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Sindrome Febril. Sintoma Frecuente En Edad Pediatrica



fiebre
Como síntoma mas frecuente en clínica pediátrica, la fiebre tiene un gran valor semiológico, pero nunca debe valorarse aisladamente, sino dentro del  contexto del cuadro clínico. En realidad, es un mecanismo de adaptación. Su intensidad algunas veces no  guarda relación con la sintomatología del proceso  que verdaderamente la ocasiona, de manera que grandes elevaciones transitorias de la temperatura corporal son observadas, a veces, en el curso de enfermedades benignas, mientras que una fiebre moderada puede ser el primer síntoma de una enfermedad grave. Aunque la discordancia se pueden dar en todas las edades, son especialmente patentes en el recién nacido y lactante.  Mayor correlación suele existir entre la duración de la fiebre y severidad de esta enfermedad tan común: una fiebre de larga duración debe ser considerada, en un principio, como síntoma  de un proceso patológico de potencial gravedad. No debe olvidarse que, si bien las infecciones constituyen un grupo mayoritario de enfermedades causantes de fiebre, el espectro etiológico es más amplio.
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La fiebre es un aumento controlado de la temperatura corporal por encima de los límites normales de un individuo. La temperatura corporal suele estar regulada por las neuronas termosensibles localizadas en el hipotálamo anterior o preóptico, que responden a cambios en la temperatura de la sangre y a las diversas sinapsis entre ellas directas con los receptores de calor y frío localizados en la piel y en el músculo. Las respuestas termorreguladoras incluyen la redistribución de sangre hacia o desde los lechos vasculares cutáneos, el aumento o disminución de la sudación, la regulación del volumen del líquido extracelular (por la vía de la arginina vasopresina) y respuestas conductuales, como la búsqueda de temperaturas ambientales más cálidas o más frescas. La temperatura corporal normal también varía durante el día siguiendo un patrón regular. Este ritmo circadiano de temperatura, o variación diurna, da lugar a temperaturas corporales más bajas a primera hora de la mañana y aproximadamente 1 °C más altas a última hora de la tarde y por la noche.
¿Por qué se produce la fiebre?
La fiebre se regula de la misma forma que se mantiene la temperatura en un ambiente fresco, con la única diferencia de que la temperatura prefijada del termostato corporal es más alta .
Al margen del origen de la fiebre (infección, enfermedad reumática, neoplasia), el termostato se vuelve a fijar en respuesta a pirógenos endógenos, incluidas las citocinas interleucina 1 (IL-1) e IL-6, el factor de necrosis tumoral á (TNF-á) y los interferones IFN-â e IFN
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Los leucocitos estimulados y otras células producen lípidos que también actúan como pirógenos endógenos. El mediador lipídico mejor estudiado es la prostaglandina E2 (PGE2). La mayoría de los pirógenos endógenos son demasiado grandes para cruzar la barrera hematoencefálica de manera eficaz. Sin embargo, los órganos que rodean a los ventrículos próximos al hipotálamo carecen de tal barrera y permiten el contacto neuronal con factores circulantes a través de los capilares fenestrados.
Los microbios, las toxinas microbianas y otros productos microbianos son los «pirógenos exógenos» más frecuentes; se trata de sustancias que provienen de fuera del cuerpo y que estimulan a los macrófagos y a otras células para producir pirógenos endógenos, dando lugar a la fiebre. Algunas sustancias producidas en el cuerpo no son pirógenos pero son capaces de interferir en  la producción de pirógenos endógenos.
La fiebre puede deberse a infección, a vacunas, a agentes biológicos (p. ej., el factor estimulante de colonias granulocíticas-macrofágicas, los interferones, las interleucinas), a lesiones tisulares (infarto, embolia pulmonar, traumatismo, inyecciones intramusculares, quemaduras), a neoplasias (leucemia, linfoma, hepatoma, metástasis), a fármacos (cocaína, anfotericina B, fiebre farmacológica), a enfermedades reumatológicas o inmunológicas (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide), a enfermedades inflamatorias (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal), a enfermedades granulomatosas (sarcoidosis), a enfermedades endocrinológicas (p. ej., tirotoxicosis, feocromocitoma), a trastornos metabólicos (gota, uremia, enfermedad de Fabry, hiperlipidemia tipo I), alteraciones genéticas (fiebre mediterránea familiar) y a entidades poco estudiadas o desconocidas. La fiebre facticia, o fiebre autoinducida, puede deberse a la manipulación intencionada del termómetro o a la inyección de material pirogénico.
