Aspectos virológicos básicos de HPV
El virus del papiloma humano es un virus de DNA de doble cadena (bicatenario) simple con una cápside proteínica. Infecta predominantemente células del epitelio escamoso o metaplásico de mujeres. Los tipos y subtipos de HPV se diferencian por el grado de homología genética. Se han identificado en promedio 130 tipos de HPV genéticamentediferentes y de ellos, 30 a 40 son los que infectan de forma predominante la porción inferior del aparato anogenital de la mujer
Ciclo de vida del HPV
El genoma de HPV bicatenario y circular consiste solamente en 9 marcos de lectura abierta identificados. Además de la región reguladora, los 6 genes “tempranos” regulan las funciones durante las etapas iniciales del ciclo vital del virus, incluida conservación, replicación y transcripción del DNA.
Los genes tempranos se expresan en las capas epiteliales bajas en tanto que los dos genes “tardíos” codifican las proteínas de cápside mayor (L1) y menor (L2) que son expresadas en las capas más superficiales. Las proteínas recién mencionadas son necesarias en etapas ulteriores del ciclo vital del virus para completar el ensamblado en nuevas partículas infectantes.
La expresión del gen de HPV se hace de manera sincrónica con la diferenciación del epitelio escamoso y depende de ella. Por esta razón, completar el ciclo vital de un virus se produce únicamente dentro de epitelio escamoso intacto y totalmente diferenciado. Las partículas víricas ensambladas totalmente se “desprenden” por completo dentro de las escamas superficiales. El HPV no es un virus lítico y por esta razón su capacidad infectante depende de la descamación normal de las células epiteliales infectadas. Se inicia una nueva infección cuando las proteínas L1 y L2 de la cápside se unen a la membrana basal y al epitelio, a las células basales o a ambos elementos y permiten la entrada de las partículas de HPV en nuevas células del hospedador.
Tipos de HPV
Desde el punto de vista clínico, se clasifican los tipos de HPV en riesgo alto (HR, high-risk) o riesgo bajo (LR, low-risk), con base en su carácter oncógeno y la potencia de asociación con el cáncer cervicouterino. Los tipos 6 y 11 de HPV de bajo riesgo ocasionan casi todas las verrugas en genitales y un corto número de infecciones subclínicas por HPV. Las infecciones de HPV de bajo riesgo en contadas ocasiones (si es que así ocurren) son oncógenas.
A diferencia de lo comentado, la infección persistente por HPV de HR es una condición para que aparezca el cáncer cervicouterino. Los tipos de HPV de HR que incluyen 16, 18, 31, 33, 35, 45 y 58 y otros menos frecuentes son los vinculados con casi 95% de los cánceres cervicouterinos a nivel mundial. El HPV 16 es el más carcinógeno de todos y ello se debe tal vez a su mayor tendencia a persistir en comparación con otros tipos de HPV. Explica el mayor porcentaje de lesiones de tipo CIN 3 (45%) y cánceres cervicouterinos (55%) a nivel mundial y de cánceres vinculados con HPV en cualquier punto del aparato anogenital y en la orofaringe. La prevalencia de HPV 18 es mucho menor que la de HPV 16 en la población general. Sin embargo, se le detectó en 13% de los carcinomas de células escamosas y también en una proporción todavía mayor de adenocarcinomas cervicales y en carcinomas adenoescamosos (37%). En conjunto, HPV 16 y 18 son el origen de 70%, aproximadamente de los cánceres cervicouterinos. Los tipos de HPV detectados más a menudo en cáncer cervicouterino (HPV tipos 16, 18, 45 y 31) también son los más prevalentes en la población general. El HPV 16 suele ser el HPV más común en las lesiones de baja malignidad y en mujeres sin neoplasias (Herrero, 2000). La infección por HPV de tipo HR no causa neoplasia en muchas de las mujeres infectadas; ello indica que algunos factores del hospedador y ambientales que se agregan son los que rigen si dicho virus causará una neoplasia.
