Son factores predisponentes de los trastornos del sistema nervioso para la lesión cerebral las enfermedades maternas agudas o crónicas que producen disfunción uteroplacentaria, las infecciones intrauterinas, la macrosomía/distocia, una mala presentación en el parto, la prematuridad y el retraso del crecimiento uterino. Las urgencias (agudas y a menudo inevitables) que surgen durante el proceso del parto producen a menudo daño cerebral mecánico y/o hipóxico-isquémico.
Trastornos comunes del cráneo
Después de los partos con fórceps o ventosa pueden aparecer eritema, abrasiones, equimosis y necrosis de la grasa subcutánea de las partes blandas de la cara o del cuero cabelludo. Su localización depende del área de aplicación del fórceps. Las equimosis se pueden ver en expulsivos con manipulación y, a veces, en los prematuros sin una razón aparente. La hemorragia traumática puede afectar a cualquier capa del cuero cabelludo y al contenido intracraneal.
Hemorragias subconjuntivales y retinianas
Son frecuentes estos trastornos del sistema nervioso, al igual que las petequias de la piel de la cabeza y el cuello. Lo más probable es que todas ellas se deban a un aumento brusco de la presión intratorácica durante el paso del tórax por el canal del parto. Hay que tranquilizar a los padres informándoles de que son lesiones transitorias y se deben a los acontecimientos normales del parto. Suelen resolverse rápidamente durante las dos primeras semanas de vida.
El caput succedaneum
Consiste en una tumefacción edematosa difusa, a veces equimótica, de las partes blandas del cuero cabelludo que afecta a la presentación en los partos de vértice. Puede extenderse y atravesar la línea media y las suturas. El edema desaparece en los primeros días de vida. El moldeamiento de la cabeza y el acabalgamiento de los huesos parietales suelen asociarse al caput succedaneum y se aprecian mejor una vez que el caput cede, pero desaparecen en las primeras semanas de vida. De forma excepcional, un caput hemorrágico puede desencadenar un shock y obligar a una transfusión de sangre. En las presentaciones de cara puede encontrarse una tumefacción similar con alteraciones de la coloración y deformación del rostro. No es necesario un tratamiento específico, pero cuando aparecen equimosis extensas puede desarrollarse hiperbilirrubinemia.
El cefalohematoma
Es una hemorragia subperióstica y, por tanto, siempre queda limitada a la superficie de un único hueso craneal. Se produce en el 1-2% de los nacimientos. No se observa alteración de la coloración del cuero cabelludo que lo cubre y la tumefacción no suele apreciarse hasta pasadas varias horas del nacimiento, ya que la hemorragia subperióstica es un proceso lento. La lesión se convierte en una masa tensa y dura con un borde palpable localizado sobre un área del cráneo. Casi todos los cefalohematomas se reabsorben en un plazo que depende de su tamaño, pero que oscila entre 2 semanas y 3 meses.
Hacia el final de la segunda semana puede empezar la calcificación. Cuando se palpa el reborde organizado de un cefalohematoma. Algunos se mantienen durante años como protuberancias óseas que se detectan en las radiografías como engrosamiento del diploe; los defectos 25% de los casos, el cefalohematoma se asocia con una fractura del cráneo subyacente que suele ser lineal y no presenta depresión. Al palpar el borde del cefalohematoma se suele tener la sensación de depresión central que sugiere pero no confirma la presencia de fractura subyacente o defecto óseo. No es necesario tratar los cefalohematomas, aunque a veces hay que recurrir a la fototerapia para mejorar la hiperbilirrubinemia.
La hemorragia subgaleal
Este tipos de trastornos del sistema nervioso es una colección de sangre por debajo de la aponeurosis que cubre el cuero cabelludo a lo largo de todo el músculo occipito-frontal. La hemorragia puede extenderse por todo este gran espacio e incluso diseccionar y pasar al tejido subcutáneo del cuello. Suele asociarse con un parto con ventosa. Lo más probable es que el mecanismo de la lesión sea una fractura lineal del cráneo, una diastasis de la sutura o una fragmentación del borde superior del hueso parietal y/o una rotura de la vena emisaria. Una hemorragia subgaleal extensa puede deberse a una coagulopatía hereditaria (hemofilia). La hemorragia se presenta como una masa fluctuante que aumenta de tamaño después del nacimiento. Muchos pacientes desarrollan una coagulopatía de consumo por la gran pérdida de sangre. Se debe monitorizar a los pacientes y controlar la hipotensión y el desarrollo de hiperbilirrubinemia. Las lesiones suelen resolverse en un período de 2 a 3 semanas.
Las fracturas del cráneo
Pueden deberse a la presión ejercida por el fórceps, por la sínfisis del pubis, por la prominencia sacra o por las espinas ciáticas de la madre. Las fracturas más frecuentes son las lineales y no producen síntomas ni requieren tratamiento. Las fracturas deprimidas suelen ser indentaciones de la bóveda craneal y se parecen a una abolladura en una pelota de ping-pong; suelen deberse al parto con fórceps o a compresiones fetales. Suelen ser asintomáticas a menos que se asocien con lesiones intracraneales; cuando la depresión es importante, se aconseja elevar el hueso para evitar la lesión de la corteza por la presión mantenida. La fractura del hueso occipital con separación de las porciones escamosa y basal provoca casi siempre una hemorragia mortal debido a la rotura de los senos vasculares subyacentes. Este tipo de fracturas puede producirse durante un parto de nalgas al traccionar sobre la columna hiperextendida de un niño con la cabeza fija en la pelvis materna.
