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¿Que es la Hernia Inguinal y Como se Trata en los Niños?

Las hernias inguinales son una de las afecciones más frecuentes que se observan en la práctica pediátrica. La frecuencia de esta afección en concierto con su morbilidad potencial de lesión isquémica en el intestino, testículo u ovario hace que el diagnóstico y tratamiento apropiados sean una parte importante de la labor cotidiana de los practicantes y los cirujanos pediatras. La abrumadora mayoría de las hernias inguinales en los lactantes y niños son hernias indirectas congénitas (99%) como consecuencia de un proceso vaginal permeable. Otros tipos de hernias inguinales incluyen las directas o adquiridas (0,5-1%) y femorales (<0,5%). Aproximadamente la mitad de las hernias inguinales se manifiestan clínicamente en el primer año de vida, la mayoría en los primeros 6 meses. Los avances en los cuidados intensivos neonatales han capacitado que los lactantes más prematuros puedan sobrevivir con factores de riesgo para el desarrollo de hernias inguinales; estos lactantes tienen una incidencia de hernia inguinal que se aproxima al 30%. Además, el riesgo de incarceración y de posible estrangulación de la hernia inguinal es mayor en el primer años de vida (30-40%) y obliga a una pronta identificación y reparación operatoria para reducir al mínimo la morbilidad y las complicaciones.
Por que ocurre la hernia inguinale¿Cómo se forman?
hernia inguinal

La mayoría de las hernias inguinales en lactantes y niños son congénitas y son consecuencia de una permeabilidad persistente del proceso vaginal. La anatomía del desarrollo de la hernia inguinal indirecta congénita se relaciona con el desarrollo de las gónadas y con el descenso del testículo, a través del anillo interno, hacia el interior del escroto más adelante en la gestación. Las gónadas se desarrollan cerca del riñón como consecuencia de la migración de células germinales primitivas desde el saco vitelino a la cresta genital, que se completa en la 6.ª semana de la gestación. La diferenciación en testículos u ovarios se produce en la 7.ª u 8.ª semana de la gestación bajo influencias hormonales. Los testículos descienden desde la cresta urogenital, en el retroperitoneo, al área del anillo interno hacia la semana 28 de gestación. El proceso vaginal se halla presente en el feto en desarrollo en la semana 12 de gestación como una evaginación peritoneal que se extiende, a través del anillo inguinal interno y el conducto inguinal, hacia el interior del escroto. El gubernaculum testis, formado a partir del mesonefros se fija al polo inferior de los testículos y los dirige a través del anillo inguinal interno y del conducto inguinal hasta el escroto. El testículo pasa a través del conducto inguinal en unos pocos días y tarda unas 4 semanas en migrar desde el anillo externo hasta el escroto. Los ovarios también descienden en la pelvis desde la cresta urogenital, pero no salen de la cavidad abdominal. La porción craneal del gubernaculum en las niñas se diferencia en el ligamento ovárico, y la cara inferior se convierte en el ligamento redondo, que pasa a través del anillo interno y se inserta en los labios mayores. El proceso vaginal en las niñas se extiende hasta los labios mayores a través del conducto inguinal, conocido también con el nombre de conducto de Nuck.
Las hormonas androgénicas, unos receptores adecuados en el órgano diana y factores mecánicos tales como un aumento de la presión intraabdominal influyen sobre el descenso completo del testículo a través del conducto inguinal. Los testículos y las estructuras del cordón espermático (vasos espermáticos y vaso deferente) se localizan en el retroperitoneo, pero se afectan por aumentos en la presión intraabdominal como consecuencia de una inserción íntima en el proceso vaginal.
El nervio genitofemoral tiene también un papel importante: inerva el músculo cremáster, que se desarrolla en el interior del gubernaculum, y una división experimental o lesión en ambos nervios en el feto previene el descenso testicular. Las estructuras a modo de cordón del gubernaculum pasan en ocasiones a localizaciones ectópicas (perineo o región femoral), lo que da lugar a testículos ectópicos. En las últimas semanas de la gestación o poco después del nacimiento, las capas del proceso vaginal se fusionan normalmente y obliteran la permeabilidad desde la cavidad peritoneal al testículo a través del conducto inguinal.
