Lo más importante en estos casos es diagnosticar el tipo de cáncer que tiene el paciente y a partir de allí, saber si se propagó y su estadio, para poder decidir cuál es el mejor tratamiento. El melanoma se asocia con un peor pronóstico, por lo que los tratamientos en estos casos suelen ser más agresivos.
Siempre antes de escoger un tratamiento, el cáncer debe ser estadificado, lo cual no sólo resulta útil para la elección de la terapéutica ideal sino también para establecer el pronóstico del paciente.
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Clasificación por etapas del cáncer de piel:
Las etapas o estadios del cáncer reflejan su grado de extensión, esto se basa en varios factores que incluyen:
Tamaño de la lesión.
Localización de la lesión.
Crecimiento hacia tejidos o huesos cercanos.
Propagación hacia ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo.
El sistema de Estadificación que se emplea con más frecuencia es el TNM que se basa en tres partes claves:
T: Se refiere a las características de tumor primario (tamaño, localización y extensión).
N: Propagación hacia los ganglios linfáticos cercanos.
M: Presencia de metástasis (propagación) a otras partes del cuerpo.
Etapas del cáncer de piel de tipo melanoma:
Primero se debe saber que hay dos formas para clasificar a los melanomas y son las siguientes:
Clasificación clínica por etapas: Esta se basa en los hallazgos observados al examen físico, a la biopsia o extirpación del melanoma principal y en los estudios imagenológicos.
Clasificación patológica por etapas: Utiliza no sólo los hallazgos observados en los estudios previamente nombrados, sino que también se vale de los resultados observados en las biopsias de ganglios o estudios realizados a otros órganos, sin embargo, hay casos en donde las biopsias del ganglio no son necesarias por lo que esta etapa a pesar de aportar mayor precisión, sólo se reserva para los casos en que está indicada la biopsia ganglionar.
Categoría T:
Se basa en tres factores y es importante determinarla para escoger el tratamiento del cáncer de piel ideal:
Grosor del tumor: Luego de obtener la muestra para biopsia y colocarla al microscopio, el patólogo realiza la medición de Breslow, lo cual se refiere a medir el grosor de la lesión. Los melanomas que miden menos de 1 mm tienen menos probabilidad de propagarse y mientras más grandes sean, mayor será la probabilidad de propagación.
Índice mitótico: La mitosis se refiere al proceso de división celular. El patólogo debe contar las células que se encuentran en división en una cantidad de tejido de melanoma para determinarlo. Mientras mayor sea, habrá más probabilidad de que el melanoma se propague.
Ulceración: Se refiere a la ruptura de la piel que puede encontrarse sobre el melanoma. Si está presente, el pronóstico del paciente es peor.
Entonces, los valores de T que pueden presentarse son:
TX:
No se puede evaluar el tumor principal.
T0:
No hay evidencia de tumor primario.
Tis:
Melanoma in situ, esto se refiere al melanoma que se localiza superficialmente, específicamente en la epidermis.
T1:
T1a: El melanoma tiene ≤ 1 mm de grosor, el índice mitótico es menor de 1/mm2 y no se observa ulceración.
T1b: El melanoma tiene ≤ 1 mm de grosor y el índice mitótico es ≥ 1/mm2 y/o hay ulceración.
T2:
T2a: El melanoma tiene un grosor que va de 1,01-2 mm sin evidencia de ulceración.
T2b: El melanoma tiene un grosor que va de 1,01-2 mm con ulceración.
T3:
T3a: El grosor del melanoma va de 2,02-4 mm sin ulceración.
T3b: El grosor del melanoma va de 2,02-4 mm con evidencia de ulceración.
T4:
T4a: El melanoma tiene un grosor mayor a 4 mm sin ulceración.
T4b: El melanoma tiene un grosor mayor a 4 mm con ulceración.
Categoría N:
Esta es otra de las que debe determinarse antes de decidir el tratamiento del cáncer de piel de tipo melanoma. Sus valores dependen de si se realizó o no biopsia de ganglio.
Clasificación clínica por etapas:
Esta es la que puede establecerse si la necesidad de realizar biopsia de ganglio centinela, los valores pueden ser:
NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos adyacentes.
N0: No hay propagación hacia ganglios linfáticos cercanos.
N1: Propagación hacia un ganglio linfático adyacente.