Transmisión de HPV
La transmisión del HPV genital es consecuencia del contacto directo (por lo común sexual) con la piel, las mucosas o líquidos corporales de un compañero con verrugas o infección subclínica por HPV American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). Son escasos los conocimientos en cuanto a la infecciosidad por HPV subclínico, pero se cree que son grandes en presencia de un gran número de virus. Suele aceptarse que el HPV penetra en la capa de células basales y la membrana basal por microabrasiones del epitelio genital durante el contacto sexual. Las células basales, una vez infectadas se convierten en “depósito” del virus.
La infección por HPV de genitales es multifocal y abarca más de un sitio en la porción inferior del aparato genital en la mayoría de los casos . Por lo tanto, la neoplasia en un sitio genital incrementa el riesgo de neoplasia en otra localización dentro de la porción inferior del aparato genital femenino aunque al parecer el más vulnerable es el cuello de la matriz.
También, es frecuente que la infección sea simultánea o seriada con múltiples tipos de HPV.
Resultados de la infección por HPV
La infección por HPV en genitales origina diversos desenlaces. La infección puede ser latente o expresa. Aún más, la expresión puede ser productiva y originar la formación de nuevos virus o de tipo neoplásico, que ocasione enfermedad preinvasora o cancerosa. Casi todas las infecciones productivas y neoplásicas son subclínicas y no clínicamente manifiestas, como se observa en las verrugas genitales o cánceres manifiestos. Por último, la infección por HPV puede ser transitoria o persistente con la aparición de neoplasias o sin ellas (displasia o cáncer). La neoplasia suele ser el último resultado en frecuencia, de la infección por HPV de genitales.
Infección latente por HPV
La infección latente es aquella en que hay infección de la célula pero el virus permanece en estado inactivo. El genoma vírico sigue siendo episómico, es decir intacto y no está integrado al genoma de las células del hospedador. No hay efectos detectables en tejidos porque el virus no se reproduce. Son pocos los conocimientos respecto a la incidencia, evolución natural e importancia de la evolución latente por HPV porque el virus no alcanza niveles detectables. Se desconoce si desde el punto de vista clínico la eliminación del HPV o el uso de métodos actuales de identificación señalan la erradicación verdadera del HPV en tejidos infectados o si refleja una vuelta al estado de latencia.
Infección productiva por HPV
Las infecciones de este tipo se caracterizan porque el ciclo vital del virus queda completo y la población de partículas infectantes aumenta. Como se describió, la producción vírica se completa en sincronía con la diferenciación escamosa terminal que concluye con la muerte celular programada de células escamosas y la descamación desde la superficie epitelial. De este modo, las infecciones de este tipo tienen escaso o nulo potencial canceroso. Como ocurre en la infección latente, el genoma circular de HPV sigue siendo episómico y sus oncogenes se expresan en niveles pequeñísimos. La producción abundante de partículas víricas infectantes se produce en un lapso cronológico de 2 a 3 semanas En el aparato genital de la mujer y del varón, las infecciones productivas por HPV generan verrugas genitales visibles llamadas condilomas acuminados o como una situación más frecuente ocasionan infecciones subclínicas, mismas que se identifican de manera indirecta en el estudio citológico en la forma de lesiones intraepiteliales escamosas de baja malignidad (LSIL), en la forma de anormalidades colposcópicas y en el estudio histológico por condilomas planos o CIN 1. Sin embargo, tales entidades diagnósticas son indirectas y no siempre reflejan con precisión la presencia o ausencia de HPV
En las lesiones preinvasoras se interrumpe la diferenciación epitelial normal. El grado de maduración epitelial normal se utiliza para cuantificar histológicamente la lesión en displasia leve, moderada o grave o CIN. El promedio de edad en la fecha del diagnóstico del trastorno cervicouterino de baja malignidad es menor del que muestran las lesiones de alta malignidad y los cánceres invasores. De este modo, desde hace mucho, se ha supuesto que existe un continuo de enfermedad con evolución que va de las lesiones leves a las de mayor grado, con el paso del tiempo. Otra teoría propone que las lesiones de baja malignidad por lo regular son transitorias y no oncógenas, en tanto que las de alta malignidad y los cánceres son monoclonales, surgen de novo sin que antes hubiera un trastorno de baja malignidad; ello pudiera explicar el hecho de que algunos cánceres se diagnostican poco después de que el estudio citológico de detección inicial arrojó resultados negativos.