El proceso vaginal se oblitera también inmediatamente por encima delos testículos, con la porción del proceso vaginal que envuelve el testículo convirtiéndose en la túnica vaginal. En las niñas, el proceso vaginal se oblitera antes, aproximadamente en el 7.º mes de la gestación. Cuando no se cierra el proceso vaginal, el líquido o las vísceras abdominales se escapan a la cavidad peritoneal, lo que ocasiona una variedad de anomalías inguinoescrotales que se observan en la lactancia y la infancia.
Características de las hernias inguinales
 La persistencia del proceso vaginal tras el nacimiento representa una hernia potencial, pero no todos los pacientes con esta alteración desarrollarán una hernia clínica. La hernia inguinal ocurre cuando el  contenido intraabdominal escapa de la cavidad abdominal y entra en la región inguinal a través de un proceso vaginal persistente. Atendiendo a su localización en el conducto inguinal (lateral a los vasos epigástricos inferiores), son hernias inguinales indirectas, pero rara vez se asocian con una debilidad o defecto muscular como sería típico en una hernia del adulto. En función del grado de persistencia del proceso distal, la hernia puede estar confinada en la región inguinal o pasar hacia abajo, al escroto. Un fracaso completo de la obliteración del proceso predispone a una hernia inguinal completa caracterizada por una protrusión de los contenidos abdominales del interior del conducto inguinal y posiblemente extendiéndose al escroto. La obliteración del proceso vaginal distalmente (alrededor del testículo) con persistencia proximal da lugar a la hernia inguinal directa clásica con la protrusión en el conducto inguinal.
Un hidrocele es cuando entra sólo líquido en el proceso vaginal persistente y la hinchazón puede existir solamente en el escroto (hidrocele escrotal), a lo largo del cordón espermático en la región inguinal (hidrocele del cordón espermático) o desde el escroto hasta el conducto inguinal e incluso al interior del abdomen (hidrocele abdominoescrotal). Un hidrocele recibe la denominación de hidrocele comunicante si muestra fluctuación en tamaño, aumentando con frecuenciadespués de la actividad y reduciéndose en otros momentos, cuando el líquido se descomprime en el interior de la cavidad peritoneal. En ocasiones, los hidroceles en los niños mayores siguen a un traumatismo, inflamación o tumores que afectan al testículo. Aunque se desconocen las razones para el fracaso del cierre del proceso vaginal, éste es más frecuente en los casos en que no hay descenso testicular y prematuridad.
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Además, la persistencia continuada del proceso vaginal es dos veces más frecuente en el lado derecho, presumiblemente relacionada con un posterior descenso del testículo derecho e interferencia por la vena cava inferior y la vena ilíaca externa en desarrollo. Los factores de riesgo identificados como contribuyentes al desarrollo de la hernia inguinal congénita se relacionan con las afecciones que predisponen al fracaso en la obliteración del proceso vaginal y figuran listados en la. Los pacientes con fibrosis quística tienen una incidencia del 15% de hernia inguinal, que se cree que se relaciona con una alteración en la embriogénesis de las estructuras del conducto de Wolf que lleva a una ausencia del vaso deferente en los varones con esta afección. Hay también una mayor incidencia de hernia inguinal en pacientes con síndrome de feminización testicular y otras formas de genitales ambiguos. La tasa de recurrencia después de la reparación de una hernia inguinal en pacientes con un trastorno del tejido conjuntivo se aproxima al 50%, y frecuentemente el diagnóstico de trastornos del tejido conjuntivo en los niños es consecuencia de la investigación después del desarrollo de una hernia inguinal recurrente.
INCIDENCIA
 La incidencia de hernia inguinal congénita indirecta en recién nacidos a término es del 3,5-5%. La incidencia de hernia en lactantes prematuros prematuros y de bajo peso al nacimiento es considerablemente mayor (9-11%) y se aproxima al 30% en los que tienen muy bajo peso al nacer (<1.000 g) y lactantes pretérmino <28 semanas de gestación. La hernia inguinal es mucho más frecuente en niños que en niñas, con un cociente niño/niña de 6:1. El 60% de las hernias inguinales ocurren en el lado derecho, el 30% en el lado izquierdo y el 10% son bilaterales. La incidencia de hernias bilaterales es mayor en niñas y parece que es del 20- 40%. La mayor frecuencia en el lado derecho se relaciona presumiblemente con el posterior descenso del testículo derecho y la interferencia con la obliteración del proceso vaginal por la vena cava inferior en desarrollo. Se ha documentado una mayor incidencia de hernia inguinal congénita en gemelos y en familiares de pacientes con hernia inguinal. En el 11,5% de los pacientes existen antecedentes de otro familiar con hernia inguinal.
