Se define incontinencia urinaria y sus tipos (IU) como la pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable, que origina un problema social o higiénico. Se estima que afecta al 20-50 % de la población femenina a lo largo de su vida, siendo un 6 % de las ocasiones severa. Es más frecuente en la mujer (relación 2:1) y a mayor edad (existiendo un pico entre los 50-54 años y un ascenso constante a partir de los 70 años).
Factores de Riesgo para Desarrollar Incontinencia Urinaria
Los factores de riesgo para la incontinencia urinaria y sus tipos (IU) son:
Edad: la prevalencia de la IU, así como su gravedad, aumenta con la edad. Aunque en algunos estudios se ha evidenciado que la edad es un factor de riesgo, tanto para la IU de esfuerzo como de urgencia, en otros, esto sólo se ha podido demostrar para la de esfuerzo.
Embarazo: la IU durante el embarazo es un factor de riesgo para que ésta persista trasel parto o se manifieste años después.
Parto: existen estudios que demuestran la relación entre la paridad y el desarrollo de
Con la edad, la influencia de la paridad disminuye. Los factores relacionados con el parto y la IU son: el fórceps, el peso fetal, la episiotomía mediolateral y la técnicade Kristeller.
Menopausia: no se ha demostrado que la falta de estrógenos tenga un efecto sobre la
La prevalencia de la IU no es mayor en mujeres postmenopáusicas. La terapia hormonal sustitutiva no sólo no reduce la IU, sino que se ha observado un aumento de IU de esfuerzo.
Sobrepeso: el sobrepeso es un factor de riesgo para el desarrollo de IU, así como del grado. La pérdida de peso mejora la IU, tanto objetiva como subjetivamente.
Tabaco: bien por la tos crónica o por la alteración en la síntesis de colágeno, el tabaco tiene un efecto en el desarrollo de IU.
Genética, predisposición familiar: el riesgo de IU de esfuerzo está aumentado en familiares de primer grado.
Aumento de la presión intraabdominal.
Trastornos congénitos del tejido conjuntivo: son un factor de riesgo de IU por hipermovilidad uretral.
La prevención primaria de la incontinencia urinaria se basará en mantener un normopeso, evitar situaciones que impliquen un aumento de la presión intraabdominal y el tabaco.
Tipos de incontinencia urinaria
1-Incontinencia urinaria de esfuerzo
La incontinencia urinaria y sus tipos como el de esfuerzo y sus tipos (IUE) es un escape involuntario de orina simultáneo a un aumento brusco de la presión abdominal. Es la causa más frecuente de IU a cualquier edad. En el estudio urodinámico se evidencia un escape (la presión vesical es mayor a la presión uretral de cierre) con el aumento de la presión intraabdominal sin contracciones simultáneas del detrusor.
IUE por hipermovilidad uretral: se produce por un fallo de los soportes de sujeción uretrales que permiten un cambio en la posición de ésta con el aumento de presión intraabdominal). Frecuentemente se asocia a distopias del compartimento anterior, por lo que siempre hay que valorar una posible IUE enmascarada reduciendo el prolapso.
Se relaciona con traumas obstétricos y sobrecargas continuadas. El Q-tip test es positivo.
IUE por disfunción uretral intrínseca: se produce por una insuficiente coaptación de las paredes uretrales. Es una forma compleja de IUE que debe sospecharse clínicamente ante IUE severa y recidivante, uretra fibrosa fija o poco móvil y paciente multioperada.
Causa mixta: es la más frecuente.
Recomendaciones
El primer escalón en el tratamiento de la IUE debe ser siempre conservador:
Pérdida de peso.
Reducción de cafeína y nicotina: universalmente recomendado.
Evitar el estreñimiento, así como otras circunstancias de aumentos de presión abdominal (tosedores crónicos).
Fisioterapia: biofeedback: se basa en la repetición voluntaria de series de contracción y relajación de determinados grupos musculares del SP en tres etapas progresivas: concienciación de la musculatura, integración en los movimientos corporales y fortalecimiento. Se recomienda que sea dirigida y hay que explicar a las pacientes la importancia de una terapia prolongada para obtener resultados (mínimo 3 meses). En aquellas mujeres con mínima o nula actividad de la musculatura del SP (Oxford 0-3) se indicará electroestimulación previa.
Pesarios o tampones antincontinencia.
Estrógenos locales: la hormonoterapia oral está contraindicada.