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Hemorragia epidural
La hemorragia epidural, subdural o subaracnoidea traumática es especialmente frecuente cuando hay desproporción entre el tamaño de la cabeza fetal y el del estrecho inferior de la pelvis materna (desproporción pélvico-cefálica), cuando el parto se prolonga por otras razones, en las presentaciones de nalgas o en los expulsivos demasiado rápidos o cuando se producen ayudas mecánicas en el expulsivo.
Las hemorragias subdurales masivas son raras, pero se observan sobre todo en recién nacidos a término más que en prematuros y suelen asociarse con desgarros de la tienda del cerebelo o, con menor frecuencia, de la hoz del cerebro. Los pacientes con hemorragia masiva causada por desgarros de la tienda del cerebelo o de la hoz del cerebro empeoran rápidamente y pueden morir después de nacer. La mayoría de las hemorragias subdurales y epidurales se resuelven sin necesidad de intervenir, aunque se recomienda la consulta con un neurocirujano. El diagnóstico de la hemorragia subdural puede retrasarse hasta que el volumen del líquido subdural se expande y provoca megalocefalia, prominencia frontal, abombamiento de las fontanelas, anemia y a veces convulsiones.
Las imágenes de TC y RM son útiles para confirmar el diagnóstico.
La hemorragia subdural sintomática en los recién nacidos a término de gran tamaño debe tratarse mediante extracción del líquido subdural acumulado con una aguja de punción lumbar introducida a través del borde lateral de la fontanela anterior. En todos los niños con hematomas subdurales, deben sospecharse, además de un traumatismo del parto, malos tratos en caso de derrame subdural o diversoso trastornos del sistema nervioso después del período neonatal inmediato.
Hemorragia intracraneal
La hemorragia intracraneal puede deberse a traumatismos o asfixia y, en raras ocasiones, a trastornos primarios de la coagulación o de anomalías vasculares congénitas. Los trastornos primarios de la coagulación y las malformaciones vasculares son raros y suelen provocar hemorragias subaracnoideas o intracerebrales. La hemorragia intrauterina asociada con trombocitopenia idiopática materna o más a menudo, con trombocitopenia aloinmunitaria fetal puede presentarse como una hemorragia cerebral grave o un quiste porencefálico tras resolución de una hemorragia cortical fetal.
Las hemorragias intracraneales pueden asociarse con una coagulopatía intravascular diseminada, una trombocitopenia isoinmunitaria y con el déficit neonatal de vitamina K, sobre todo en recién nacidos a término de madres tratadas con fenobarbital o difenilhidantoína. Las hemorragias intracraneales suelen afectar a los ventrículos (hemorragia intraventricular [HIV]) de los pretérmino nacidos de forma espontánea sin traumatismos evidentes
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes con trastornos del sistema nervioso no presentan síntomas clínicos, incluso con las hemorragias moderadas o graves. Algunos neonatos prematuros con HIV grave pueden presentar deterioro en el segundo o tercer día de vida. Las primeras manifestaciones de la hemorragia suelen consistir en períodos de apnea, palidez o cianosis, succión defectuosa, signos oculares anormales, llanto agudo y estridente, sacudidas musculares, convulsiones, disminución del tono muscular, acidosis metabólica, shock, disminución del hematocrito o imposibilidad de remontarlo después de una transfusión. La HIV no suele estar presente en el momento del nacimiento; el 50% se produce durante el primer día de vida y hasta el 75% durante los 3 primerosdías de vida. En un pequeño porcentaje de niños la hemorragia aparecerá entre los días 14 y 30. Los recién nacidos más inmaduros suelen desarrollar la hemorragia antes que los niños pretérmino mayores y más maduros. Después del primer mes de vida la HIV es un hecho muy infrecuente.
Tratamiento
Aunque no hay tratamiento para la estos tipos de trastornos del sistema nervioso, puede ir acompañada de complicaciones que sí lo necesitan. Las convulsiones se tratan con anticonvulsivos, la anemia y la coagulopatía necesitan transfusiones de concentrados de hematíes o plasma fresco congelado. El shock y la acidosis se revierten con la administración prudente y lenta de bicarbonato sódico y la administración de líquidos.
Prevención
La mejora de los cuidados perinatales para evitar trastornos del sistema nervioso es fundamental para reducir al máximo la lesión cerebral traumática y disminuir el riesgo de parto pretérmino. La incidencia de hemorragias intracraneales traumáticas puede reducirse mediante un tratamiento cuidadoso de la desproporción pelvicocefálica y de los partos quirúrgicos (fórceps, ventosa). Las hemorragias fetales o neonatales que se deben a la púrpura trombocitopénica idiopática o a la trombocitopenia aloinmunitaria maternas pueden prevenirse con la administración de esteroides e inmunoglobulina intravenosa a la madre, o con transfusiones plaquetarias al feto y cesárea. Toda mujer que durante la gestación haya recibido tratamiento con fenobarbital o difenilhidantoína deberá recibir vitamina K por vía intravenosa antes del parto. Es fundamental controlar de manera estrecha el estado respiratorio e hidroelectrolítico de los niños con BPN para evitar la aparición de cianosis, hipocapnia, hipoxia, hipotensión, grandes fluctuaciones de la presión sanguínea neonatal y neumotórax, ya que aumentaría el riesgo de HIV y LPV.
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