Factores predisponentes para las hernias
PREMATURIDAD UROGENITAL
Criptorquidia
Extrofia de la vejiga o cloaca
Genitales ambiguos
Hipospadias/epispadias
AUMENTO DE LÍQUIDO PERITONEAL
Ascitis
Derivación ventriculoperitoneal
Catéter de diálisis peritoneal
AUMENTO DE PRESIÓN INTRAABDOMINAL
Reparación de defectos de la pared abdominal
Ascitis importante (quilosa)
Peritonitis por meconio
ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRÓNICA
Fibrosis quística
TRASTORNOS DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Síndrome de Ehlers-Danlos
Síndrome de Hunter-Hurler
Síndrome de Marfan
Mucopolisacaridosis
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Una hernia inguinal aparece típicamente como un relieve en la región inguinal o se extiende a través de la región inguinal al interior del escroto. En las niñas, la masa se presenta típicamente en la porción superior de los labios mayores. A veces, el relieve o masa es más visible en los momentos de irritabilidad o cuando aumenta la presión intraabdominal (llanto, esfuerzo, tos). Puede estar presente en el momento del nacimiento o no aparecer hasta semanas, meses o años más tarde. La mayoría de las veces, el relieve es apreciado por primera vez por los padres o en una exploración de rutina por el médico de atención primaria. La historia clásica obtenida de los padres es la de una hinchazón intermitente en las ingles, labios o escroto, que se reduce de forma espontánea pero que va aumentando de tamaño o se hace más persistente y más difícil de reducir. En la exploración física, los signos característicos son: presencia de una masa firme y lisa que emerge a través del anillo inguinal lateral externo hasta el tubérculo púbico y aumenta de tamaño al incrementar la presión intraabdominal.
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Cuando el niño se relaja, típicamente la hernia se reduce de forma espontánea o mediante presión suave, primero hacia atrás para liberarla del anillo externo y después hacia arriba, hacia la cavidad peritoneal.
HERNIA INCARCERADA
 Se trata de una hernia en la que el contenido del saco herniario no puede reducirse en la cavidad abdominal. Las estructuras contenidas pueden incluir el intestino delgado, el apéndice, el omento, el colon o, raras veces, un divertículo de Meckel. En las niñas, el ovario, la trompa de Falopio, o ambos, se incarceran con frecuencia. Raras veces, el útero en las lactantes puede ser también tirado al interior del saco herniario. Una hernia estrangulada es aquella que está muy constreñida a su paso por el canal inguinal y cuyo contenido, como consecuencia, ha llegado a ser isquémico o gangrenoso. Pese a que la incarceración puede tolerarse en adultos durante años, la mayoría de las hernias inguinales no reducibles en niños, a menos que se traten, progresan con rapidez a la estrangulación con infarto de los contenidos de la hernia. Inicialmente hay una presión en las vísceras herniadas al pasar por el anillo interno, el canal inguinal y el anillo externo, lo que obstaculiza el drenaje linfático y venoso. Esta presión, a su vez, conduce a una hinchazón de las vísceras herniadas que también comprimen el canal inguinal y, en último término, producen la oclusión total del riego arterial a las vísceras atrapadas. Tienen lugar cambios isquémicos progresivos, que culminan en gangrena y/o perforación de la víscera herniada. También existe riesgo de isquemia de los testículos por la compresión de las estructuras del cordón espermático como consecuencia de la hernia estrangulada. En niñas, la hernia del ovario las coloca en riesgo de estrangulación y torsión. La incidencia de incarceración de una hernia inguinal es del 12 al 17%. Dos tercios de las hernias incarceradas ocurren durante el primer año de vida. El mayor riesgo se produce en la lactancia, con una incidencia notificada de 25-30% en lactantes <6 meses de edad. La incidencia de incarceración es ligeramente menor en los prematuros, aunque no están claras las razones de este hecho. Los síntomas de una hernia incarcerada son irritabilidad, dolor en la ingle y abdomen, distensión abdominal y vómitos. Existe una masa algo tensa, no fluctuante, en la región inguinal, que puede extenderse hacia abajo al escroto o a los labios mayores. La masa está bien definida, puede ser dolorosa y no se reduce. Con el comienzo de los cambios isquémicos, el dolor se intensifica y los vómitos se hacen biliosos o fecaloideos. Puede observarse sangre en heces. Típicamente, la masa es dolorosa a la palpación y, a menudo, existe edema y enrojecimiento de la piel superpuesta, con fiebre y signos de obstrucción intestinal. Los testículos pueden ser normales, pero también pueden estar hinchados y duros en el lado afectado por la congestión venosa como consecuencia de la compresión de las venas espermáticas y los canales linfáticos en el anillo inguinal por la masa herniaria estrangulada. Las radiografías abdominales muestran características de obstrucción intestinal parcial o completa y presencia de gas dentro de los segmentos intestinales incarcerados, que puede verse por debajo del ligamento inguinal y dentro del escroto.