Formas de transmisión de HPV
Casi todas las infecciones de HPV genitales son consecuencia de relaciones sexuales. La infección cervicouterina por HPV de alto riesgo por lo común se centra en mujeres que han tenido contacto sexual penetrante. Las mujeres sin actividad sexual a veces muestran tipos no oncógenos en la vulva o la vagina tal vez por el uso de algún tampón vaginal o la penetración digital En fechas recientes se ha señalado que las mujeres antes de tener relaciones sexuales pueden infectarse también por tipos de alto riesgo aunque es una situación poco común . La transmisión por objetos inanimados (fómites), que supuestamente se produce en el caso de verrugas no genitales no ha sido corroborada pero tal vez explique algunos de tales casos. No hay certidumbre de la importancia de la transmisión extrasexual de HPV y en esta situación se necesitan más estudios.
Existe la posibilidad de transmisiones de HPV boca/genitales y mano/genitales pero al parecer son mucho menos frecuentes que en el caso de la transmisión genital/genital particularmente el contacto del pene que penetra en la vagina . Las mujeres que tienen sexo con otras a menudo señalaron que en lo pasado tuvieron experiencia sexual con varones; este subgrupo de personas tienen índices de positividad de HPV de HR, imagen citológica anormal del cuello uterino y neoplasias cervicouterinas de alta malignidad similar a la de mujeres heterosexuales, pero se someten con menor frecuencia a métodos de detección inicial (cribado) de cáncer cervicouterino; las mujeres que nunca han tenido contacto con varones al parecer están expuestas a un riesgo similar y ello denota que los contactos digital, bucal y con objetos las coloca dentro de la categoría de riesgo de infección por HPV. En consecuencia en toda mujer sexualmente activa se practicarán métodos de detección inicial (cribado) de cáncer cervicouterino con arreglo a las recomendaciones actuales sea cual sea su orientación sexual.
Infección congénita por HPV
A pesar de la elevada prevalencia de infección por HPV de genitales, es rara salvo la colonización transitoria de la piel, la transmisión vertical (de la madre al feto o al neonato). Desde el nacimiento están presentes verrugas en conjuntivas, laringe, vulva o perineo, o las que aparecen en término de 1 a 3 años de nacido el producto y tienen mayor probabilidad de provenir de la exposición perinatal a HPV de la madre. La infección no se vincula con la presencia de verrugas en las zonas genitales de la mujer y la vía del parto. Sobre tal base por lo regular no se recomienda la extracción por cesárea en casos de infección de HPV de la madre. Las excepciones pudieran incluir casos de grandes verrugas genitales que posiblemente obstruyan el conducto del parto o se desgarren y sangren con la dilatación cervicouterina o el parto vaginal. Las verrugas genitales que aparecen en niños después de la lactancia casi siempre constituyen un motivo para considerar, quizás, abuso sexual. Sin embargo, también es posible la infección por contacto extrasexual, la autoinoculación o la transferencia desde objetos inanimados, situación reforzada por señalamientos de tipos de HPV no genitales en una minoría importante de casos de verrugas genitales en niños y adolescentes
Evolución natural de la infección por HPV
La infección por HPV y predominantemente por los tipos HR es muy frecuente poco después de que la persona comienza su actividad sexual realizaron un estudio longitudinal de 242 mujeres reclutadas en un plazo de 6 meses de haber tenido su primera relación sexual y que permanecían monógamas es decir tenían un solo compañero sexual. Durante 3 años de vigilancia, 46% de ellas tuvieron una infección cervicouterina por HPV. La mediana de lapso hasta la infección fue menos de 3 meses; de este modo, la infección por HPV es marcador del inicio de actividad sexual y no necesariamente signo de promiscuidad.
