La incompatibilidad del factor Rh o eritoblastosis fetal (madre Rh negativa hijo Rh positivo) es la causa mas importante de enfermedad hemolítica en el recién nacido. Los eritrocitos fetales poseen un antígeno (Rh positivo) ausente en los hematíes maternos (Rh negativo). Al atravesar la placenta e ingresar a la circulación materna, este antígeno estimula la producción de anticuerpos (IgG), que al retornar a la circulación fetal inducen la destrucción de los eritrocitos fetales. Este proceso hemolítico producido in útero estimula la producción compensadora de eritroblastos, que no siempre es suficiente, pudiendo desarrollarse diversos grados de anemia.
¿Qué es eritoblastosis fetal?
Debido a que la bilirrubina es eliminada por la placenta hacia la circulación materna, la hiperbilirrubinemia solo puede ser peligrosa después del nacimiento. La incompatibilidad ABO protegeria o eritoblastosis fetal en diversos grados contra la enfermedad hemolítica Rh, porque los eritrocitos fetales serán destruidos por los anticuerpos anti-A o anti- B en la circulación materna antes de que se produzca la sensibilización Rh. La transferencia de eritrocitos a la circulación materna en general se ve asociada a hemorragia transplacentaria (HTP). Los anticuerpos solo suelen aparecer después de estímulos preparadores (pequeñas transfusiones) por lo que la enfermedad hemolítica no suele presentarse en primigestas, sino en embarazos posteriores. El aborto se acompaña de una elevada incidencia de HTP, por lo que debe ser tenido en cuenta para la prevención de la enfermedad. Otros determinantes obstétricos de HTP son toxemia, operación cesárea, presentación de nalgas o intervalo muy breve entre la sensibilización y embarazos siguientes.
Síntomas de la eritoblastosis fetal
Ictericia
Se hace evidente durante las primeras 24 horas de vida y alcanza un pico máximo entre el 3o y 4o día de vida para disminuir luego progresivamente. La severidad de la ictericia depende de la intensidad del proceso hemolítico y de la capacidad del hígado del neonato para conjugar bilirrubina.
Los niveles de bilirrubina y hematocrito en la sangre del Cordón están relacionados de alguna manera con la severidad de la enfermedad y el índice de mortalidad. Son raros los valores superiores a los 4 mg/dl pero cuando se observan sugieren enfermedad severa o insuficiencia placentaria asociada.
Anemia
La severidad de la anemia dependerá de la capacidad que posea la masa eritropoyetica del recién nacido para responder al déficit de eritrocitos producido por la hemolisis. La mayoria de los recién nacidos afectados por eritroblastosis presentan anemia leve con nligera palidez.
También pueden presentar anemia tardía luego de la exanguinotransfusion, donde puede existir una disminución gradual de la concentracion de hemoglobina hasta 5-6 g/dl. No se conoce el mecanismo exacto, pero se cree que seria debido a que la exanguinotransfusion no remueve la totalidad de los anticuerpos por lo que la hemolisis continua, a la exanguinotransfusion en si, a que los glóbulos rojos de la sangre utilizada poseen menor vida media y, además, a la disminución de la producción de eritrocitos, reflejado en los recuentos reticulocitarios bajos, debido a que el reemplazo por sangre adulta disminuirá el estimulo hipoxico sobre la eritropoyesis.
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Otra situación en que puede presentarse anemia tardía se observa en niños que no requirieron exanguinotransfusion quienes, luego de la 2da semana, presentan una disminución progresiva de la concentración de hemoglobina con anemia que puede ser severa. Esta situación se ve asociada con títulos anti-D maternos o concentración de pigmento en líquido amniótico elevados.
Hidropesía fetal
Cuando la anemia es severa se presenta el cuadro de hidropesia fetal caracterizado por palidez intensa, edema generalizado, ascitis y derrame pleural. Estos signos se deben principalmente a la baja presión coloidosmotica del plasma por disminución de la albumina sérica probablemente por disminución de la síntesis hepática. También pueden presentar petequias, taquicardia y hepatoesplenomegalia importantes.
El hidrops es una situación con elevada mortalidad fetal y neonatal. Su tratamiento debe comenzar antes del nacimiento mediante la transfusión fetal intrauterina de glóbulos rojos. En el recién nacido el tratamiento se inicia ya en la sala de recepción con asistencia respiratoria, drenaje de ascitis y corrección de los trastornos metabólicos y la anemia. Con la disminución progresiva de la frecuencia de eritroblastosis fetal gracias a la prevención con globulina anti D a la madre luego del 1er nacimiento o procedimiento, las formas que se observan actualmente suelen ser las mas graves. Es necesaria que estas madres sean tratadas en centros de alta complejidad obstétrica y neonatal.
La hidropesia fetal no solo se produce por incompatibilidad Rh o eritoblastosis fetal ; también se ha descripto en otros trastornos intrauterinos como anemia severa de otra causa, insuficiencia cardiaca, infecciones y otras anomalías con afectación del feto, la placenta y la madre.
Aumento del hígado
Varía en cuanto a su magnitud de acuerdo con la severidad de la enfermedad, encontrándose agrandamiento masivo en la hidropesia fetal.
Hemorragia
El recién nacido con anemia severa puede en ocasiones presentar petequias y purpura por trombocitopenia. Es signo de mal pronostico. Tambien puede observarse hemorragia intracraneana, pulmonar e intraabdominal en casos muy severos
Prevención de la enfermedad hemolítica
La inmunoglobulina Rh es un concentrado de Ig anti-D que se administra a las madres Rh negativas en dosis de 300 mg por via intramuscular, dentro de las 72 horas posteriores al parto de un niño Rh positivo.
El índice de protección es de un 90% aproximadamente. Los fracasos se atribuyen principalmente a hemorragia fetomaterna masiva y a sensibilización por transfusión fetomaterna anterior al parto.
Tratamiento
Exanguinotransfuncion
El principal objetivo de la exanguinotransfusion inicial es la extracción de los eritrocitos recubiertos de anticuerpos que de permanecer en la circulación del recién nacido se destruirían produciendo grandes cantidades de bilirrubina.
Con este procedimiento puede extraerse aproximadamente el 85 % de los eritrocitos del niño. La exanguinotransfusion temprana permite también corregir la anemia del niño hidropico asfictico.
Indicaciones: La anemia neonatal severa es la única indicación precisa de exanguinotransfusion inmediatamente después del nacimiento. En este caso deberá realizarse con glóbulos rojos sedimentados intercambiando 30-80 ml/kg (según la severidad de la anemia y el compromiso cardiopulmonar).
La exanguinotransfusion esta indicada en presencia de hidropesia, hemoglobina menor de 10 g/dl, así como en aquellos casos en que la hemoglobina de sangre de cordón sea inferior a 12,5 g/dl y la bilirrubina de sangre de Cordón superior a 4.5 mg/dl.
Inmunoglobulina
Eritropoyetina
Transfusión
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