N2: Propagación a dos o tres ganglios cercanos. Otros criterios son la propagación hacia zonas cercanas a ganglios linfáticos (tumores en tránsito) o hacia la piel cercana (tumores satélites) sin propagación a ganglios linfáticos.
N3: Hay cuatro criterios que se usan para clasificarse en esta categoría: Propagación a cuatro o más ganglios linfáticos; extensión a ganglios linfáticos que estén agrupados; tumores satélites y tumores en tránsito.
Clasificación patológica:
Esta puede determinarse una vez que se realiza la biopsia de ganglios linfáticos y los resultados pueden ser:
Cualquier Na (N1a ó N2a). Esto se refiere a que el melanoma ha invadido el ganglio linfático, sin embargo, dicha invasión es microscópica. Es decir que solo puede ser visualizada con el microscopio.
Cualquier Nb (N1b ó N2b). El melanoma se ha extendido macroscópicamente hacia los ganglios linfáticos por lo que la invasión es lo suficientemente grande como para evidenciarse durante el examen físico o por estudios imagenológicos.
N2c: Esto puede significar que el tumor: Se ha propagado a áreas muy pequeñas de piel cercana a los ganglios o se ha propagado a zonas adyacentes a los ganglios linfáticos pero sin alcanzarlos.
Categoría M:
Esta es la última que debe establecerse antes de decidir el tratamiento del cáncer de piel de tipo melanoma. Los resultados pueden ser:
M0:
No hay metástasis a distancia.
M1:
M1a: Hay metástasis hacia alguno de los siguientes tejidos: ganglios linfáticos distantes, tejido subcutáneo o a piel. El valor de LDH sérica es normal.
M1b: Hay metástasis hacia los pulmones con valores de LDH dentro de límites normales.
M1c: Se evidencia propagación a distancia hacia cualquier órgano o tejido con valores elevados de LDH.
Agrupación por etapas:
Una vez que todas las categorías fueron determinadas, se debe realizar la agrupación de las mismas. Las etapas son cuatro y se anotan como números romanos; los pacientes con etapas menores tienen un mejor pronóstico.
Etapa 0:
Se refiere al melanoma en situ que no se ha propagado a la dermis.
Etapa I:
Estadio IA: El melanoma tiene ≤ 1 mm de grosor, el índice mitótico es menor de 1/mm2 y no se observa ulceración. No hay propagación ni a ganglios linfáticos adyacentes ni a distancia.
Etapa IB: El melanoma tiene ≤ 1 mm de grosor, con un índice mitótico menor de 1/mm2 y/o ulceración. O es un melanoma de 1,01-2 mm de grosor sin ulceración. No hay propagación.
Etapa II:
Etapa IIA: Grosor del melanoma de 1,01-2 mm con o sin ulceración pero con un grosor de 2-4 mm. No hay propagación a ganglios ni a otros órganos.
Estadio IIB: El melanoma tiene un grosor que va de 2-4 mm con ulceración o mide más de 4 mm de grosor pero sin ulceración. Sin extensión a ganglios u órganos.
Etapa IIC: Grosor del melanoma mayor a 4 mm con ulceración, sin propagación a ganglios linfáticos u otros órganos.
Etapa III:
Estadio IIIA: El melanoma puede tener cualquier grosor pero no está ulcerado y ya se ha propagada a entre 1 y 3 ganglios linfáticos adyacentes, pero dicha invasión es microscópica. No ha propagación a distancia.
Etapa IIIB: Puede ser cualquiera de los siguientes casos: 1) El melanoma es de cualquier grosor y está ulcerado, hay invasión microscópica de 1-3 ganglios linfáticos adyacentes. No hay metástasis a distancia. 2) Aunque el melanoma puede tener cualquier grosor, no hay ulceración. Se evidencia invasión macroscópica de uno a tres ganglios linfáticos adyacentes. 3) El melanoma puede tener cualquier grosor pero no está ulcerado y hay tumores satélites o en tránsito. No hay invasión a ganglios linfáticos ni a órganos distantes.