Las estimaciones de riesgo a corto plazo de evolución desde la infección “casual” de HPV hasta la neoplasia de gradación alta en mujeres jóvenes varían de 3 a 31%. El riesgo de que la lesión evolucione y llegue a ser una neoplasia de alta malignidad se intensifica con la edad, y por ello la infección por HPV en mujeres de mayor edad y en ancianas, muy probablemente sea una infección persistente.
Prevalencia de Virus de Papiloma Humano HPV
El HPV genital es la infección de transmisión sexual observada con mayor frecuencia. En Estados Unidos los Centers for Disease Control and Prevention (2002) estiman que el riesgo de que una mujer se contagie de HPV de genitales a los 50 años excede de 80%. Casi todas las infecciones incidentales por HPV aparecen en mujeres menores de 25 años. La prevalencia puntual en las estadounidenses de 14 a 59 años, según datos de una sola prueba de cribado de HPV en genitales es de 27%. Alcanza su máximo entre los 20 y los 24 años de edad (45%) y muestra mayor prevalencia conforme la mujer tiene más años. En comparación, la prevalencia de verrugas en genitales es de aproximadamente 1% y la de anormalidades citológicas, menos de 10%. Los datos anteriores indican que la infección subclínica o no manifiesta es mucho más frecuente que la infección clínica manifiesta.
Factores de riesgo de adquirir la infección por Virus de papiloma humano (HPV)
Los factores más importantes de riesgo de contagiarse de una infección en genitales por HPV incluyen el número de compañeros sexuales de toda la vida y recientes y la edad temprana en que ocurrió el primer coito.
Diagnóstico de infección por Virus de papiloma humano (HPV)
Es posible entrever la presencia de infección por HPV por el aspecto de las lesiones clínicas y los resultados de estudios citológicos, histológicos y colposcópicos, todos los cuales generan datos subjetivos y a menudo inexactos. Además, tampoco es fi able el método serológico y con ello es imposible diferenciar una infección pasada de otra actual. Si se detectan las típicas verrugas genitales en una mujer joven o si se identifica una neoplasia cervicouterina de alta malignidad o un cáncer invasor, por estudios citológicos o histológicos, se supondrá que existe infección por HPV y no se necesitan métodos confi rmatorios respecto al virus. No está indicada la práctica sistemática de métodos para identificar HPV fuera de algunas situaciones como: método de cribado inicial de cáncer cervicouterino en mujeres de 30 años o más; selección o vigilancia de algunos resultados citológicos anormales y también vigilancia después de tratamiento.
Tampoco están indicados los métodos de detección primaria de HPV en mujeres menores de 30 años o para cualquier indicación de las que tienen menos de 21 años ante los altos índices de prevalencia y las cifras de eliminación vírica en dichos grupos. En Estados Unidos, la FDA no ha aprobado la práctica de métodos para detectar HPV en mujeres después de histerectomía total. No existe ya indicación clínica alguna para practicar métodos en caso de HPV de bajo riesgo pues si se realizan pueden surgir gastos inapropiados, necesidad de más valoraciones y tratamiento innecesario.
Tratamiento de infección por Virus de Papiloma Humano
Las indicaciones para tratar trastornos de la porción inferior de la zona genital del aparato femenino por HPV son verrugas sintomáticas que originan molestias físicas o psicológicas, neoplasias de alta malignidad o cáncer invasor. No es necesario emprender apresuradamente el tratamiento de una infección por HPV diagnosticada por la impresión clínica, datos de estudios citológicos, histológicos o detección de DNA de dicho virus.
