El trasplante de órganos siguen desarrollándose a medida que se dispone de más órganos y que se universaliza la experiencia para cuidar a los pacientes desde las perspectivas médica y quirúrgica. La asistencia de los pacientes trasplantados pertenece a un amplio abanico de profesionales sanitarios, como los responsables de: identificación de receptores potenciales, asistencia y apoyo de los receptores que se encuentran a la espera de trasplante, el sistema que identifica y pone a disposición los donantes de órganos apropiados, el proceso de obtención de órganos, el trasplante en si, el cuidado postoperatorio inmediato en la unidad de cuidados intensivos y los cuidados ampliados postrasplante necesarios para asegurar el éxito del trasplante y para monitorizar las complicaciones.
Los donantes pueden ser donantes vivos (riñón, fragmento hepático) o fallecidos (corazón, corazon-pulmon, pulmón, hígado, riñón, hígado- intestino delgado). Entre los donantes vivos se engloban los que donan un tejido prescindible, como cartílago, piel o medula ósea, así como una parte o la totalidad de sus órganos vitales (riñón, fragmento hepático, pulmón). La obtención de un órgano a partir de donantes cadáver requiere que se determine la muerte cerebral y que los órganos vitales se mantengan prefundidos y oxigenados.
Tipos de trasplantes
Trasplante renal
La mayoría de los trasplantes de órganos de tipo renales pediátricos se realiza en pacientes adolescentes (alrededor del 70%). Los receptores varones superan a las mujeres en una proporción 60:40. Los diagnósticos más habituales que motivan el trasplante son la uropatia obstructiva, las anomalías congénitas y diversas glomerulonefropatias que han deteriorado la función renal hasta una nefropatía terminal (NT). A pesar del incremento del número de trasplantes, casi el 50% de los niños a la espera de un trasplante en un ano concreto no recibe un órgano, y se ve obligado a someterse a tratamiento mediante diálisis o a sobrevivir en un estado de insuficiencia renal significativa.
Las consideraciones más urgentes después del trasplante de órganos son la permeabilidad de las anastomosis vasculares y el soporte de la función del riñón trasplantado. La regulación estricta de la posición del paciente en la cama (para evitar el acodamiento del pedículo vascular renal) y las medidas anticoagulantes (aunque el mantenimiento de unas presiones arteriales relativamente elevadas en los receptores suele obviar la necesidad de anticoagulantes) son medidas esenciales. La ecografía es un método eficaz y sencillo de valorar el flujo sanguíneo en el riñón trasplantado. En la mayoría de los centros, el riñón trasplantado es estimulado mediante el aporte de cantidades a veces enormes de líquidos intravenoso para que produzca orina a una tasa muchas veces superior a la diuresis normal. Esto es fundamental si el riñón trasplantado proviene de un donante que es mucho mas grande y/o de mayor edad que el receptor (lo que sucede cuando el donante es un padre u otro adulto).
En el pasado, casi el 50% de los fracasos de los trasplante de órganos se debían a rechazo. En la actualidad, gracias a las mejoras de las técnicas quirúrgicas, una inmunosupresion mas eficaz y una mejor monitorización, el numero se aproxima al 30% y, en algunos centros, ha descendido por debajo del 10%. Además, el éxito al vencer el rechazo agudo ha mejorado a más del 65%. La realización de biopsias programadas con regularidad ayuda a detectar y confirmar el rechazo precoz, incluso en los pacientes en quienes no hay signos clínicos de dicho rechazo.
Trasplante hepático
La indicación más habitual para el trasplante de órganos de tipo hepático pediátrico es la atresia biliar. La infección por hepatitis C y el carcinoma hepatocelular cada vez son indicaciones mas frecuentes de este trasplante. Otras indicaciones son causas congénitas adicionales de cirrosis, varios errores innatos del metabolismo (tirosinemia, enfermedad de Wilson), ingestión de sustancias toxicas (sobredosis de paracetamol, intoxicación por setas), diversas formas de hepatitis aguda y crónica, algunas neoplasias malignas hepáticas no metastasicas y traumatismos hepáticos. La insuficiencia hepática provoca varios trastornos potencialmente mortales, como acidosis, coagulopatia, hiperamoniemia y coma hepático, hipoalbuminemia y anasarca, así como hipertensión portal con varices. El coma hepático hiperamoniemico puede acelerar la consideración del trasplante, porque provoca perdida del conocimiento y apnea.
Trasplante hepático e intestinal
Un subgrupo de pacientes con insuficiencia hepática irreversible también presenta un síndrome de intestino corto. Se mantienen de forma casi exclusiva con nutrición parenteral. El uso continuo de nutrición parenteral puede producir disfunción hepática y requerir un trasplante doble, con la esperanza de permitir a los pacientes recibir su nutrición por vía enteral y de que el nuevo hígado recupere una función hepática normal. Estos trasplantes se realizan en menos centros que los trasplantes hepáticos aislados. A menudo, estos pacientes requieren unos cuidados pretrasplante significativos y pueden beneficiarse de un programa de rehabilitación intestinal.
