¿A qué se debe la encefalitis?
Las causas principales de encefalitis transmitidas por artrópodos en Norteamerica comprenden la encefalitis del Nilo Occidental(ENOC), la encefalitis de San Luis (ESL), el grupo de virus relacionados con la encefalitis de California (EC) y, con menos frecuencia, la encefalitis equina occidental (EEOC), la encefalitis equina oriental (EEOR) y la fiebre por garrapatas de Colorado. Los agentes etiológicos pertenecen a diferentes taxones viricos: alfavirus de la familia Togaviridae (EEOR y EEOC), Flaviviridae (ENOC, ESL), complejo California de la familia Bunyaviridae (EC) y Reoviridae (fiebre por garrapatas de Colorado). Los alfavirus son virus ARN de sentido positivo, de 69 nm de diametro y con envoltura, que evolucionaron desde un antecesor comun similar al virus de la encefalitis equina de Venezuela, en el continente americano.
Tipos de encefalitis
Con la excepcion de la EEOR, estos arbovirus producen síntomas similares de encefalitis.
Encefalitis equina oriental.
Las infecciones producen una encefalitis fulminante, con progresión rápida hasta el coma y la muerte en un 33% de los casos. En los lactantes y niños, el comienzo brusco de fiebre, irritabilidad y cefalea va seguido de letargo, confusión, convulsiones y coma. Se observan fiebre, fontanela abombada, rigidez del cuello y paralisis generalizada flácida o espástica. Puede existir un pródromo breve de fiebre, cefalea y mareos. A diferencia de gran parte de las demás encefalitis víricas, el recuento de leucocitos en sangre periférica suele demostrar leucocitosis marcada, y el líquido cefalorraquídeo puede tener pleocitosis intensa. Se encuentran cambios anatomopatologicos en corteza y la sustancia gris, con antígenos víricos localizados en las neuronas. También existe necrosis de neuronas, infiltración neutrofilica y formación de manguitos perivasculares de linfocitos.
Encefalitis equina occidental.
Puede haber un pródromo con síntomas de infección del tracto respiratorio superior. El comienzo suele ser súbito, con escalofríos, fiebre, mareos, somnolencia, cefalea progresiva, malestar general, náuseas y vómitos, rigidez cervical y desorientación. En los casos típicos, los lactantes se presentan con interrupción súbita de la alimentación, nerviosismo, fiebre y vómitos prolongados. Las convulsiones y el letargo progresan con rapidez. En la exploración física, el paciente aparece somnoliento, exhibe signos meníngeos y tiene debilidad motora generalizada, con disminución de los reflejos tendinosos profundos. En los lactantes se pueden observar abombamiento de la fontanela, parálisis espástica y convulsiones generalizadas. En el examen anatomopatologico, los pequeños abscesos focales diseminados, las hemorragias focales pequeñas y las áreas parcheadas de desmielinizacion son datos distintivos.
Encefalitis de San Luis.
Las manifestaciones clínicas varían desde un cuadro seudogripal leve hasta la encefalitis mortal. Puede haber un pródromo de síntomas inespecíficos, con cambios sutiles de la coordinación o las actividades mentales, que dura entre unos días y una semana. Entre los síntomas y signos precoces se encuentran la fiebre, la fotofobia, la cefalea, el malestar general, las náuseas, los vómitos y la rigidez del cuello. Alrededor de la mitad de los pacientes muestra un comienzo súbito de debilidad, falta de coordinación, alteración del nivel de conciencia, inquietud, confusión, letargo y delirio o coma. Existe una leucocitosis moderada en sangre periférica, y en el líquido cefalorraquídeo se encuentran 100-200 celulas/mm3. En la autopsia, el encefalo muestra focos diseminados de dano neuronal e inflamacion perivascular.
Encefalitis del Nilo Occidental.
Las manifestaciones clínicas pueden ser asintomáticas, pero cuando se presentan, consisten en un inicio abrupto de fiebre elevada, cefalea, mialgias y signos inespecíficos de vómitos, exantema, dolor abdominal o diarrea. La mayoría de las infecciones se manifiesta como una enfermedad seudogripal febril, aunque una minoría de pacientes desarrolla meningitis, encefalitis o ambas. En pocas ocasiones existen arritmias cardiacas, miocarditis, rabdomiolisis, neuritis óptica, uveitis, retinitis, orquitis, pancreatitis o hepatitis. En Estados Unidos la enfermedad se ha acompañado de linfopenia prolongada y de una enfermedad paralitica asimétrica, con pleocitosis del LCR, que afecta a las células anteriores de la medula espinal. Una manifestación llamativa ha sido la presencia de parkinsonismo y de trastornos de los movimientos (con temor y mioclonias).
En la autopsia, el encéfalo exhibe áreas focales de degeneración neuronal, inflamación y manguitos perivasculares.
Fiebre por garrapatas de Colorado.