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GENITALES AMBIGUOS
Los lactantes con problemas de diferenciación sexual suelen presentar hernias inguinales que, a menudo, contienen una gónada y que requieren consideraciones especiales. En niñas con hernias inguinales, particularmente si la presentación consiste en masas inguinales bilaterales, debe sospecharse el síndrome de feminización testicular porque >50% de pacientes con feminización testicular tienen una hernia inguinal. A la inversa, la verdadera incidencia de feminización testicular en niñas lactantes con hernias inguinales es difícil de determinar, pero es de ≈ un 1%. En lasque tienen fenotipo femenino, si se sospecha preoperatoriamente el diagnóstico de feminización testicular, antes de la reparación de la hernia se deben realizar pruebas de detección con muestra bucal en busca de cuerpos de Barr y una evaluación genética apropiada. Asimismo, puede establecerse en ocasiones el diagnóstico en el momento de la operación al identificar una gónada anormal (testículo) dentro del saco herniario, o la ausencia de útero en la exploración rectal. En la niña lactante normal, el útero se palpa con facilidad como una estructura definida en la línea media por debajo de la sínfisis pubiana. El diagnóstico preoperatorio del síndrome de feminización testicular u otros trastornos de la diferenciación sexual, como la disgenesia gonadal mixta y el seudohermafroditismo selectivo, posibilita que la familia reciba consejo, y la gonadectomía debe practicarse a la vez que la reparación de la hernia.
TRATAMIENTO
 La presencia de una hernia inguinal en niños constituye una indicación de una reparación quirúrgica, ya que no se resuelve de forma espontánea y la cirugía precoz elimina el riesgo de incarceración y de las posibles complicaciones asociadas, en particular en los primeros 6-12 meses de vida. El momento de la reparación quirúrgica depende de varios factores que incluyen edad, estado general del paciente o afecciones comórbidas. En los lactantes <1 año de edad diagnosticados de hernia inguinal, la reparación debe efectuarse con prontitud porque hasta el 70% de las hernias inguinales incarceradas que requieren una cirugía urgente para su reducción y reparación ocurren en el primer año de vida. Además, la incidencia de atrofia testicular tras la incarceración en lactantes <3 meses de edad es de hasta un 30%. En niños >1 año de edad, el riesgo de incarceración es menor y la reparación puede programarse con menos urgencia. Para la hernia reducible rutinaria se debería realizar cirugía programada poco después del diagnóstico. La reparación programada de la hernia inguinal puede hacerse de forma segura en un contexto ambulatorio, y se espera una recuperación completa a las 48 horas. La operación debe efectuarse en un centro que cuente con la posibilidad de ingresar al paciente en caso necesario. En algunas circunstancias se debe posponer tal reparación, como en el caso de niños muy prematuros, de neumonía intercurrenteen especial causada por el virus sincitial respiratorio (VRS)–, de otras infecciones o una cardiopatía congénita grave. En casos de prematuridad marcada (1.800-2.000 g), la reparación típica se hace antes de dar el alta desde la unidad de cuidados intensivos neonatales al domicilio.
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Una hernia irreducible e incarcerada, sin signos de estrangulación, en un paciente clínicamente estable, debe controlarse inicialmente sin cirugía.
