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Trasplante de corazón: complicaciones

El trasplante de corazón consiste en una intervención quirúrgica en donde generalmente se implanta el corazón del donante en un receptor que tenga indicación para recibirlo. Esta es una de las cirugías que ha tomado más importancia en la actualidad en vista de que ofrece una alternativa terapéutica que ayuda a prolongar la vida de los pacientes. A pesar de las ventajas que ofrece la intervención, también resulta necesario tomar en cuenta las posibles complicaciones del trasplante de corazón que pueden presentarse, las cuales son frecuentes, más tomando en cuenta si no se cumple con el tratamiento inmunosupresor adecuado, que incluso puede llegar a la necesidad de otro trasplante.

Por tal motivo, es importante el seguimiento que se les realiza a los pacientes con trasplantes cardiacos, ya que se puede detectar a tiempo las posibles complicaciones del trasplante de corazón que pueden poner en peligro la vida del paciente o ir deteriorando su estilo de vida.

Complicaciones del trasplante de corazón


En relación con esto, puedes leer: Trasplante cardiaco como alternativa terapéutica.

Complicaciones del trasplante de corazón más frecuentes:

Las complicaciones del trasplante de corazón que son más frecuentes en el primer año luego de la cirugía son el rechazo del injerto y a infección.

Rechazo cardiaco.

Infecciones.

Enfermedad vascular del injerto.

Enfermedad linfoproliferativa.
1.- Rechazo cardiaco:

El rechazo al injerto es producto de un proceso inmunológico desencadenado dentro del injerto cardiaco y las células diana del corazón trasplantado (células endoteliales y miocitos).

Esta es una de las complicaciones que se presentan con más frecuencia, además de ser muy temida por los especialistas.

Existen distintos tipos de rechazo, en breve se describirán los de tipo agudo e hiperagudo; ya que el rechazo crónico tiene otras particularidades.
Manifestaciones clínicas:

Las manifestaciones clínicas que presenta un paciente con rechazo cardiaco son variables y muy inespecíficas, entre ellas se incluyen:

Fiebre.

Irritabilidad.

Dolor abdominal.

Malestar.

Vómitos.

Anorexia.

Astenia.
Rechazo severo:

Hay algunos casos en los que se puede presentar un rechazo severo como complicaciones del trasplante de corazón, entre las manifestaciones clínicas que presenta el paciente están:

Mala perfusión periférica (llenado capilar lento).

Taquipnea (frecuencia respiratoria por encima de lo normal).

Hepatomegalia.

Crepitantes.
Electrocardiograma y Ecocardiograma:

Siempre que un paciente con un trasplante cardiaco presente alguno de las manifestaciones clínicas previamente nombradas, debe ser sometido a la realización de algunas pruebas, que incluyen un electrocardiograma y un ecocardiograma.

Electrocardiograma: Puede ser normal, pero a veces se pueden detectar arritmias cuando hay compromiso hemodinámico.

Ecocardiograma: Aparición o aumento del grado de insuficiencia valvular, derrame pericárdico de nueva aparición y aumento del grosor de la pared miocárdica. Cuando hay rechazo severo, se observará una alteración de la función sistólica ventricular con disminución de la contractilidad cardiaca.
Si quieres saber más sobre la insuficiencia valvular, te recomiendo leer: Cardiopatías valvulares, los 4 tipos más frecuentes.

Rechazo agudo celular:

Se produce dentro de los primeros 3-6 meses luego del trasplante, con una incidencia máxima en el primer mes.

Este es el tipo de rechazo que se presenta con más frecuencia y se caracteriza por un infiltrado inflamatorio y daño de los miocitos.

En muy pocos casos (5%) genera un compromiso hemodinámico importante y suele tener un curso más benigno que se caracteriza por: Fallo izquierdo (disnea), fallo derecho (edema, dolor abdominal) o arritmias auriculares.
Si te interesa saber más sobre las arritmias cardíacas en pediatría, pincha aquí.

Factores de riesgo:

Tipo de inmunosupresión.

Número de incompatibilidades en el sistema de antígenos leucocitarios humanos.

Donante o receptor mujer.

Receptor de raza negra.
Clasificación:

Esta se establece según las alteraciones histológicas que se observan en la biopsia miocárdica:

Grado 0: Ausencia de rechazo.

Grado 1: 1A (Infiltrado perivascular o intersticial focal de grandes linfocitos sin necrosis) y 1B (Infiltrado linfocitario difuso sin necrosis).

Grado 2: Presencia de infiltrado linfocitario focal, puede haber daño de miocitos.