La enfermedad comienza con la aparición brusca de un cuadro seudogripal, con fiebre alta, afectación del estado general, artralgias y mialgias, vómitos, cefaleas y deterioro del nivel de conciencia. La aparición de exantema no es común. Los síntomas desaparecen con rapidez después de 3 días de enfermedad. Sin embargo, más o menos en la mitad de los pacientes reaparece un segundo episodio idéntico al primero entre 24 y 72 horas después, lo que produce la típica curva térmica ≪en forma de silla de montar≫ de esta fiebre. Entre el 3 y el 7% de las personas infectadas desarrolla complicaciones, como encefalitis o meningoencefalitis, o una diatesis hemorragica, que pueden ser más comunes en niños menores de 12 años.
Diagnóstico
El diagnostico etiológico de una infección arbovirica especifica se establece por análisis de una muestra de suero de la fase aguda, tomada a partir de los 5 días posteriores al comienzo de la enfermedad. Se deben buscar anticuerpos IgM específicos contra el virus, utilizando una prueba de inmunofluorescencia indirecta, o una prueba de captura de IgM mediante análisis de inmunoabsorcion ligada a enzimas (ELISA). Como alternativa, se puede tomar una muestra de suero de la fase aguda y otra de la convalecencia, para demostrar un aumento de cuatro veces o mas en el ELISA, la inhibicion de la hemaglutinacion o los títulos de anticuerpos IgG neutralizantes. Se han comercializado kits de diagnóstico serológico, sobre todo para las infecciones por el virus del Nilo Occidental. Se deben realizar análisis en el suero y el LCR para detectar la IgM especifica de este virus. Sin embargo, la IgM puede reflejar una infección pasada, porque puede durar hasta 12 meses después de la infección.
PRONÓSTICO. Todas las encefalitis por arbovirus pueden provocar mortalidad.
A excepción de la EEOR, se resuelven sin secuelas en la mayoria de los casos.
Complicaciones
Encefalitis equina oriental. El pronóstico es mejor para los pacientes con pródromos prolongados; la aparicion de convulsiones conlleva un pronóstico desfavorable. La mortalidad entre los pacientes es del 33- 75%, con cifras mas altas en los ancianos. Los defectos neurologicos residuales son frecuentes, sobre todo en los niños.
Encefalitis equina occidental. La mortalidad es del 3-9%, mayores en los ancianos. Se han descrito secuelas neurologicas graves en el 13% de los casos, y la cifra puede llegar hasta el 30% en los lactantes. Ha habido casos de síndrome de Parkinson como secuela en supervivientes adultos.
Encefalitis de San Luis. El principal factor de riesgo de fallecimiento es la edad avanzada, con tasas de mortalidad de hasta el 80% en las primeras epidemias. En los niños, estas tasas están entre el 2 y el 5%. En los adultos, la enfermedad cardiovascular hipertensiva subyacente también ha sido un factor de riesgo de mortalidad. La recuperación de la ESL suele ser completa, pero se han descrito secuelas neurológicas graves hasta en el 10% de los ninos.
Encefalitis del Nilo Occidental. Los casos y las muertes ocurrieron sobre todo en ancianos, aunque muchos estudios serologicos muestran que se afectan personas de todas las edades. Durante 2002-2004, se produjeron 648 fallecimientos entre 16.557 casos, con una mortalidad del 3,8%. La paralisis puede provocar una debilidad permanente.
Encefalitis de California. La recuperacion despues de la EC suele ser completa. La mortalidad ronda el 1%.
Fiebre por garrapatas de Colorado. La recuperacion de esta dolencia suele ser total. Se han declarado tres muertes, todas ellas en personas con signos hemorragicos.
Se dispone de una vacuna de virus muertos contra la EEOR, la EEOC y la ENOC para los caballos, y se administra una vacuna experimental de virus muertos a los trabajadores de laboratorio que manipulan el virus de la EEOR. Se han dispuesto bandadas de gallinas o faisanes centinelas en varios lugares a lo largo de la costa atlántica, durante el final del verano o el principio del otoño, para obtener un aviso precoz del incremento de la transmisión de este virus.
No se dispone de vacunas humanas autorizadas para las encefalitis arboviricas, aunque se están desarrollando algunas contra la ENOC. La vacuna contra la ENOC con virus muertos está autorizada para su uso veterinario. El tratamiento extenso del agua y los programas de lucha contra los mosquitos en California han reducido la transmisión de la EEOC y la incidencia de infecciones humanas. Las epidemias urbanas de ENOC y ESL en el este de Estados Unidos, en Texas y en el Medio
Oeste se han controlado mediante la aplicación de sustancias químicas adulticidas de volumen ultrabajo, aplicadas desde camiones o aviones de vuelo bajo. Como las infecciones en los niños pueden producirse a consecuencia de picaduras de mosquitos durante el periodo diurno estival en áreas residenciales, se recomienda sellar las zonas de cría de mosquitos con el uso de repelentes de insectos, e instruir a los niños para que jueguen en áreas soleadas abiertas, lejos del bosque. Así se puede prevenir la enfermedad.
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