Trasplante de corazón
El trasplante cardiaco es una opción valida de tratamiento en los niños que nacen con algunas malformaciones cardiacas congénitas y en los que sufren cardiopatías cardiacas adquiridas, por lo general miocardiopatías Esta lesión adquirida del corazón puede ser de origen viral, secundaria a un tratamiento con antraciclinas por una neoplasia maligna previa, o ser idiopática. La decisión de realizar un trasplante depende de la gravedad de la enfermedad del paciente y de la probabilidad de que la esperanza de supervivencia del paciente no sea mayor de 2 anos. Muchos niños remitidos para trasplante debido a una cardiopatía congénita ya se han sometido a una o más cirugías cardiacas complejas, lo que se añade a la dificultad técnica de implantar el corazón trasplantado. Aunque muchos pacientes que se encuentran en lista de espera para un trasplante cardiaco están hospitalizados y gravemente enfermos, otros reciben tratamiento sin problemas de forma ambulatoria y solo acuden al hospital para el seguimiento de rutina y el posible trasplante.
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Los niños en estado crítico pueden requerir un soporte amplio en la unidad de cuidados intensivos (UCI), que puede consistir en la administración de farmacos vasoactivos, ventilación mecánica y, en ocasiones, asistencia circulatoria hasta que se realiza el trasplante. A pesar de ello, el periodo de espera para recibir el trasplante oscila de 2 a 6 meses, y muchos receptores
El trasplante cardíaco pediátrico ofrece esperanzas de una vida prolongada y activa. Las evidencias indican que el corazón trasplantado crecerá junto con el organismo del niño y las cicatrices o estenosis en los sitios de las anastomosis vasculares realizadas durante el trasplante son infrecuentes. Después de 5-10 anos, las arterias coronarias pueden desarrollar una vasculitis reactiva que produce un estrechamiento de las arterias, una disminución del aporte de sustratos al miocardio y una posible lesión miocárdica. Estos pacientes pueden requerir otro trasplante cardiaco. Entre los riesgos mas graves que aparecen a medida que el receptor se acerca a la pubertad y la adolescencia se encuentra la incidencia creciente de falta de cumplimiento de las pautas terapéuticas. Las evidencias demuestran que las complicaciones pueden aparecer con rapidez incluso muchos anos después del trasplante si no se sigue el tratamiento. Este es un grupo especial de pacientes que requieren ajustes de medicación y, a menudo, ayuda psiquiátrica. Es de esperar que los protocolos que hacen hincapié en un mínimo uso de esteroides estimularan a los adolescentes a continuar su tratamiento postrasplante durante la vida adulta.
Trasplante del pulmón
Los trasplante de órganos pulmonares pediátricos son menos habituales que los de otros órganos; se han realizado alrededor de 1.300 hasta el momento en niños. Las indicaciones para este trasplante son: fibrosis quística, enfermedad intersticial crónica e hipertensión pulmonar irreversible. Los órganos trasplantables son especialmente escasos, y se presta una gran atención a seleccionar a receptores que vayan a cumplir el régimen terapéutico. El trasplante pulmonar aislado es frecuente en los adultos, pero pocas veces se utiliza en los niños. El trasplante bilateral esta indicado en situaciones como la fibrosis quística, en la que la enfermedad persistente y la infección del pulmón nativo residual perjudicaría al único órgano trasplantado.
La cirugía mediastinica predispone a la lesión de los nervios laríngeos y frénicos, lo que puede provocar parálisis de las cuerdas vocales o del diafragma. Si el receptor del trasplante pulmonar tiene antecedentes de cirugía cardíaca previa o se ha sometido a pleurodesis, la dificultad técnica del trasplante se incrementa considerablemente. El régimen inmunosupresor postoperatorio es similar al usado en otros trasplantes de órganos solidos. El tratamiento inmediato postrasplante suele conllevar una broncoscopia para inspeccionar el sitio de las anastomosis bronquiales. Las biopsias transbronquiales se emplean para diagnosticar las infecciones o los trastornos inflamatorios en los pulmones trasplantados. La bronquiolitis obliterante supone una amenaza significativa para la supervivencia a largo plazo. Esta enfermedad conlleva una fibrosis focal progresiva y, al final, la obstrucción de las vías respiratorias de pequeño calibre, una infiltración linfocítica y depósitos de tejido fibroso en varias zonas del pulmón. Se produce en más de la mitad de todos los receptores de trasplantes pulmonares (adultos y niños), pero es menos frecuente en los niños. No se ha desarrollado un tratamiento fiable, aunque el aumento de las dosis de inmunosupresores puede tener un cierto efecto beneficioso en el trasplante de órganos.
Trasplante de corazón-pulmón
Se han realizado mas de 400 trasplante de órganos como de corazón-pulmón en niños, con una supervivencia al ano y a los 5 anos del 75 y 45%, respectivamente.
En un principio, uno de los principales problemas de este tipo de trasplante de órganos en los casos de enfermedad pulmonar avanzada era la alta tasa de complicaciones (estenosis, escaras) con las anastomosis de los bronquios principales. En la última década, el riesgo de esta complicación disminuyo en gran medida y el número de trasplantes pediátricos de corazón- pulmón aumento. Otra preocupación inicial de este trasplante fue la creencia de que la hipertrofia cardiaca derecha (cor pulmonale) haría que el trasplante pulmonar fuese ineficaz, pero se ha observado que las anomalías cardíacas derechas suelen resolverse con un trasplante aislado de pulmón.
Estos son los tipos de trasplante de órganos mas frecuentes que pueden salvar vidas
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