Grado 3: 3A (Infiltrado agresivo multifocal con o sin daño de miocitos) y 3B (Proceso inflamatorio difuso severo con necrosis de miocitos).

Grado 4: Infiltrado inflamatorio polimorfo difuso con vasculitis, hemorragia, edema y necrosis de miocitos.
Rechazo agudo como complicaciones del trasplante de corazón


Diagnóstico:

Establecer el diagnóstico de estas complicaciones del trasplante de corazón es relativamente sencillo, ya que sólo se necesita realizar una biopsia endomiocárdica y en vista de que es importante un diagnóstico precoz de esta complicación, es que en todos los centros en donde se realizan trasplantes existe un protocolo.

Dicho protocolo consiste en la realización de biopsias cardiacas, las cuales son más frecuentes dentro del primer año luego del trasplante y después se hacen anuales a partir del primer año postrasplante.

Más frecuentemente se realiza la biopsia por vía venosa femoral, aunque también puede usarse la vía yugular (en niños más grandes y adolescentes).

En el caso de niños menores de 1 año con trasplante, no está indicado el protocolo debido a las limitaciones anatómicas y con el fin de evitar la obstrucción venosa, por lo que solo queda reservada su realización cuando se sospecha de rechazo mediante la clínica manifestada por el niño.

Actualmente existe un método el cual no es invasivo y que se ha puesto en práctica en varios centros especializados, este consiste en la toma de una muestra de sangre periférica y realizar con ella un test de un grupo de genes (en donde la mitad son relacionados con el rechazo y la otra son controles).

A pesar de que este test es más sensible y específico para establecer el diagnóstico de rechazo cardiaco que la biopsia, no puede realizarse antes de los 6 meses postrasplante.
Rechazo agudo humoral:

También conocido como rechazo microvascular y se puede presentar días o semanas después del trasplante.

Es menos frecuente que el rechazo celular, pero es más grave, ocasionando un importante compromiso hemodinámico. Ocasiona una disfunción ventricular izquierda severa y se asocia con mayor frecuencia a rechazo crónico.

Se caracteriza por activación de las células endoteliales con aumento de la permeabilidad vascular y trombosis microvascular, lo que lleva a una alteración histopatológica.
Factores de riesgo:

Receptores sensibilizados para OKT3.

Sexo femenino.

Receptores con serología positiva para citomegalovirus.

Anticuerpos reactivos elevados en el screening.
Diagnóstico:

El diagnóstico de esas complicaciones del trasplante de corazón se establece mediante biopsia, con la aplicación de técnicas de fluorescencia, las cuales no están disponibles en todos los centros de trasplante.

De existir rechazo, se evidencian inmunoglobulinas y complemento en las paredes de los vasos o células endoteliales hinchadas.
Rechazo hiperagudo:

Este se presenta dentro de los primeros minutos u horas luego del trasplante y a pesar de ser el tipo de rechazo menos frecuente, es el más grave.

Se debe a los anticuerpos preformados por el receptor en contra del sistema de antígenos leucocitarios humanos del donante o al sistema ABO (cuando se realizan trasplantes de corazones con incompatibilidad).

Generalmente, la evolución es fatal, caracterizada por un deterioro súbito de la función cardiaca y siempre lleva a la pérdida del injerto.
Factores de riesgo:

Incompatibilidad ABO.

Politransfusión previa al trasplante.
Tratamiento:

Estas complicaciones del trasplante de corazón representan una situación urgente y por tal motivo es que se requiere de un inicio rápido del tratamiento. Entre las medidas terapéuticas que deben tomarse están:

Corticoides a dosis elevadas durante 3-5 días.

Rechazo con compromiso hemodinámico: Junto con los corticoides debe brindarse un soporte inotrópico por vía endovenosa y anticuerpos monoclonales o policlonales.

Rechazo moderado-severo: Cambios y ajustes de dosis de fármacos inmunosupresores.
Luego de haberse realizado el tratamiento, se solicita la realización de una nueva biopsia miocárdica con el fin de evidenciarse la resolución del rechazo.

2.- Infecciones:

Luego de un trasplante cardiaco, el riesgo de infección es mayor dentro del primer mes, dicho riesgo va disminuyendo a medida que se reducen las dosis de inmunosupresión.

