Presentaciones Clinicas y Tratatamiento de un Emponzoñamiento Animal
Emponzoñamiento Ofidico
Es el accidente que ocurre tras la mordedura de una serpiente venenosa en un ser humano, mediante el cual permita el paso de toxinas elaboradas en las glándulas salivales de este animal al organismo. Estas serpientes suelen encontrarse en regiones selváticas, sabanas, bosques cálidos y húmedos. En nuestro país los Estados con más incidencia de emponzoñamiento ofídico son Aragua, Apure, Cojedes, Barinas, Portuguesa, Falcón y Táchira.
No todas las serpientes son venenosas, con frecuencia son las Familias Elapidae y Viperidae las responsables del emponzoñamiento. Son consideradas serpientes de alta peligrosidad por ser potencialmente venenosas, sus tamaños pueden variar desde 18cm hasta 4mts de largo y sus colmillos son afilados y huecos en su interior, con un mecanismo adaptativo que consiste en tener mayor longitud cuando está abierta la cavidad bucal de la serpiente, y disminuyen cuando está cerrada.
En Venezuela los géneros con mayor incidencia son las Bothrops, mejor conocidas como, Mapanares, Tigra Mariposa o Macagua, en un 90% de los casos; Crotalus, popularmente conocidas como Cascabeles en un 9% de los casos y Micrurus o también llamas Corales en un 1%.
¿Qué interacción tienen las toxinas de estas serpientes con nuestro organismo?
Las serpientes del genero Bothrops producen toxinas fosfolipasas y proteasas (enzimas proteolíticas) que llevan a una destrucción tisular local en el sitio de la mordedura, llevan a necrosis muscular y a hemolisis. Secundariamente se produce una respuesta inflamatoria en el lugar de la inoculación, lo cual aumenta el daño tisular. También pueden llegar a incrementar la coagulación sanguínea, pudiendo ocasionar una insuficiencia renal aguda.
Las Crotalus producen un veneno con toxinas neurotóxicas, capaces de bloquear la transmisión presináptica neuromuscular, a través de la inhibición en la liberación de acetilcolina. Esta sustancia venenosa también tiene un efecto nefrotóxico y ocasionar una insuficiencia renal aguda, por la hemolisis que se produce.
Y por último las Micrurus se caracterizan por producir toxinas neurotóxicas y nefrotoxicas, ambas con las mismas características de las crotalus. Pero a diferencia que estas además poseen un efecto Cardiotoxico, caracterizado por un daño de las membranas celulares de las fibras cardíacas, lo que produce acumulación de ácido láctico y llevando a la aparición de arritmias.
Signos y Síntomas
El cuadro clínico de un Emponzoñamiento Animal de tipo ofídico se asemeja un poco entre especies y géneros, pero con características individuales.
1) Bothrops
Se produce un fuerte dolor de aparición brusca en el sitio de la mordedura, se aprecian los colmillos marcados en la piel, edema, ampollas, hemorragias y zonas necróticas. El paciente puede presentar malestar general, angustia, sudoración excesiva, vómitos, estado de hipercoagulabilidad intravascular diseminada, insuficiencia renal y en casos graves la muerte.
2) Crotalus
Se produce un cuadro doloroso leve y discreto como también el edema, y una sensación de adormecimiento y parestesias, gracias al bloqueo presináptico neuromuscular característico de los efectos neurotóxicos, al igual que se produce una facie inexpresiva con ptosis palpebral (parpado superior caído), disartria (dificultad para articular las palabras), temblores y parálisis flácida, sialorrea (salivación excesiva), parálisis de los musculo del cráneo y la cara (Cefaloplejia), se puede producir un paro respiratorio.
3) Micrurus
Existe un cuadro clínico de neurotoxicidad y nefretoxicidad similar al de las serpientes Crotalus, aunque suele ser más discreto, en cambio la cardiotoxicidad es más acentuada y se pueden producir arritmias cardíacas severas y causar la muerte, por el gran daño de las fibras miocárdicas, también se acompaña de síntomas como opresión torácica, angustia, sudoración excesiva y malestar general.
¿Cómo debemos tratar a un Emponzoñamiento Ofídico?
El manejo terapéutico del Emponzoñamiento Animal por serpientes requiere de medidas locales y generales.
Medidas Locales
Es necesario colocar al paciente en reposo, en un ambiente tranquilo y en la medida de lo posible inmovilizar el miembro afectado. Debe practicarse la colocación de un torniquete antes de los 5 min posterior a la mordedura, 5cm por encima de la lesión, este no debe ajustarse con mucha fuerza (de tal manera que permita introducir un dedo por debajo) para solo impedir el flujo linfático, y no el arterial ni el venoso. Debe aflojarse más no quitarse en casos de edema severo, y está contraindicado la succión del veneno por otra persona, ya que no se han visto resultados positivos de esta maniobra, sino más bien la aparición de otro paciente intoxicado.