Se puede intentar una reducción con compresión suave de la hernia, que no debe continuarse si el lactante llora y resiste la presión sobre la hernia. Antes de intentar la reducción puede ser útil la sedación o la analgesia, lo que reduce la presión intraabdominal y alivia la presión en el cuello del saco herniario en el anillo inguinal.
Deben tomarse precauciones para evitar la depresión respiratoria, especialmente en el lactante prematuro. Otras técnicas de utilidad en la reducción no quirúrgica de una hernia inguinal incarcerada son la elevación de la parte inferior del torso y las piernas y la exposición breve a una bolsa con hielo. Muchos médicos no son partidarios del uso del hielo en lactantes por el riesgo de hipotermia. En primer lugar se prefiere la reducción manual con tracción caudal y hacia atrás para liberar la masa del anillo inguinal externo, y, después, hacia arriba para reducir los contenidos e introducirlos en la cavidad peritoneal. Si la reducción tiene éxito pero es difícil, el paciente debe ser observado para asegurarse de que se toleran las tomas y de que no hay preocupación de reducción del intestino necrótico. La reparación programada se efectúa entre las 24 y las 48 horas, ya que para entonces el edema es menor, el manejo del saco es más fácil y el riesgo de complicaciones se reduce. Una manifestación común en niñas es la presencia de un ovario irreducible en la hernia inguinal de una paciente, por otra parte asintomática. La masa inguinal es blanda e indolora a la exploración suave, y no existe inflamación ni edema y, por tanto, ningún hallazgo sugestivo de estrangulación. Esto es una hernia «deslizante», con la trompa de Falopio y el ovario unidos a la pared posteromedial del saco herniario. Los intentos demasiado entusiastas de reducir la hernia no están justificados y son potencialmente dañinos para la trompa y para el ovario. En esta situación se desconoce el riesgo de estrangulación producida por la incarceración del ovario. La mayor parte de los cirujanos pediátricos recomiendan la reparación programada de la hernia a las 48-72 horas. En cualquier paciente que presentan antecedentes prolongados de incarceración, signos de irritación peritoneal u obstrucción del intestino delgado debe realizarse cirugía y reducción quirúrgica y reparación de la hernia.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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 Cuando la hernia no se puede reducir o está estrangulada, está indicada la operación inmediata para prevenir un daño ulterior en los contenidos del saco herniario o los testículos. Si hay signos de obstrucción intestinal o estrangulamiento, el tratamiento inicial incluye sondaje nasogástrico, administración de líquidos intravenosos y tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Cuando se ha corregido el desequilibrio hidroelectrolítico y la situación del niño es satisfactoria, se lleva a cabo la exploración. La operación consiste en la reducción de los contenidos del saco herniario, la separación del mismo de los vasos del cordón y del conducto deferente en el canal inguinal y su ligadura alta en el anillo interno. Puede estar indicada la resección de estructuras no viables dentro del saco herniario o de los testículos infartados según la experiencia y el juicio del cirujano. Es importante observar que, aunque el testículo pueda parecer isquémico, la mayoría se recuperan después del alivio de la incarceración y no requieren la extirpación. La reparación operatoria programada de una hernia inguinal indirecta congénita es sencilla y consta de la ligadura alta del saco herniario (proceso vaginal permeable) a nivel del anillo interno, previniendo de este modo la protrusión del contenido abdominal al interior del conducto inguinal. En los niños se requiere para ello una separación cuidadosa del saco de las estructuras del cordón espermático y evitar lesionar estas estructuras vitales. En las niñas, la reparación quirúrgica es más sencilla porque se puede ligar el saco herniario y el ligamento redondo sin la preocupación de la lesión en el ovario y en sus vasos, que generalmente permanecen en el abdomen.
Por lo general se visualiza la trompa de Falopio para descartar un síndrome de feminización testicular. Si el ovario y la trompa de Falopio se hallan en el interior del saco y no se pueden reducir, lo más habitual es ligar el saco distalmente a estas estructuras y cerrar el anillo interno después de haber reducido el saco y su contenido a la cavidad abdominal.