Aproximadamente un 2% de los paciente tienen una o más infecciones en el primer mes, mientras que un 50% presenta al menos un proceso infeccioso en el primer año.
Causas:

Las causas de las infecciones postrasplante varían dependiendo del tiempo:

Primer mes:

En el primer mes el tratamiento inmunosupresor es más intenso y el niño aún se encuentra conectado a sondas, catéteres y tubos endotraqueales, por lo que las infecciones más frecuentes se producen por bacterias nosocomiales que afectan:

Tracto urinario.

Pulmón.

Heridas.
De 2-6 meses:

Este es el periodo en donde la inmunidad celular se encuentra más deprimida debido a al tratamiento, además de que ya pasó un tiempo para que se reactiven infecciones propias del receptor o se pongan de manifiesto infecciones que proceden del donante y por este motivo es que este periodo constituye el de las infecciones más graves.

Citomegalovirus: Este es agente etiológico más frecuente, el cual suele presentarse con una máxima incidencia entre los 30-50 días postrasplante.

Virus Epstein-Barr: Se pueden presentar síndromes linfoproliferativos asociados a él.
Luego de los 6 meses:

Estas complicaciones del trasplante de corazón suelen ser menos graves porque la inmunosupresión se va reduciendo y la mayoría de ellas son infecciones adquiridas en la comunidad.

Cualquier momento:

Rotavirus.

Virus sincitial respiratorio.

Gripe.
Ellos se asocian a una mortalidad elevada si se presentan en el primer mes postrasplante, sin embargo, luego de dicho periodo, tienen un comportamiento benigno, excepto en aquellos niños que tienen antecedente de rechazo.

Profilaxis:

Con el fin de evitar las infecciones que pueden presentarse, en los centros de trasplantes se ejecuta un protocolo de profilaxis que va de 3-6 meses luego del trasplante. Dicha profilaxis consiste en la administración de:

Nistatina oral.

Trimetropin-Sulfametoxazol oral.

Ganciclovir por vía endovenosa durante 14-21 días y luego valanciclovir por vía oral.
Infecciones bacterianas:

Estas son las más frecuentes (60-80%) y son más comunes en los receptores menores de 1 año de edad.

Guardan relación con la estancia en la unidad de cuidados intensivos y con la ventilación mecánica, la mayoría de ellas son bacteriémicas y solo una pequeña parte son pulmonares.
Agentes etiológicos:

Bacilos gram negativos.

Streptococcus epidermidis.

Enterococus

Staphylococcus aureus.
Neumonía:

Son importantes porque el pulmón representa el principal órgano diana de la mayor parte de las infecciones en estos pacientes.

Mientras que durante el primer mes estas complicaciones del trasplante de corazón suelen ser ocasionadas por agentes nosocomiales, luego de 1-6 meses son producidas por gérmenes oportunistas (Pn carinii, Nocardia y Legionella). A partir de los 6 meses son agentes adquiridos en la comunidad (neumococo, virus respiratorios y Haemophilus influenzae) y micobacterias.
Bacteriemia:

Esta es frecuente, sobre todo en el primer mes postrasplante.

Secundarias a infecciones de: Herida, tracto respiratorio inferior, vías urinarias y catéteres endovenosos.

Agentes etiológicos: Bacilos gram negativos y cocos gram positivos. Luego del primer mes, puede ser ocasionada por Salmonella o Listeria.
Diagnóstico:

A todo paciente con un trasplante de corazón que presente fiebre sin foco, se le debe realizar:

Historia clínica y examen físico completos.

Hematología completa.

Hemocultivos.

Radiografía de tórax.

Examen de orina.

Serologías (TORCH, citomegalovirus y Epstein-Barr).
Es importante tener en cuenta que la fiebre es uno de los primeros signos del rechazo cardiaco.

Infecciones virales:

Estas complicaciones del trasplante de corazón son menos frecuentes que las bacterianas y la más común es la producida por el citomegalovirus; entre otros agentes están: Adenovirus, virus Epstein-Barr, varicela y virus de herpes simple.

Citomegalovirus:

Generalmente, la fuente de la infección es el donante y la mayoría de los casos son sintomáticos.

El factor de riesgo más importante para su desarrollo es una serología negativa del receptor pero positiva en el donante. Cuando este es el caso, se debe realizar profilaxis con ganciclovir por vía endovenosa durante el postoperatorio inmediato.

Debido a que generalmente es una infección que no produce síntomas, solo se detecta al realizar serologías, de ser positiva, está indicada la terapia endovenosa con ganciclovir.
Epstein-Barr:

Estas complicaciones del trasplante de corazón suelen ser una primoinfección.

Las manifestaciones clínicas que presenta el paciente son variables, entre las cuales están: Síndrome mononucleósico y síndrome linfoproliferativo en casos más graves.