Etapa IIIC: Se aplica a alguno de estos casos: 1) El melanoma es de cualquier grosor y está ulcerado, hay invasión macroscópica de 1-3 ganglios linfáticos adyacentes. No hay metástasis a distancia. 2) La tumoración puede tener cualquier grosor y estar o no ulcerada; a pesar de no haber metástasis a distancia, si hay invasión de cuatro o más ganglios o tumores satélites o en tránsito. 3) El melanoma puede tener cualquier grosor y está ulcerado, además hay tumores satélites o en tránsito. No hay invasión a ganglios linfáticos ni a órganos distantes.
Etapa IV:
En esta etapa hay propagación a distancia por lo que no se toma en cuenta ni el tamaño de la lesión ni la invasión a ganglios linfáticos adyacentes.
Cada una de las etapas descritas tiene una tasa de supervivencia específica que se debe tener en cuenta en el tratamiento del cáncer de piel. Se mencionan a continuación:
Etapa IA: La tasa de supervivencia a los 5 años es del 97%, mientras que a los 10 años es del 95%.
Estadio IB: Se reportan tasas de supervivencia a los 5 años del 92%. La tasa a los 10 años es de aproximadamente 86%.
Etapa IIA: La tasa de supervivencia a los 5 años es del 81%, mientras que a los 10 años es del 67%.
Estadio IIB: Se reportan tasas de supervivencia a los 5 años del 70%. La tasa a los 10 años es de aproximadamente 57%.
Estadio IIC: Tasa de supervivencia a los 5 años aproximada es de 53% mientras que a los 10 años es del 40%.
Etapa IIIA: La tasa de supervivencia a los 5 años es del 78%, mientras que a los 10 años es del 68%.
Estadio IIIB: Se reportan tasas de supervivencia a los 5 años del 59%. La tasa a los 10 años es de aproximadamente 43%.
Etapa IIIC: La tasa de supervivencia a los 5 años es del 40%, mientras que a los 10 años es del 24%.
Estadio IV: Se reportan tasas de supervivencia a los 5 años de 15-20%. La tasa a los 10 años es de aproximadamente 10-15%.
Etapas del cáncer de piel tipo no melanoma:
Los cánceres de piel de tipo no melanoma incluyen los de tipo epitelial como son: Carcinoma de células basales y escamosas. A pesar de que también es importante conocer sus etapas para la instauración del tratamiento del cáncer de piel, no es tan importante como en casos de melanomas.
El carcinoma basocelular suele curarse antes de propagarse, por lo que determinar su etapa no es muy importante.
En los casos de carcinomas de células escamosas si es importante porque son más propensos a diseminarse y siempre se debe determinar la etapa en pacientes con inmunodepresión cualquiera sea su causa.
Las etapas también vienen determinadas por el sistema TNM.
Categoría T:
Cuyos resultados pueden ser:
Tx: No se puede evaluar el tumor primario.
T0: Sin evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: El tumor mide ≤ de 2 cm de ancho y sólo tiene una o ninguna característica de alto riesgo.
T2: El tumor mide más de 2 cm de ancho o tiene cualquier tamaño con dos o más características de alto riesgo.
T3: El tumor ha crecido hacia los huesos faciales.
T4: El tumor ha crecido hacia otros huesos en el cuerpo o hacia la base del cráneo.
Las características de alto riesgo a tener en cuenta para el tratamiento del cáncer de piel son:
Células tumorales pobremente diferenciadas o indiferenciadas.
Grosor del tumor mayor a 2 mm.
Tumor que comienza en labio u oreja.
Tumor que ha invadido parte de la dermis inferior o de la hipodermis.
Invasión perineural (pequeños nervios de la piel).
Categoría N:
Nx:
Los ganglios linfáticos adyacentes no pueden ser evaluados.
N0:
No hay invasión de ganglios adyacentes.
N1:
Invasión de un ganglio linfático adyacente a la lesión y que se encuentra en el mismo lado del cuerpo. No mide más de 3 cm de ancho.
N2:
N2a: Invasión de un ganglio linfático adyacente a la lesión y que se encuentra en el mismo lado del cuerpo. Mide más de 3 cm de ancho pero no más de 6 cm.
N2b: Propagación del cáncer a más de un ganglio cercano que se encuentran en el mismo lado del cuerpo que el tumor primario. Ninguno de ellos mide más de 6 cm de ancho.
N2c: El cáncer se ha extendido a ganglios linfáticos que se encuentran en el lado contrario del cuerpo en donde está el tumor primario pero ninguno de ellos mide más de 6 cm de ancho.