La mayoría de la evidencia sugiere que la fiebre es una respuesta de adaptación y que por lo general es tratada únicamente en determinadas circunstancias. Sin embargo, la producción de calor asociada con la fiebre aumenta el consumo de oxígeno, la producción de dióxido de carbono y el gasto cardíaco y puede exacerbar la insuficiencia cardíaca en los pacientes con patología cardíaca o anemia crónica (p. ej., anemia falciforme), la insuficiencia respiratoria en aquellos con enfermedad pulmonar crónica y la inestabilidad metabólica en los niños con diabetes mellitus o con trastornos congénitos del metabolismo. Además, los niños de entre 6 meses y 5 años tienen más riesgo de convulsiones febriles benignas, mientras que los que padecen epilepsia idiopática tienen con más frecuencia convulsiones asociadas a procesos febriles.
Clínica del síndrome febril
Junto con la fiebre aparecen diversas sintomatología clínica, que constituyen el síndrome febril. La taquicardia, con aumento de unos 15 latidos/minuto por cada grado de aumento de la temperatura corporal, y la taquipnea son hallazgos casi constantes y precoces. Dependiendo de la instauración del síndrome febril, puede apreciarse una primera fase de palidez y frialdad cutánea (por vasoconstricción inicial), seguida de una segunda en la que parece rubicundez y
calor con diaforesis, lo que produce un aumento de las necesidades hídricas facilitando la deshidratación, congestión de la conjuntiva ocular y faríngea y cefalea atribuible todas ellas a la vasodilatación. Anorexia, mialgias y vomito por retención de las secreciones digestivas y disminución de la motilidad gastrointestinal son frecuentes.
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Los escalofríos son raros en el lactante. Un equivalente de ellos puede ser los vómitos. En los niños predispuestos a ellos, entre los 6 meses y 5 años de edad producen convulsiones febriles. La fiebre aumenta la producción de dióxido de carbono, el consumo de oxigeno y el gasto cardiaco, por lo que puede desencadenar una insuficiencia cardiaca en niños afectos de cardiopatía o anemia. Igualmente al incrementar la función respiratoria, conlleva el riesgo de agravar una bronconeumopatía, una diabetes mellitus o una metabolopatia crónica.
Síndrome febril agudo con foco
En general, un proceso febril es calificado aguo cuando su duración no sobrepasa a una semana. Existen circunstancias que confieren una cierta especificidad al síndrome febril agudo de la edad pediátrica con diferencias especialmente marcadas en el recién nacido y el lactante. a) Frecuencia mucho mayor en los niños, en parte como consecuencia de una labilidad del centro termorregulador, pero sobre todo, debida a los procesos patológicos reiterados; b) respuesta diferente a la infección, sobre todo en el recién nacido y en el lactante menor de 3 meses, con ausencia habitual de fiebre y muchas veces con hipotermia en procesos infecciosos graves; c) sintomatología subjetiva escasa que pasa fácilmente desapercibida en algunas infecciones febriles agudas, como otitis media en infección del tracto urinario, comúnmente en el primer año de vida. d) estado general mas afectada a consecuencia de la elevada fiebre, lo que confiere mayor urgencia a la indagación etiológica y el tratamiento; c) complicaciones específicas, caracterizándose las convulsiones febriles, pérdida de peso, deshidratación, cetosis y otras alteraciones metabólicas; f) posibilidad de fiebre sin foco, sobre todo en menores de tres años.
Etiología
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Es útil recordar cuales son las causa mas frecuentes, sean infecciosas o no infecciosas. Se calculas que las infecciones virales, globalmente consideradas,  representando un porcentaje como por ejemplo más del 90% de diversas todas las enfermedades agudas febriles en los niños.  Dentro de ellas destacan la virosis respiratoria, y, sobre todo, las infecciones víricas de las vías altas (rinitis, faringoamigdalitis, otitis, sinusitis) que pos si solas ocasionan más de la mitad del total de los casos de fiebre aguda en el niño. Sigue en frecuencia la gastroenteritis. En el grupo de infecciones respiratorias predominan las respiratorias, siguen en frecuencia las infecciones urinarias y las gastroenteritis por Escherichia Coli, Salmonella, Campylobacter, entre otros. Destacables por su trascendencia son las meningitis bacteriana y las infecciones osteoarticulares. Todas ellas pueden parecer en el lactante como “fiebre sin causa aparente”. En algunas infecciones bacterianas, como pueden ser la tuberculosis, fiebre tifoidea, brucelosis, la evidencia etiológica no se produce a veces hasta que el síndrome febril agudo ha evolucionado hacia un cuadro de fiebre prolongada. De las infecciones protozoarias, las principales responsables, son kala-azar, y en menor grado, la toxoplasmosis y el paludismo.
Pese a que los patrones febriles no suelen ser útiles para el diagnóstico, la observación de las características clínicas de la fiebre puede proporcionar información útil. En general, un solo pico febril aislado no suele asociarse con patología infecciosa.