HERNIA INGUINAL DIRECTA
 Las hernias inguinales directas son raras en niños. Aparecen como bultos en la ingle que se extienden hacia los vasos femorales con el ejercicio o las sobrecargas. La etiología radica en un defecto o debilidad muscular en el suelo del canal inguinal, medial respecto de los vasos epigástricos. Como tales, las hernias inguinales directas en niños se consideran generalmente defectos adquiridos. En un tercio de los casos, el paciente tiene antecedentes de una reparación anterior de hernia indirecta en el lado de la directa, lo que sugiere una posible lesión de los músculos del suelo del canal inguinal en el momento de la primera herniorrafia. Además, los pacientes con trastornos del tejido conjuntivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos o síndrome de Marfan, y mucopolisacaridosis, como el síndrome de Hunter- Hurler, tienen un mayor riesgo de desarrollar hernias inguinales directas, al margen de o tras la reparación de una hernia inguinal indirecta. Ésta implica el refuerzo del suelo del canal inguinal y se han descrito muchas técnicas estándar, parecidas a las técnicas reparadoras utilizadas en los adultos. Puede efectuarse la reparación por medio de una incisión limitada y, por consiguiente, la reparación laparoscópica no ofrece ventaja significativa alguna. La recidiva tras la reparación, en contraste con lo que ocurre en adultos, es muy rara.
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En niños, la reparación de la hernia directa rara vez requiere material protésico u otros abordajes como la reparación preperitoneal. El niño de mayor edad con una hernia inguinal directa y un trastorno del tejido conjuntivo puede ser la excepción, y un abordaje laparoscópico y material protésico en un caso así puede ser útil en la reparación.
HERNIA FEMORAL
 Las hernias femorales son raras en niños y más frecuentes en el sexo femenino, con una proporción de 2:1. Las hernias femorales representan una protrusión a través del conducto femoral. El bulto de la hernia femoral se localiza por debajo del ligamento inguinal y se suele proyectar hacia el aspecto medial del muslo. En la exploración física o en el momento de la reparación de la hernia indirecta, las hernias femorales suelen pasar más inadvertidas que las hernias directas. La reparación de una hernia femoral implica el cierre del defecto en el canal femoral, suturando generalmente el ligamento inguinal al ligamento pectíneo y a la fascia pectínea.
COMPLICACIONES
 Las complicaciones tras la reparación programada de una hernia inguinal son poco frecuentes (1,5%), pero significativamente más elevadas en asociación con incarceración (10%). Algunas se relacionan con factores técnicos (recidiva, criptorquidia iatrogénica), mientras que otras están relacionadas con el trastorno subyacente, tal como isquemia intestinal, infarto de gónadas y atrofia testicular en relación con una hernia incarcerada. La mayoría de las complicaciones se relacionan con episodios de incarceración u ocurren tras la reducción y reparación quirúrgica urgente de la hernia.
INFECCIÓN DE LA HERIDA
 La infección de la herida se produce en <1% de las reparaciones inguinales programadas en lactantes y niños, pero la incidencia aumenta al 5-7% en asociación con la incarceración y la reparación de urgencia. Típicamente, el paciente tiene fiebre e irritabilidad 3-5 días después de la cirugía y la herida demuestra calor, eritema y fluctuación. El tratamiento consiste en abrir y drenar la herida, con una breve tanda de antibióticos y cura diaria. Los organismos más frecuentes son los grampositivos (Staphylococcus y Streptococcus spp.) y debe prestarse consideración a la cobertura de Staphylococcus aureus resistente a meticilina. La herida cicatriza generalmente en 1-2 semanas con una baja morbilidad y un buen resultado cosmético.
HERNIA RECIDIVANTE
 La tasa de recidivas de la hernia inguinal tras su reparación programada es generalmente de 0,5-1%, y aumenta hasta el 2% en lactantes prematuros. La tasa de recidiva tras la operación de urgencia de una hernia incarcerada es significativamente mayor, un 3-6% en la serie más grande. La verdadera incidencia de la recidiva es casi con seguridad aún mayor, dado el problema de un seguimiento exacto a largo plazo.
En el grupo de pacientes con hernia inguinal recidivante, en el 50% la recidiva ocurre al año de la reparación inicial y en el 75% a los 2 años siguientes.