N3:
Propagación del cáncer hacia ganglios linfáticos adyacentes, los cuales miden más de 6 cm de ancho.
Categoría M:
Esta es una de las categorías más importantes a tener en cuenta con respecto al tratamiento de cáncer de piel:
M0: No hay metástasis a distancia.
M1: Hay metástasis a distancia.
Etapas:
Son las que se muestran en el siguiente cuadro:
Tratamiento del cáncer de piel tipo melanoma:
El tratamiento del cáncer de piel tipo melanoma que se encuentra en fases tempranas consiste en la cirugía.
En casos de melanomas más avanzados se utilizarán otras alternativas.
La mayoría de las veces se requieren tratamientos combinados.
1.- Cirugía:
Para la mayoría de los melanomas, este es el principal tratamiento ya que en etapas iniciales suele curarlos.
Hay varios tipos de cirugías que pueden realizarse en estos casos y la técnica varía si el melanoma es localizado o metastásico.
1.1.- Escisión amplia:
Durante el estudio diagnóstico de una lesión sospechosa de melanoma se realiza biopsia. En caso de confirmar el cáncer, entonces puede ser necesario repetir la escisión de la zona afectada para cerciorarse de que se extrajo completamente.
Para ejecutar esta cirugía se utiliza anestesia local.
Se procede a extirpar el tumor junto con una pequeña porción de piel normal en los bordes. Esto se conoce como margen y varía según la etapa del cáncer: In situ (márgenes de 0,5 cm), etapa I (márgenes de 1 cm), etapa II (márgenes de 1-2 cm), etapa III (márgenes de 2 cm) y etapa IV (márgenes de 2 cm). Estas etapas se establecen únicamente en función del grosor del tumor.
Luego de la extirpación, se debe suturar la herida, esto dejará cicatriz.
Se deben examinar los bordes con un microscopio para verificar que no queden restos del melanoma.
La diferencia con la biopsia escisional es que en estos casos ya se conoce el diagnóstico del paciente, por lo que los bordes extirpados son más amplios.
1.2.- Amputación:
Esta es una alternativa en el tratamiento del cáncer de piel de tipo melanoma.
Cuando hay melanomas localizados en dedos de manos o pies que son muy avanzados se plantea este método.
Puede ser necesario amputar una parte del dedo o el dedo en su totalidad.
1.3.- Melanoma metastásico:
Una vez que el melanoma se propagó a órganos distantes como los pulmones, es poco probable que el cáncer cure mediante cirugía.
Esto se debe a que pueden existir áreas de metástasis muy pequeñas incluso para verse mediante estudios imagenológicos.
Cuando en estos casos se realiza una cirugía es con el objetivo de controlar el cáncer más no curarlo.
Al extirpar las metástasis mediante cirugía, el pronóstico del paciente mejora.
2.- Inmunoterapia:
Se basa en el principio de estimular al sistema inmune para que produzca células que detecten las cancerosas y las destruya por lo que hay varios tipos:
2.1.- Inhibidores de puntos de control inmunitarios:
Ideales para tratar el melanoma avanzado porque inhibe los puntos de control del sistema inmune que provocan que no se destruyan las células cancerosas. En este grupo se encuentran:
Inhibidores PD-1: Pembrolizumab y Nivolumab.
Inhibidor CTLA-4: Ipilimumab.
2.2.- Citocinas:
Estimulan la respuesta del sistema inmune, especialmente el interferón alfa y la interleucina-2.
Ellos pueden ser usados solos y ayudan a reducir el tamaño tumoral o combinados con quimioterapia (bioquimioterapia).
Se administran por infusión endovenosa.
2.3.- Interferón-alfa:
Puede usarse como terapia adyuvante luego de haberse realizado la cirugía.
Ayuda a prevenir el crecimiento y propagación de células malignas que pudieron haber quedado.
2.4.- Virus oncolíticos:
Una alternativa muy eficaz en el tratamiento del cáncer de piel de tipo melanoma.
Son virus modificados en laboratorios cuya función es dirigirse directamente a las células cancerosas y destruirlas.
2.5.- Imiquimod:
Esta es una crema muy útil que se usa en casos de melanomas en fases muy tempranas o cuando hay metástasis a piel.
No se usa nunca en casos de melanomas avanzados.
Se debe aplicar de dos a tres veces por semana durante tres meses.
