Las principales causas de los derrames trasudativos son insuficiencia ventricular izquierda, cirrosis y síndrome nefrótico. Las principales causas de los derrames exudativos.
Tipos de derrame pleural
Derrames pleurales trasudativos
Los derrames pleurales trasudativos por insuficiencia ventricular izquierda suelen ser bilaterales; cuando son unilaterales es más frecuente observarlos en el lado derecho que en el izquierdo. No siempre se necesita una toracocentesis para confirmar la naturaleza trasudativa del derrame pleural cuando existe insuficiencia cardiaca congestiva; no obstante, cuando los derrames no son de tamaño similar, el paciente se encuentra febril o manifi esta dolor pleuritico, se debe contemplar la posibilidad de realizar una toracocentesis. La concentración en liquido pleural del fragmento amino terminal del propeptido natriuretico cerebral (NT-proBNP) >1 500 pg/ml sugiere fuertemente un derrame relacionado con insuficiencia cardiaca congestiva.
Derrame/empiema paraneumónico
Los derrames paraneumonicos son exudados que acompañan a una infección pulmonar bacteriana contigua, incluida la neumonía y los abscesos pulmonares. En el caso de una infección pulmonar se puede demostrar líquido libre pleural con una radiografía de tórax en decúbito lateral, una CT de tórax o una ecografía. Si el líquido pleural es extremadamente purulento se le denomina empiema. Quizá está indicado introducir una sonda pleural por toracostomia para el tratamiento de los derrames paraneumonicos en estas circunstancias (en orden descendente de importancia): 1) existe pus macroscópico, 2) la tinción de Gram o el cultivo del líquido pleural es positivo, 3) la glucosa del líquido pleural es menor de 3.3 mmol/L (<60 mg/100 ml), 4) el pH del líquido pleural es <7.20 o 5) existe liquido pleural saculado. Cuando el drenaje por medio de la sonda no elimina por completo el líquido pleural se introduce un fármaco fibrinolitico (p. ej., activador del plasminogeno histico 10 mg) por la sonda o bien se realiza una toracoscopia para fragmentar las adherencias. Si estos métodos son ineficaces se recurre a la decorticacion quirúrgica.
Derrames pleurales malignos
El cáncer metastasico constituye una causa frecuente de derrames pleurales exudativos. Los principales tumores que generan derrames malignos son cáncer pulmonar, cáncer mamario y linfoma. En algunos pacientes la concentración pleural de glucosa disminuye en forma considerable. El examen citológico del líquido pleural suele ser diagnóstico. Si el examen citológico del líquido obtenido por toracocentesis es negativo.
Derrames por tromboembolias pulmonares
Los derrames pleurales en la tromboembolia pulmonar suelen ser exudativos, pero en ocasiones son trasudativos. La presencia de un derrame pleural no modifica el tratamiento habitual de la embolia pulmonar. Si el derrame crece durante el tratamiento con anticoagulantes se debe descartar la posibilidad de embolia recurrente, hemotorax o empiema.
Pleuritis tuberculosa
Los derrames pleurales tuberculosos, por lo general acompañan a la tuberculosis primaria y son exudativos con predominio de linfocitos. El diagnostico se establece por la presencia de una concentración alta de indicadores tuberculosos en el líquido pleural como desaminasa de adenosina e interferón γ. El diagnostico se confirma por medio de un cultivo micobacteriano de líquido pleural (frecuencia reducida de cultivos positivos) o biopsia pleural (frecuencia elevada de cultivos positivos con biopsia con aguja o toracoscopia). Si bien la pleuritis tuberculosa a menudo se resuelve sin tratamiento, en algunos casos, varios anos después aparece tuberculosis activa si no se administra terapeutica antimicobacteriana.
Derrames secundarios a infecciones virales
En casi 20% de los derrames exudativos no se establece el diagnostico, y las infecciones virales pueden causar muchos de estos casos. Los derrames pleurales relacionados con infecciones virales se resuelven de manera espontanea.
