El diagnóstico correcto de un niño con signos y síntomas respiratorios depende en gran medida de pruebas respiratorias como la anamnesis y la exploración física cuidadosas. En determinados pacientes es necesario realizar pruebas respiratorias diagnósticas complementarias.
Tipos de pruebas respiratorias
1)Gasometría
La gasometría arterial posiblemente sea la prueba más útil dentro de las pruebas respiratorias y rápida para estudiar la función pulmonar. Aunque esta prueba no especifica la causa de la enfermedad o la naturaleza específica del proceso patológico, puede proporcionar una valoración global del estado funcional del sistema respiratorio e indicios de la patogénesis de la enfermedad. Dado que la detección de la cianosis se ve influida por el color de la piel, la perfusión y la concentración de hemoglobina en sangre, su detección clínica mediante la inspección es poco fiable como signo de hipoxemia.La hipertensión arterial, la diaforesis y la taquicardia son signos tardíos de hipoventilación, que además no son exclusivos de este cuadro.
2)Transiluminación del tórax
En los lactantes de hasta 6 meses de edad se puede diagnosticar un neumotórax mediante transiluminación de la pared torácica con una sonda luminosa de fibra óptica. La presencia de aire libre dentro del espacio pleural suele ocasionar un halo de luz de gran tamaño en la piel que rodea la sonda. La comparación con la región torácica contralateral es generalmente muy útil para interpretar los hallazgos. Esta prueba es poco fiable en los pacientes mayores o en presencia de atelectasias o enfisema subcutáneo.
Técnicas Radiológicas
3)Radiografías de Tórax
Siempre que se pueda, se deben realizar radiografías posteroanteriores y laterales (en posición erecta y en inspiración completa). Las radiografías obtenidas con aparatos portátiles pueden ser útiles, aunque pueden generar imágenes algo distorsionadas.
Las radiografías obtenidas en espiración se pueden malinterpretar con facilidad, aunque puede ser útil comparar una radiografía en inspiración y espiración en los niños con sospecha de aspiración de cuerpo extraño, ya que la ausencia de vaciamiento del pulmón indica obstrucción bronquial. Si se sospecha derrame pleural, se deben realizar radiografías en decúbito. Las radiografías obtenidas en posición tumbada son difíciles de interpretar si existe líquido dentro de una cavidad o en el espacio pleural.
4)Radiografías de las vías respiratorias altas
Una radiografía lateral del cuello puede aportar información muy valiosa sobre una obstrucción de la vía respiratoria alta y, sobre todo, sobre el estado de los espacios retrofaríngeo, supraglótico y subglótico (que también se deben visualizar en una radiografía posteroanterior). Con frecuencia es fundamental saber en qué fase de la respiración se obtuvo la radiografía para poder interpretarla bien. También son útiles las radiografías amplificadas de la vía respiratoria. Los pacientes con sospecha de obstrucción no deben ir solos al departamento de radiología.
5)Radiografías nasales y sinusuales
La utilidad de la exploración radiológica de los senos es incierta. Estas pruebas no son necesarias para confirmar el diagnóstico de sinusitis en niños menores de 6 años. La TC está indicada en casos de complicaciones debidas a sinusitis en pacientes con inmunodeficiencia y en los casos de infección sinusal recurrente que no responden al tratamiento médico, siempre que el tratamiento quirúrgico esté indicado.
6)TC y RM Torácicas
La TC muestra la estructura interna del tórax con un nivel de detalle mucho mayor que una radiografía simple. Los avances técnicos han mejorado mucho la utilidad de esta técnica diagnóstica (con frecuencia se puede realizar una reconstrucción tridimensional), al tiempo que se ha reducido la exposición a la radiación. La TC es especialmente útil para valorar las lesiones pleurales y mediastínicas, las lesiones parenquimatosas sólidas o quísticas, embolias pulmonares y bronquiectasias. Se puede inyectar contraste intravenoso durante el estudio para visualizar mejor las estructuras vasculares, permitiendo diferenciar los vasos de los tejidos blandos. La RM puede ser útil para las mismas patologías que la TC. Es una técnica excelente para mostrar la anatomía hiliar y vascular asociada con los anillos o bandas vasculares.