Medidas Generales
Se debe administrar por vía intravenosa la antivenina, preferiblemente en las primeras 5 horas posterior a la mordedura. Pero antes se recomienda realizar una prueba especial intradérmica con este suero, para evaluar el riesgo de alergia a la antivenina y evitar un choque anafiláctico. Esto se hace con la administración de 0.10 ml de suero diluida en 1ml de solución fisiológica por vía intradérmica en el antebrazo. Si posterior a la inyección observamos enrojecimiento en el área, edema de parpados y labios, estornudos, quiere decir que la prueba fue positiva y se requiere de la administración por vía intramuscular de antihistamínico 15min antes de la aplicación del suero.
El suero antiofídico polivalente de origen equino es usado en Venezuela como antivenina, cada frasco de este suero neutraliza aproximadamente 20mg de veneno para géneros de Bothrops y 15mg para Crotalus; lo ideal en una primera dosis es utilizar 5 frascos intravenosos, para neutralizar 100mg de veneno de serpientes bothrops y 60mg para las serpientes crotalus (repetir dosis cada 4 a 6 horas de no haber mejoría). Mientras que para las mordeduras de serpientes Micrurus se necesita de suero antielapidico, a dosis de 50 a 100ml (repetir esta dosis si no hay mejoría).
En los casos de alergia a la antivenina, se deben administrar las dosis gradualmente, comenzando con 0.1 ml, y luego aumentando de 0.2 ml a 0.5ml con intervalos de 10 min hasta alcanzar 1ml a 5ml, y posteriormente luego de 5min administrar la dosis restante, todo por vía subcutánea.
Es necesario cubrir a estos pacientes con Antibioticoterapia, usando antibióticos de amplio espectro como cefalosporinas de tercera generación o fluoroquinolonas. Además es necesario prevenir enfermedad de tétanos, con la administración de antitoxina tetánica seguida de toxoide tetánica. Por último se pueden emplear analgésicos y antinflamatorios para el tratamiento sintomático; la administración de anticonvulsivantes en caso de convulsiones y Digitalicos cuando hayan arritmias cardiacas. En los casos de hipercoagulabilidad intravascular diseminada puede usarse heparina de bajo peso molecular, y si se emplea el uso de esteroides, deben ser administrados posterior a las 24 horas de la aplicación del suero antivenina porque puede inactivar su mecanismo de acción.
Emponzoñamiento por Escorpiones
En nuestro país este tipo de Emponzoñamiento Animal es raro, puesto que los escorpiones habitantes de nuestras tierras carecen de veneno, a excepción de zonas montañosas como Macizo Guayanés, Macizo del Turimiquire, Cordillera de la Costa, Cordillera de Perijá, y el Sur del lago de Maracaibo, donde se encuentra el género Tityus, escorpiones potencialmente venenosos. Es por eso que cualquier emponzoñamiento que ocurra en estas regiones del país se considera altamente peligroso.
La apariencia de este escorpión se caracteriza por tener una forma cubica o rectangular, posee un esternón de forma triangular, un color opaco de su cuerpo, no brillante, posee una cola y pinzas delgadas, y su aguijón posee una apariencia doble, por la presencia de púas a su alrededor.
¿Cómo se compone su Veneno?
Al igual que algunos géneros de serpientes pertenecientes a las familias Elapidae y Viperidae, poseen toxinas Neurotóxicas y Cardiotóxicas, capaces de inhibir la transmisión neuromuscular, al bloquear la conexión presináptica entre neuronas periféricas, y destruir las membranas celulares de los miocardiocitos respectivamente.
Cuadro Clínico
En el sitio de la picadura se producen mínimos signos inflamatorios, con poca evidencia de necrosis y linfadenitis. Es característico un dolor intenso con sensación de quemadura y parestesias. Suele acompañarse de síntomas como sudoración y salivación excesiva, irritabilidad, nauseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal que asemeja a un abdomen agudo quirúrgico, contracturas musculares, alucinaciones y otras alteraciones mentales. Además en algunos casos pueden existir espasmos faríngeos, visión doble, perdida de la agudeza visual, hiperreflexia osteotendinosa y convulsiones. Mientras que en los pacientes más graves se presentan taquicardias, arritmias cardíacas, edema pulmonar, somnolencia o estado de coma.
¿Cómo debemos tratar a estos pacientes?
Para el tratamiento local puede emplearse la terapia con compresas frías, ya que gracias a la vasoconstricción y analgesia que produce podemos disminuir el dolor e inflamación local, también se requiere el reposo del paciente y la inmovilización del miembro afectado.