La recidiva de una hernia indirecta probablemente se debe a un problema técnico en el procedimiento original, como falta de identificación adecuada del saco, fallo en la ligadura alta del saco a nivel del anillo interno o desgarro en el mismo que deja una tira de peritoneo a lo largo de las estructuras del cordón. La recidiva como hernia directa puede ser el resultado de lesiones del suelo inguinal (fascia transversal) en el procedimiento original o de la falta de identificación de una hernia directa en la exploración original. Los pacientes con trastornos del tejido conjuntivo (deficiencia en colágeno) o afecciones que aumentan la presión intraabdominal (derivaciones ventriculoperitoneales, ascitis, catéter peritoneal para diálisis) tienen un mayor riesgo de recidiva.
CRIPTORQUIDIA IATROGÉNICA.
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 La criptorquidia iatrogénica describe una mala colocación de los testículos tras la reparación de la hernia inguinal. Esta complicación suele relacionarse con una alteración de la sujeción testicular o con la falta de reconocimiento de un testículo no descendido en el procedimiento original, lo que permite la retracción de los testículos hasta la región del anillo externo. En el momento de completar la reparación de la hernia inguinal se deberían colocar los testículos en una posición intraescrotal dependiente; en caso contrario, debe realizarse una orquidopexia en el momento de la reparación de la hernia.
 INCARCERACIÓN
 La incarceración de una hernia inguinal puede dar lugar a una lesión de los intestinos, la trompa de Falopio y el ovario, o el testículo ipsolateral. Se describe que la incidencia de incarceración de una hernia inguinal indirecta congénita está entre el 6% y el 18% y llega hasta el 30% en los lactantes <3 meses de edad. La lesión intestinal que requiere la resección del intestino no es frecuente, y sólo se produce en el 1-2% de las hernias incarceradas. En los casos de incarceración en los que la hernia se reduce de una manera no quirúrgica, la probabilidad de lesión intestinal es baja, pero estos pacientes deben vigilarse estrechamente para detectar signos y síntomas persistentes de obstrucción intestinal, como fiebre, vómitos, distensión abdominal o heces sanguinolentas.
La incidencia notificada de infarto testicular y la consiguiente atrofia testicular con la incarceración varía entre el 4 y el 12%, con tasas superiores en los casos irreductibles. La lesión testicular puede estar producida por la compresión de los vasos gonadales por la masa de la hernia incarcerada o por el daño infligido durante la reparación quirúrgica. Los lactantes pequeños tienen un riesgo superior, con tasas notificadas de infarto testicular de hasta el 30% en lactantes <2-3 meses de edad. Estos problemas subrayan la necesidad de una pronta reducción de las hernias incarceradas y de una reparación temprana una vez se sabe el diagnóstico para evitar episodios repetidos de incarceración.
LESIÓN DEL CONDUCTO DEFERENTE E INFERTILIDAD MASCULINA
De una manera similar a los vasos gonadales, el conducto deferente puede lesionarse como consecuencia de la compresión de una hernia incarcerada o durante la reparación quirúrgica. Existe poca información acerca de esta lesión porque es improbable que se reconozca hasta la vida adulta; incluso entonces, posiblemente sólo si la lesión es bilateral. Aunque en muchos estudios se ha documentado la vulnerabilidad del conducto deferente, no existen buenos datos sobre la incidencia real de este problema. Una revisión notificó una incidencia de lesión del conducto deferente del 1,6% basándose en la anatomía patológica de los segmentos del conducto deferente en las muestras de saco herniario. Esto puede ser exagerado, ya que otros han demostrado que las inclusiones glandulares pequeñas observadas en el saco herniario pueden representar restos del conducto de Müller y no tienen importancia clínica. También se desconoce la relación entre infertilidad masculina y la reparación previa de una hernia inguinal. Parece que hay una asociación entre los varones infértiles con atrofia testicular y recuentos anormales de esperma con una herniorrafia. También se ha descrito una relación entre varones estériles con anticuerpos espermáticos autoaglutinantes y una herniorrafia inguinal previa. La etiología propuesta es que la lesión quirúrgica del conducto deferente durante la reparación de una hernia inguinal puede dar lugar a obstrucción del conducto con diversión de espermatozoides a los linfáticos testiculares, y esta rotura de la barrera hematotesticular produce un estímulo antigénico que da lugar a la formación de anticuerpos espermáticos autoaglutinantes
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