Se cuenta con diversas modalidades terapéuticas contra las verrugas y se las selecciona con arreglo al tamaño, sitio y número de ellas. Cabe utilizar la eliminación o destrucción mecánica, inmunomoduladores tópicos o coagulación química o térmica. No existe un tratamiento eficaz contra la infección subclínica por HPV. En los intentos imprácticos de erradicar infecciones por HPV se puede hacer daño físico innecesario a la porción inferior del aparato genital de la mujer porque tales cuadros ceden por sí solos.
La exploración del varón compañero de la mujer no beneficia a ella, porque no influye en la reinfección ni modifica el curso clínico o los resultados del tratamiento en el caso de verrugas genitales o neoplasias de la porción inferior del aparato genital de la paciente.
Prevención de infección por Virus de Papiloma Humano (HVP)
Intervenciones conductuales
Entre las estrategias lógicas para evitar o limitar la infección genital por HPV y sus efectos adversos están la abstinencia sexual, retrasar la fecha de inicio de los coitos y limitar el número de compañeros sexuales. Sin embargo, no se cuenta con datos de estudios de orientación y modificación de prácticas sexuales.
Preservativos
Es recomendable utilizar preservativos para evitar infecciones de transmisión sexual (STI, sexually transmittted infections) en términos generales, pero no hay tanta certeza en cuanto a su efi cacia, para evitar de manera específica la transmisión de HPV. Los preservativos para uso del varón son más eficaces para impedir STI que se transmitan por medio de líquidos corporales y las superficies mucosas y son menos efi caces para evitar STI propagadas del contacto de la piel con otra piel como ocurre en casos de HPV. Además, los preservativos no cubren toda la piel anogenital que puede estar infectada (Centers for Disease Control and Prevention, 2010b), realizaron el primer estudio prospectivo del uso de preservativos por el varón y el riesgo de HPV en mujeres jóvenes y señalaron disminuciones en las cifras de infección por HPV incluso si no se utilizaron constantemente los preservativos.
Vacunas contra HPV
La obtención reciente y constante de vacunas constituye el elemento promisorio de mayor importancia para evitar la infección por HPV y tal vez para limitar o revertir sus secuelas en personas infectadas.
Aspectos inmunológicos de la infección por HPV
Se conocen sólo en forma parcial los mecanismos inmunológicos de la infección por HPV. Al parecer, la inmunidad local y de tipo humoral protege de la infección inicial. Es probable que la inmunidad mediada por mecanismos celulares desempeñe el mayor “papel” en la persistencia de la infección por HPV y también la progresión o regresión de lesiones benignas y neoplásicas. El HPV evade el control inmunitario por mecanismos diversos que incluyen limitación de la infección al epitelio y en consecuencia, la ausencia de una fase virémica; expresión de bajo nivel de genes tempranos y la naturaleza no lítica ni inflamatoria de la infección así como la producción tardía de las proteínas de cápside altamente inmunógenas dentro de las “escamas” superficiales.
Vacunas terapéuticas.
La obtención de vacunas terapéuticas eficaces para mitigar o erradicar la enfermedad establecida por HPV incluyendo las verrugas genitales, lesiones preinvasoras y cáncer invasor presenta problemas mucho más formidables. Los mecanismos inmunitarios mediados por células, del HPV son más complejos y no se tienen tantos conocimientos en comparación con la inmunidad de tipo humoral. La infección persistente por el virus en cualquier forma constituye una indicación de que la interacción entre él y el hospedador ha evadido una reactividad inmunitaria de la persona fueron los últimos en revisar estudios de investigaciones clínicos, y hasta la fecha han señalado índices pequeñísimos de buenos resultados obtenidos con las vacunas terapéuticas.
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