destacando actualmente las de sling, consistente en la elevación de la unión uretrovesical hacia una situación intraabdominal por encima del pubis. Con estas técnicas quirúrgicas se alcanza un éxito del 70%-90% en el primer año. Posteriormente, el nivel de éxito terapéutico va disminuyendo. Otras alternativas en el paciente mayor son: la inyección periuretral de sustancias expansoras (colágeno o teflón).
El tratamiento farmacológico está basado en la utilización de α-adrenérgicos (seudoefedrina, 15-30 mg/6-8 h) y estrógenos por vía oral o vaginal. La duloxetina, antidepresivo inhibidor mixto de la serotonina y la noradrenalina, tambien se ha mostrado eficaz en la población mayor al producir la contracción del esfínter uretral por estímulo del nervio pudendo.
Tratamiento de la IU por rebosamiento.
En casos de obstrucción prostática se realizará una prostatectomía. En las situaciones de obstrucción de la uretra distal se procederá a dilataciones uretrales o a uretrotomía endoscópica. El tratamiento farmacológico con bloqueadores alfa 1 (tamsulosina, alfuzosina) y los inhibidores de la 5-α reductasa (finasterida, dutasterida) pueden ser útiles mientras se planifica la cirugía.
En los casos de detrusor acontráctil, el objetivo terapéutico es reducir la cantidad de orina intravesical para disminuir la incontinencia y evitar la hidronefrosis y la infeccion urinaria. En primer lugar se debe realizar una cateterización intermitente para descomprimir la vejiga y recuperar la capacidad contráctil del detrusor. Como este método no es muy factible en población anciana, se puede utilizar una cateterización durante 2 semanas y un estudio posterior de viabilidad. Si no es exitosa, se volverá a realizar durante 4 semanas y nueva evaluación. También se pueden utilizar las técnicas de Valsalva y Credé para aumentar o inducir contracciones vesicales.
Tratamiento quirúrgico
Cuando la IU molesta y no mejora con el tratamiento conservador se puede considerar la cirugía. La amplia gama de posibilidades quirúrgicas existentes se escapan al objeto de este post, existiendo necesidad de clarificar a los pacientes las distintas opciones, sus fortalezas y debilidades, de modo que se puedan ofrecer los procedimientos más eficaces y seguros y estén advertidos sobre los riesgos asociados con la elección que hacen. En la Guía clínica de la Asociación Europea de Urología sobre el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria pueden consultarse las diversas opciones disponibles.
Medidas paliativas
En pacientes con deterioro funcional grave, se pueden utilizar una serie de medidas dirigidas a ofrecer confort sin perseguir la recuperación de la continencia. Las medidas más comunes son los absorbentes, los colectores (en varones sin obstrucción al tracto de salida), las pinzas peneanas (en varones con incontinencia de estrés), los tapones vaginales, etc. La sonda vesical debería reservarse solo para circunstancias muy concretas.

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