Un pico febril puede atribuirse a la infusión de productos sanguíneos, a ciertos fármacos, a algunos procedimientos o a la manipulación de un catéter en una superficie corporal colonizada o infectada.
Fiebre con tendencia a recurrir
Causas infecciosas
Fiebre recurrente (Borrelia recurrentis)
Fiebre de las trincheras (Rochalimaea quintana)
Fiebre Q (Coxiella burnetti)
Fiebre tifoidea (Salmonella typhi)
Sífilis (Treponema pallidum)
Tuberculosis
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Blastomicosis
Melioidosis (Pseudomonas pseudomallei)
Virus de la coriomeningitis linfocitaria (VCML)
Dengue
Fiebre amarilla
Meningococemia crónica
Fiebre del Colorado por garrapatas
Leptospirosis
Brucelosis
Fiebre de Oroya (Bartonella bacilliformis)
Fiebre reumática aguda
Fiebre por mordedura de rata (Spirillium minus)
Leishmaniasis visceral
Enfermedad de Lyme (Leptospira burgdorferi)
Malaria
Babesiosis
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Virus respiratorios no influenza
Virus Epstein-Barr (Enfermedad del beso)
Causas no infecciosas
Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Weber-Christian (paniculitis)
Angeítis leucoclástica
Síndrome de Sweet
Lupus eritematoso sistémico
Síndromes con fiebre periódica
Fiebre mediterránea familiar
Neutropenia cíclica
Fiebre periódica con estomatitis aftosa, faringitis y adenopatías
(PFAPA)
Síndrome hiper IgD
Fiebre de Hibernia
Medida de la temperatura corporal
Febril

Para uso clinico habitual, el termometro de mercurio tiene suficiente sensibilidad. Los sintemas simplificados como las tiras de plastico que contienen esteres de termotropicos de colesterol deben desechars por muchos errores. En lugar de eleccion es la axila, incluso en recien nacidos y lactantes pequeños. Para una medicion exacta, el termometro se mantendra duarante tres minutos en los niños mayores, se prolongara por lo menos cinco minutos en los lactantes por la pequeñes del hueco axilar. En los niños mayores  resulta muy  util la temperatura bucal, donde es por termino medio 0,3 ºC mas alta que la axila. La tempratura rectal sigue siendo la ams exacta, pero no es  aconsejable por el riesgo de rotura del termometro y por sus varaiciones según la profundidad con lo que se emplea o se utiliza el temometro, por lo que se emplearan termometros adecuados, que solo permitiran la introduccion de depositos de mercurios. La temperatura rectal supera en 0,5ºC a 0,8 ºC a la axilar (media normal: 36,7 ºC). el posible contagio de SIDA o hepatitis B puede obviarse utilizando termometros esterilizados e individuales. El termiemtro de otomisiones para la medicion de la temperatura central en el niño capta la radiacion infrarroja de la menbrana timpanica. Las principales ventajas aducidas son la rapidez, comodidad para el paciente y la posibilidad de utilizar elementos desechables para aislar la piel del contacto con el termometro en si. Sin embargo, es baja la sensibilidad y la correlacion no es satisfactoria en los elementos o metodos  clasicos. En el recien ancido su exactitud es menor. La termometria cutanea tiene utilidad sobre todo en los recien nacidos preamturos, especialmente los extremos. Se efectua mediante el sensor cutaneo de temperatura que puede aplicarse en la axila, con lo cual es equivalente a esta en la aprte alta del muslo o sobre la piel del abdomen. La cifra dad corresponde practicamente a la toma axilar. Los valores normales oxilan en 36 y 36,5 ºC. la determinacion correcta de la temperatura corporal es siempre importante, pero, en los procesos febriles prolongados, se extremeran los procesos en sus tomas.
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Tratamiento
La fiebre inferior a 39 °C en los niños sanos en general no requiere tratamiento. A medida que asciende la temperatura, los pacientes se encuentran más incómodos y, con frecuencia, la administración de antipiréticos les hace sentir mejor. Aparte del alivio sintomático, la administración de antipiréticos no cambia el curso del proceso infeccioso.
El tratamiento antipirético es beneficioso en los pacientes con alto riesgo que presentan enfermedades cardiorrespiratorias crónicas, trastornos metabólicos o patología neurológica y en aquellos con riesgo de convulsiones febriles. La hiperpirexia (>41 °C) indica un mayor riesgo de infección grave, de alteración hipotalámica o de hemorragia cerebral, y por tanto debe tratarse siempre con antipiréticos. La fiebre elevada durante el embarazo puede ser teratogénica.
El baño con esponja empapada en agua tibia (no en alcohol) es otro método recomendable para reducir la hiperpirexia debida a infección o a causas externas (p. ej., golpe de calor). El descenso de la temperatura corporal tras la administración de antipiréticos no ayuda a distinguir una infección bacteriana grave de las virales, más leves.
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