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide genera un derrame pleural de tipo exudativo. Algunas veces el derrame precede a los sintomas articulares. El liquido pleural contiene muy poca glucosa y un pH reducido. Este tipo de derrame predomina en varones.
Quilotórax
El quilotorax es un derrame pleural exudativo con liquido lechoso y una concentración alta de triglicéridos (>1.2 mmol/L o >110 mg/100 ml). Las causas principales son traumatismo del conducto torácico y tumores mediastinicos. Casi siempre es necesario introducir una sonda pleural y algunos pacientes mejoran con la administración de octreotido. El drenaje pleural prolongado provoca desnutrición.
Hemotórax
El hemotorax a menudo es secundario a un traumatismo; otras causas son la rotura de los vasos sanguineos y la presencia de tumores. Cuando se advierte un líquido pleural hemático franco en la toracocentesis, se debe obtener el hematocrito. Si el hematocrito del líquido pleural es mayor de 50% del hematocrito de la circulación general, se trata de un hemotorax. Casi siempre se necesita una sonda pleural. Si la hemorragia pleural es mayor de 200 ml/h, el paciente debe ser sometido a cirugía.
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Neumotórax
El neumotórax se define como la presencia de gas en el espacio pleural. El neumotórax espontaneo ocurre sin un traumatismo torácico. Los neumotórax espontáneos primarios surgen en ausencia de una neumopatia de fondo y por lo general son secundarios a la presencia de vesículas pleurales apicales. El primer neumotorax espontaneo primario a menudo se resuelve con una simple aspiración, pero si recurre el paciente deberá someterse a una toracoscopia. El neumotorax espontaneo secundario es el que ocurre ante una neumopatia de fondo, por lo general enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Estos neumotórax casi siempre requieren una sonda pleural y se debe contemplar la posibilidad de realizar una pleurodesis, una toracoscopia o ambas (con abrasión pleural o administracion de una sustancia esclerosante).
Mediastinitis
La mediastinitis puede ser aguda o crónica. La mediastinitis aguda es secundaria a una perforación esofágica o a una cirugía cardíaca con esternotomia media. El esófago se puede perforar de manera espontánea o yatrogena. Se necesita explorar de manera quirúrgica el mediastino, reparar la perforación esofágica y drenar el espacio pleural. La mediastinitis después de una esternotomia media acompaña por lo general al drenaje de una herida y se diagnostica por aspiración con aguja mediastinica.
El tratamiento comprende drenaje, desbridacion y antibióticos IV. La mediastinitis cronica genera un espectro amplio de enfermedades que van desde inflamación granulomatosa de los ganglios linfáticos hasta mediastinitis fibrosante. La mediastinitis crónica por lo general es causada por tuberculosis e histoplasmosis; otras causas son sarcoidosis y silicosis. La inflamación granulomatosa suele ser asintomatica. La mediastinitis fibrosante genera síntomas por la compresión de las estructuras mediastinicas, como vena cava superior, esófago o vías respiratorias grandes. El tratamiento de la mediastinitis fibrosante es muy dificil.
Tumoraciones del mediastino
Los compartimientos anterior, medio y posterior del mediastino alojan diversos tipos de tumoraciones. Los mas frecuentes en el mediastino anterior son los timomas, linfomas, teratomas y lesiones tiroideas. En el mediastino medio se observan tumoraciones vasculares, ganglios linfáticos hipertróficos (p. ej., por cáncer metastasico o granulomatosis) y quistes broncogenos o pleuropericardicos. En el mediastino posterior destacan los tumores neurogenos, los quistes gastroentericos y los divertículos esofágicos. La CT es en extremo útil para valorar las tumoraciones mediastinicas. Los estudios con bario ayudan a valorar los tumores del mediastino posterior. Casi siempre se necesita una biopsia para diagnosticar un tumor mediastinico; algunas opciones son biopsia con aguja (p. ej., por vía percutánea o por broncoscopia), mediastinoscopia o toracoscopia.
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