Tratamiento quirúrgico
Ante el fracaso o imposibilidad de realizar tratamiento conservador se debe recurrir al tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria y sus tipos. Previamente a la cirugía debe objetivarse la IUE mediante un estudio urodinámico y descartar una disfunción de vaciado.
Las tres técnicas antiincontinencia más empleadas actualmente en la incontinencia urinaria y sus tipos utilizan bandas libres de tensión, habiendo desplazado éstas, a igualdad de efectividad, a otras técnicas más antiguas.
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2-Incontinencia urinaria de urgencia (IUU)
Pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar (urgencia); para su diagnóstico se debe descartar siempre infección del tracto urinario (ITU). Clínica característica: polaquiuria, dolor a la distensión vesical, micción imperiosa, incapacidad de interrumpir la micción una vez iniciada, enuresis nocturna, es unos de los signos mas frecuentes de la incontinencia urinaria y sus tipos.
Clasificación urodinámica:
– IUU motora: detrusor hiperactivo, contracciones objetivables y medibles del detrusor superiores a 15 cm H20 y que la paciente no puede inhibir.
– IUU sensorial: detrusor estable, ligera disminución de la acomodación y capacidad vesical.
3-Incontinencia urinaria de urgencia
La incontinencia urinaria y sus tipos como la de urgencia (IUU) se define como la pérdida involuntaria de orina no relacionada con el esfuerzo y asociada a un fuerte deseo de orinar. Es la segunda causa de incontinencia en la mujer en edad reproductiva y la más frecuente en mujeres de edad avanzada. La prevalencia de la IUU aumenta de forma paralela a la edad. Es multifactorial. Su manejo puede ser fácil si se realiza un correcto diagnóstico.
Clínica
Síntomas: urgencia. Descartar infección del tracto urinario (ITU).
Valoración de la gravedad y la calidad de vida: ICQ-test, Sandvik, diario miccional.
Factores asociados: ITU, vaginitis, uretritis, consumo de alcohol o cafeína, aumento de la ingesta de líquidos, toma de diuréticos, anihipertensivos, disminución de la capacidad vesical, impactación fecal, distopias genitales, neuropatías o metabolopatías asociadas (diabetes).
Exploración física: asociación con prolapso genital, valoración de la orina residual (de elección mediante ecografía).
Urodinamia
Valoraremos la función del detrusor, la acomodación vesical y la fase miccional, para valorar posibles disfunciones de vaciado. Si la clínica es sugestiva de una IUU pura, puede iniciarse el tratamiento conservador y/o médico sin necesidad de realizar previamente una urodinamia. Ésta está indicada ante fallos del tratamiento conservador y/o médico, comorbilidades, formas mixtas o previo a cirugía del suelo pélvico. En función de los hallazgos podemos diferenciar las incontinencia urinaria y sus tipos:
Contracciones involuntarias del detrusor que la paciente no puede inhibir. Se denomina vejiga hiperactiva. Puede ir acompañado o no de incontinencia urinaria. Si el detrusor hiperactivo se debe a una alteración neurológica se llama vejiga neurógena, si es de causa desconocida se clasifica de idiopático. Las contracciones involuntarias también pueden deberse a obstrucciones uretrales.
Detrusor inestable: vejiga de baja acomodación (< 25 ml/cm H2O). Su prevalencia aumenta de forma paralela a la edad. La acomodación es la relación entre el aumento de volumen y el aumento rápido de presión intravesical. Tras un escaso llenado vesical aparece un rápido de presión intravesical que es percibido por la paciente como sensación de plenitud vesical con urgencia. Suele aparecer en lesiones vesicales orgánicas o en neuropatías.
Tratamiento
Primera línea de tratamiento
Sintomático o conservador.
Medidas higiénico-dietéticas
Perder peso, evitar irritantes vesicales como el alcohol y la cafeína, ejercicios de fisioterapia con o sin electroestimulación y estrogenoterapia local vaginal como coadyuvante.
Reeducación vesical: pautas de control de la micción partiendo del diario miccional.
Se limita la ingesta hídrica a 1,5 litros de líquido al día y se realizan micciones periódicas programadas, incrementando los intervalos entre ellas de 15 a 30 minutos hasta conseguir micciones cada 3- 4 horas.
Farmacológico
Los fármacos de elección (ICI 2005) son los anticolinérgicos. En la práctica clínica, su efecto es menor debido a la baja adherencia (en torno al 20 % al año). Su utilización simultánea con la fisioterapia ha demostrado mayores tasas de éxito. En todos ellos debe iniciarse el tratamiento con la menor dosis y aumentar progresivamente según efecto y aparición de efectos secundarios.
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