Es importante estar atentos ante la presencia de seroconversión, ya que incrementa el riesgo de desarrollo de síndrome linfoproliferativo.
Varicela:

Es un motivo de hospitalización, debido a que pueden llegar a ser infecciones muy graves.

El tratamiento se basa en la administración endovenosa de aciclovir.
3.- Enfermedad vascular del injerto:

También conocida como coronariopatía del injerto o rechazo crónico, representa el principal factor que limita la supervivencia de pacientes trasplantados a largo plazo.

Se caracteriza por un engrosamiento difuso y progresivo de la íntima de los vasos coronarios, de predominio en porción media y distal.

Cuando se presenta rechazo crónico, se limita la vida del injerto, lo que da lugar a infarto (sin dolor anginoso), disfunción miocárdica, síncope o muerte súbita.
Diagnóstico:

Existen dos métodos que son confiables para establecer el diagnóstico, sin embargo, ambos son invasivos:

Coronariografía: Se realiza anualmente como protocolo luego del primer año postrasplante.

Ecografía intravascular coronaria.
Tratamiento:

Diltiazem.

Estatinas.

Fármacos inmunosupresores (antiproliferativos).
4.- Enfermedad linfoproliferativa:

Es la presencia de una proliferación anormal de linfocitos, la cual es inducida por el virus Epstein-Barr, siendo en la edad pediátrica el fenómeno de malignidad más frecuente. Entre otros procesos malignos que pueden presentarse producto de la inmunosupresión crónica están: Tumores malignos cutáneos y no cutáneos.

Factores de riesgo:

Seroconversión a virus Epstein-Barr: Este es principal factor de riesgo para el desarrollo de una enfermedad linfoproliferativa y es por tal motivo que periódicamente se deben realizar serologías para descartarla, en el caso de ser positiva, se solicitará la determinación de la carga viral.

Inmunosupresión a dosis elevadas: En especial cuando se usa tacrolimus.

Terapia de inducción con OKT3.
Características histológicas:

Los hallazgos histológicos de estas complicaciones del trasplante de corazón son amplios y se incluyen:

Proceso hiperplásico de aspecto benigno: Hiperplasia de células plasmáticas o forma de mononucleosis infecciosa.

Proceso neoplásico de tipo linfoma: Esto se observa en casos severos.
Manifestaciones clínicas:

Son variables, pero la forma de presentación más frecuente es el síndrome febril único o que puede estar asociado a un síndrome mononucleosico o algunas veces, afectando a un órgano.

Más frecuentemente a nivel intestinal, presentándose dolor abdominal (que se debe perforación, obstrucción o necrosis), síndrome malabsortivo, , sangrado digestivo o alteraciones de su ritmo.
Diagnóstico:

Aparte de las manifestaciones clínicas que presenta el paciente, es necesario realizar algunos estudios complementarios con el fin de establecer un diagnóstico específico:

Hematología completa: Se sospecha de un síndrome linfoproliferativo ante la existencia de anemia, a veces, se puede evidenciar una neutropenia.

Proteinograma: Aumento de las proteínas totales con un incremento de la fracción gamma.

Estudios de imagen: Como una endoscopia digestiva y una tomografía axial computarizada para poder localizar el proceso linfoproliferativo.

Biopsia: Este es el método que establece un diagnóstico definitivo, la muestra debe tomarse del órgano afectado, ya sean de los ganglios, de intestino, entre otros.
Tratamiento:

Lo más importante de estas complicaciones del trasplante de corazón es la detección temprana para poder instaurar un tratamiento lo más rápidamente posible:

Fases iniciales:

Reducción de la inmunosupresión.

Utilizar fármacos antiproliferativos (sirolimus y everolimus).

Retirar los inhibidores de la calcineurina.
Fases avanzadas:

Las medidas que se utilizan en las fases iniciales de la enfermedad son insuficientes, por lo que es necesario usar:

Anticuerpos antiCD20.
La mayoría de las complicaciones del trasplante de corazón no pueden prevenirse, ya que a pesar de haberse instaurado un correcto tratamiento inmunosupresor, esto no es suficiente e igual puede presentarse un rechazo de injerto ya sea agudo o crónico; las vacunas son un excelente método de profilaxis para las infecciones.

Lo esencial es reconocer de forma precoz las posibles complicaciones, ya que de esta manera será posible hacer algo por asegurarse la vida del paciente y la vialidad del injerto, ya que de no ser así es probable que haya que realizar un retrasplante.

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