3.- Quimioterapia para el cáncer de piel tipo melanoma:
La terapia sistémica se puede usar para tratar a melanomas avanzados, sin embargo, primero se prefieren usar otras opciones terapéuticas.
No es tan efectiva como en otros tipos de cáncer pero puede aliviar los síntomas y mejora la supervivencia.
Hay varios fármacos que pueden usarse, entre los cuales están: Vinblastina, decarbazina, carboplatino, temozolomida, cisplatino, carmustina y paclitaxel.
4.- Radioterapia:
Usualmente no se utiliza este método para tratar el melanoma pero algunas indicaciones son:
Melanoma desmoplásico.
Posterior a la extirpación de ganglios linfáticos afectados.
Melanoma recurrente.
Metástasis a distancia.
Te invito a observar el siguiente vídeo:
A continuación se muestra un cuadro en donde se agrupan las opciones terapéuticas ideales según las etapas del cáncer de piel tipo melanoma:
Tratamiento del cáncer de piel tipo no melanoma:
La cirugía es el tratamiento del cáncer de piel tipo no melanoma más ideal y hay diferentes técnicas quirúrgicas, las cuales dependen de:
Tipo de cáncer.
Tamaño de la lesión.
Localización de la lesión.
En el caso de que haya un alto riesgo de propagación, entonces será necesaria la quimioterapia o radioterapia después de la cirugía.
1.- Cirugía:
1.1.- Escisión:
Se refiere al mismo procedimiento diagnóstico que se utiliza para obtener la muestra de biopsia del área afectada.
Colocar anestesia local y con un bisturí se procede a realizar la extirpación del tumor, por último suturar la piel.
1.2.- Legrado y electrodesecación:
Para esta técnica, el especialista utiliza una cureta para raspar el área en donde está el cáncer.
Posteriormente, se aplican electrodos en la zona para destruir alguna célula cancerosa restante.
Este método se prefiere en aquellos cánceres muy superficiales.
1.3.- Cirugía de Mohs:
Las indicaciones de estas técnicas son: Cáncer que se localiza en áreas críticas por lo que se desea conservar tanta piel sana como sea posible, cuando se desconoce la extensión del cáncer y cuando hay alto riesgo de que aparezca nuevamente después del la cirugía.
Consiste en extraer una capa muy delgada de la piel en donde se encuentra la lesión, el cual se observa al microscopio y si hay células cancerosas, se extrae otra capa delgada, que también se observa en el microscopio.
Esto se repite varias veces hasta que en el microscopio ya no se observen células cancerosas.
2.- Tratamientos locales:
Son otras alternativas en el tratamiento del cáncer de piel de tipo no melanoma en caso de que no se haya propagado y para ellos no se utilizan bisturís ni se corta la piel.
2.1.- Crioterapia:
Para tratar carcinomas basocelulares y de células escamosas muy pequeños.
Consiste en la aplicación de nitrógeno líquido en el área en donde está el tumor, luego esta se descongela, se inflama y aparecen costras en la superficie que progresivamente se caen, dejando una cicatriz.
2.2.- Quimioterapia tópica:
Se basa en el uso de algunos fármacos que se usan tópicamente para destruir las células cancerosas.
El ungüento que más se usa es el 5-fluorouracilo que se debe aplicar en la zona dos veces al día durante varias semanas.
3.- Radioterapia:
Puede ser el tratamiento del cáncer de piel primario si el tumor es muy grande o se encuentra en zonas de la piel en donde sea difícil realizar la extirpación quirúrgica.
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El tratamiento del cáncer de piel resulta sencillo, sólo se debe tener en cuenta si se está ante un cáncer de tipo melanoma o no melanoma y la etapa en la que se encuentra dicho cáncer. Las etapas se establecen en función del tamaño y extensión del tumor, la invasión a ganglios linfáticos cercanos y de la presencia de metástasis; mientras más avanzada sea la etapa, peor será el pronóstico y por lo tanto, la sobrevida es menor.
Entre las alternativas terapéuticas del tratamiento del cáncer de piel se incluyen la cirugía, la inmunoterapia, terapia dirigida, quimioterapia y radioterapia. La cirugía representa el método de elección en casos de cáncer de piel, sobre todo si es de tipo no melanoma. Las otras alternativas terapéuticas tienen indicaciones más específicas.
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