Se debe administrar por vía intravenosa el suero antiescorpionico, compuesto por globulinas neutralizantes y purificadas de origen equino. Este viene en presentaciones de ampollas de 5ml, las cuales son capaces de neutralizar 1mg de veneno escorpionico. En los casos donde se confirme la picadura por el género Tityus, debe inducirse el tratamiento con el suero antiescorpionico, con una dosis inicial de 2 ampollas diluidas en 25ml de solución fisiológica. Cuando estado del paciente no mejora puede administrase la mitad de la dosis a las 4 horas de haber iniciado el tratamiento.
Se debe administrar hidratación al paciente por vía intravenosa con soluciones fisiológicas. Luego el tratamiento posterior dependerá del cuadro clínico del paciente, es decir se puede emplear el uso de analgésicos en aquellos pacientes con dolor intenso, así como también la administración de esteroides para el cuadro inflamatorio severo o la presencia de Miocarditis. El Diazepam se usa en aquellos pacientes con cuadros convulsivos y de agitación severa. Fármacos betabloqueantes cuando exista la presencia de taquicardia supraventricular o hipertensión arterial, y digitalicos para otros tipos de arritmias cardíacas. Por ultimo puede usarse Gluconato de Calcio vía intravenosa para mejorar la sintomatología muscular.
Emponzoñamiento Por Arañas
Las arañas venenosas pertenecen a los géneros Loxosceles y Atrax, las cuales suelen habitar en zonas urbanas tropicales; no se han descrito casos de emponzoñamientos por géneros Lycosa (como la tarántula) ni Lactrodectus Mactans (conocida como viuda negra). Estas picaduras por araña son muy raras ya que son pocas las habitantes a nuestro alrededor. Su veneno contiene toxinas neurotóxicas, hemolíticas y toxinas con efectos necrotizantes.
Signos y Síntomas
Se caracteriza porque en el sitio de inoculación venenosa se pueden producir lesiones ulcerativas y necrotizantes, son poco dolorosas. Este cuadro se acompaña de síntomas generales como vértigos, nauseas, vómitos, sudoración excesiva, temblores, debilidad, cefalea y cólicos abdominales. En algunos casos se ha descrito la presencia de bradicardia, contracturas musculares, fasciculaciones (pequeñas e involuntarias contracciones musculares, que se alcanzan a ver bajo la piel). Mientras que en aquellos cuadros graves el paciente puede presentar convulsiones, estado de coma y paro respiratorio.
Tratamiento
Como todo Emponzoñamiento Animal, se requiere colocar al paciente en un ambiente cálido y tranquilo, inmovilizar el miembro afectado y emplear crioterapia (compresas frías) para aliviar los síntomas y signos inflamatorios locales. Se debe hacer una limpieza de las lesiones ulcerosas de la herida con antisépticos y colocar apósitos.
La antivenina empleada para este tipo de emponzoñamiento es la Liobac, con dosis inicial de 1ml a 2.5ml disuelta en solución glucosada al 5%.
Se administra tratamiento analgésico y antinflamatorio; y según la presentación del cuadro clínico podemos usar Atropina para los casos de bradicardia y Diazepam para las convulsiones y contracturas musculares, así como también Metocarbamol para generar relajación muscular.
Emponzoñamiento por Abejas y Avispas
Anteriormente era casi nula la incidencia de este tipo de emponzoñamiento, pero gracias a la reciente incorporación de especies de abejas y avispas africanas al país, ha incrementado en los últimos años. Las reacciones a las toxinas del veneno de estos insectos van a depender en gran parte a la atopia (antecedentes alérgicos) de los pacientes, puesto que en personas no alérgicas a las abejas o avispas los síntomas pasan desapercibidos y el cuadro puede superarse espontáneamente.
¿Que presenta la persona alérgica a las Abejas o Avispas?
Lo primero que se presenta es un dolor intenso en el sitio de la picadura, acompañado de prurito y lesiones eritematosas con una zona central hemorrágica. Los síntomas generales pueden ser malestar general, fiebre, nauseas, vómitos e irritabilidad. Es común que se produzcan laringoespasmos con disfonía, así como también broncoconstricción. Mientras que en los casos graves puede aparecer angioedema (edema de piel y mucosas) o choque anafiláctico.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la severidad de los síntomas, ya que en los cuadros leves (generalmente en personas no alérgicas) cede espontáneamente y solo puede requerirse de crioterapia local, mientras que en los casos donde la sintomatología es grave es necesario la administración de antihistamínicos, esteroides y adrenalina. En todo momento debe retirarse el aguijón y colocar epinefrina en el sitio de la picadura, para evitar el paso de las toxinas al torrente sanguíneo. Se ha recomendado el uso local de querosene o agua de cal para disecar la ponzoña que se encuentra en la piel, retirarla, y así mejorar las afectaciones locales.
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