7)Fluoroscopia
La fluoroscopia es otras de las pruebas respiratorias que resultan especialmente útiles para valorar el estridor y los movimientos anómalos del diafragma o el mediastino. Muchos procedimientos, como la aspiración o la biopsia con aguja de una lesión periférica, se realizan mejor con la ayuda de la fluoroscopia, la TC o la ecografía. La grabación en vídeo, que no incrementa la exposición a la radiación, permite un estudio detallado al poder ser «repetida » con posterioridad su visualización tras una corta exposición a la fluoroscopia.
8)Tránsito Baritado
Este estudio se realiza con fluoroscopia y con radiografías puntuales y está indicado en el estudio de los pacientes con neumonías de repetición, tos persistente de etiología indeterminada, estridor o sibilancias mantenidas. La técnica se puede modificar usando bario de distintas texturas y espesores, que van desde líquidos claros a sólidos, lo que permite evaluar la mecánica de la deglución, la presencia de anillos vasculares y la existencia de fístula traqueoesofágica, sobre todo ante la sospecha de aspiración.
La esofagografía con contraste también se ha usado para valorar a los recién nacidos con sospecha de atresia esofágica, aunque esta técnica se asocia con un elevado riesgo de aspiración pulmonar y en general no se considera recomendable. El tránsito baritado suele ser útil para valorar un posible reflujo gastroesofágico, aunque debido a la elevada incidencia de reflujo asintomático en los lactantes, la aplicación clínica de los hallazgos puede no resultar sencilla.
9)Broncografías
Los detalles de los bronquios de menor calibre que nose pueden valorar en las radiografías simples ni en la broncoscopia se pueden visualizar instilando contraste directamente dentro de la vía.
Esta técnica se ha usado en el pasado para el diagnóstico de posibles bronquiectasias o alteraciones de las vías aéreas susceptibles de cirugía. La TC y la RM han sustituido en gran parte a este método como parte de las pruebas respiratorias, que exige sedación y anestesia tópica o general.
10)Arteriografía Pulmonar y Aortografía
La arteriografía pulmonar se ha usado porque permite realizar una valoración detallada de la vascularización pulmonar; ha sido útil para estudiar el flujo sanguíneo pulmonar y diagnosticar alteraciones congénitas, como la agenesia lobular, un pulmón hiperclaro unilateral, los anillos vasculares y las malformaciones arteriovenosas, y a veces también puede resultar útil para valorar las lesiones sólidas o quísticas. La aortografía torácica muestra el cayado aórtico y sus ramas principales, así como la circulación pulmonar sistémica (bronquial). Sirve para valorar los anillos vasculares y la sospecha de secuestro pulmonar. Aunque la mayoría de las hemoptisis se origina en las arterias bronquiales, la arteriografía bronquial no suele ser útil para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia intrapulmonar en los niños. La ecocardiografía en tiempo real y el Doppler y la TC torácica son métodos no invasivos que suelen aportar una información parecida, por lo que se deben realizar antes que la arteriografía.
11)Gammagrafía Pulmonar
La técnica más frecuente utiliza una inyección venosa de un material (albúmina sérica humana macroagregada marcada con Tc99m) que se queda atrapado en el lecho capilar pulmonar.
La distribución de la radiactividad, proporcional al flujo del lecho capilar pulmonar, es útil para evaluar una embolia pulmonar y los defectos cardiovasculares y pulmonares congénitos. Los cambios agudos en la distribución de la perfusión pulmonar pueden reflejar alteraciones en la ventilación pulmonar. También se puede valorar la ventilación pulmonar realizando una gammagrafía tras la inhalación de un gas radiactivo, como el xenón-133. Tras la inyección intravenosa del gas disuelto en salino, se puede valorar tanto la perfusión como la ventilación pulmonar realizando un registro continuo de la velocidad de aparición y desaparición del xenón en el pulmón. El índice de xenón que aparece al poco tiempo de la inyección da la medida de la perfusión, mientras que la velocidad de eliminación durante la respiración mide la ventilación en la población pediátrica. La principal indicación de esta prueba es demostrar defectos en la distribución arterial pulmonar, que se pueden producir en las malformaciones congénitas y en la embolia pulmonar. La TC con reconstrucción espiral tras la inyección de contraste se utiliza cada vez más en la valoración de los trombos y embolias pulmonares. Se pueden demostrar con facilidad alteraciones en la ventilación regional en el enfisema lobular congénito, la fibrosis quística y el asma.
12) Microbiología: Análisis de las Secreciones Pulmonares
Dentro de las pruebas respiratorias específicas de una infección respiratoria baja depende del adecuado manejo de las muestras obtenidas con las técnicas precisas.
Con frecuencia se emplean los cultivos de nasofaringe o garganta como aprte de las pruebas respiratorias, pero pueden no corresponderse con los cultivos de las vías respiratorias bajas obtenidos con técnicas más directas. Se prefieren las muestras de esputo, que en los pacientes que no pueden expectorar se suelen conseguir realizando un frotis en la parte profunda de la garganta nada más toser o mediante nebulización salina. Las muestras también se pueden obtener directamente del árbol traqueobronquial mediante aspiración nasotraqueal (en general muy contaminadas), por aspiración transtraqueal a través de la membrana cricotiroidea (útil en adultos y adolescentes, pero peligrosa en niños) y, en los lactantes y niños, mediante la inserción de una sonda traqueal por laringoscopia directa o a través de un tubo endotraqueal. También se puede obtener la muestra por broncoscopia. La punción pulmonar percutánea o la biopsia abierta son los únicos métodos para conseguir una muestra libre por completo de flora oral
13)Prueba de Esfuerzo
La prueba de esfuerzo es otras de las pruebas respiratorias diagnosticas es una forma más directa de detectar un trastorno en la difusión y otras formas de trastorno respiratorio. Las medidas de frecuencia cardíaca y respiratoria, la ventilación minuto, el consumo de oxígeno, la producción de dióxido de carbono y la gasometría arterial realizadas con cargas de esfuerzo progresivas suelen aportar una valiosa información sobre la naturaleza funcional de la enfermedad.
Con frecuencia una sencilla valoración de la tolerancia al ejercicio del paciente y otras pruebas de función respiratoria más estáticas pueden permitir diferenciar entre enfermedades respiratorias y no respiratorias en los niños.
14) Pruebas de Sueño
El sueño tiene una gran influencia sobre la función respiratoria, sobre todo en los recién nacidos y los lactantes pequeños. Los estudios polisomnográficos suelen ser útiles cuando se sospechan trastornos del control respiratorio central, musculares o complicaciones respiratorias por un reflujo gastroesofágico (RGE). Actualmente, se considera que la polisomnografía es el patrón oro de las pruebas para la apnea del sueño obstructiva o la hiperventilación durante el sueño.
Las pruebas respiratorias mediante sonda del pH están indicados cuando se sospecha la existencia de RGE y se añaden a las pruebas de sueño. En estos estudios se introduce una sonda para medir el pH dentro del esófago y realizar una monitorización prolongada (en general de varias horas). Estos estudios suelen incluir una valoración simultánea del esfuerzo ventilatorio, del flujo de gases por la vía respiratoria, del intercambio gaseoso y del estado de sueño y también son útiles para el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del control respiratorio y de la hipoxemia e hipercarbia nocturnas en niños con una bronconeumopatía crónica.
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