Tratamiento del dedo en resorte

¿Qué es el dedo en resorte?

El dedo en resorte, dedo en gatillo o trigger finger, también llamado tenosinovitis estenosante, es una patología relativamente frecuente de la mano que se caracteriza por la imposibilidad de extender el dedo una vez que se flexiona, logrando su extensión con un bloqueo y/o un chasquido.

Esta alteración ocurre por la formación de un nódulo en el tendón flexor que ocasiona que éste quede atrapado en la polea A1 cuando se intenta extender el dedo. Para una mejor comprensión, los tendones de los dedos corren por unas poleas, siendo la A1 la más cercana a la palma de la mano.  Además, suele darse también un engrosamiento de esta polea que también limita el deslizamiento entre ambas estructuras.

Lee la información más completa sobre el dedo en resorte en este artículo.

¿Qué dice la evidencia científica sobre el tratamiento del dedo en resorte?

El dedo en resorte ha sido estudiado durante muchos años con el objetivo de encontrar el tratamiento más efectivo que pueda resolver el atrapamiento del tendón. En el año 2014 se creó una guía de tratamiento multidisciplinario por medio del consenso de 35 expertos en terapia de mano y cirugía de mano. Los expertos acordaron que el uso de órtesis, las inyecciones de corticoesteroides y la cirugía eran los tratamientos más efectivos para el dedo en gatillo.

Vamos a revisar más a fondo cada uno de estos tratamientos, además del tratamiento de fisioterapia.

Inyecciones de corticoesteroides

Según la evidencia científica éste parece ser el tratamiento más útil en los casos de dedo en gatillo leve y moderado, mostrando mayores tasas de efectividad que la cirugía en la mayor parte de literatura publicada. Un estudio retrospectivo publicado por Schubert et al. en 2013 analizó los historiales de 577 dedos en gatillo tratados con inyecciones de corticoesteroides y halló una tasa de resolución de la sintomatología en un 79.7% de los casos, con una duración de la efectividad de la inyección de 315 días.

Un estudio realizado por Dala-Ali et al. en 2012 investigó la eficacia de la inyección de corticoesteroides en 90 dedos en gatillo, con seguimiento de un año. Los autores lograron evidenciar una buena efectividad en el 66% de los casos.

Existen numerosas investigaciones como las publicadas por Peters-Veluthamaningal et al., Castellanos et al. y Dardas et al. que respaldan el uso de las inyecciones de corticoesteroides como tratamiento primario en pacientes con dedo en gatillo, además de un reciente meta análisis publicado en el 2018 por Ma et al.

Uso de órtesis

Según la evidencia el uso de órtesis también parece ser un tratamiento útil en el abordaje del dedo en gatillo. Una revisión sistemática publicada en el 2017 por Lunsford, Valdes y Hengy afirma que el uso continuo de órtesis durante un período de 6 a 10 semanas puede lograr una evidente disminución de la sintomatología del dedo en gatillo.

Una revisión retrospectiva realizada por Valdes en el 2012 encontró una tasa de efectividad del 87% en el tratamiento con órtesis para el dedo en gatillo, sin necesidad de nuevas intervenciones durante el año posterior a la realización de la investigación. Además, en este artículo nos plantea diferentes técnicas de ferulaje que se pueden utilizar.

Otros artículos como los publicados por Colbourn, Heath, Manary y Pacífico  en 2008, Tarbhai, Hannah y Schroeder en el 2012 y por Sing Hwee et al. en 2018 también respaldan el uso de órtesis en el tratamiento de esta patología y evidencian porcentajes relevantes de mejoría clínica en los pacientes.

Cirugía

La cirugía, como en muchas otras patologías, suele ser el último recurso de tratamiento y se usa cuando el abordaje conservador no ha sido efectivo o cuando la severidad del dedo en gatillo la hace necesaria.

Una investigación realizada por Sato et al. en el 2012 mantuvo abierto el debate sobre la técnica más efectiva, ya que comparó la efectividad de la inyección de corticoides vs las técnicas quirúrgicas y en este estudio la cirugía resultó ser más efectiva que el tratamiento conservador, aunque los autores afirman que el dedo en gatillo debería ser tratado primero de forma conservadora y debe recurrirse a la intervención quirúrgica como segunda opción. Dentro de las técnicas quirúrgicas puede incluirse la liberación percutánea y la cirugía abierta, siendo la primera la opción más sencilla, efectiva y económica, como lo menciona Bekir Yavuz en su investigación publicada en 2012.

Una revisión sistemática de Cochrane publicada por Fiorini et al. en 2018 menciona la efectividad de la intervención quirúrgica, aunque no logró determinar si posee mayor efectividad que la inyección de corticoides. A pesar de que algunos estudios mantienen vivo este debate de cirugía vs corticoides (Nesbitt et al.,  Amiri, Shirani y Kariminasab) con resultados variados, es claro que la cirugía parece ser una opción efectiva en el tratamiento del dedo en gatillo. Es necesario mencionar que incluso algunos autores como Sorg et al. consideran que la cirugía debería ser la primera opción de tratamiento, aunque la mayoría de la evidencia disponible apunta a que debería darse prioridad al tratamiento conservador.

Fisioterapia

Existe escasa evidencia científica de que las técnicas propias de la fisioterapia tengan un efecto relevante en el dedo en gatillo. Una guía clínica publicada en el 2016 por la British Society for Surgery of the Hand Evidence for Surgical Treatment (BEST) afirma que no se encontró evidencia que respaldara técnicas propias de la terapia de mano como la termoterapia, estiramiento, parafina, ultrasonido o masaje en el tratamiento de esta patología.

Existe un estudio publicado por Turchin en 2010 que analizó el efecto del LASER en el tratamiento del dedo en gatillo y, aunque sus resultados fueron positivos, solamente se realizó en 5 pacientes, de los cuales solamente 2 reportaron una mejoría clínica significativa.

Recientemente se ha investigado el efecto de las ondas de choque extracorpóreas (ESWT) en esta patología y algunos estudios como los publicados por Malliaropoulos et al. en 2016, Yildirim et al., en 2016,  Dogru, Narin y Erduran en 2017 sugieren que las ondas de choque podrían ser un tratamiento efectivo para el dedo en gatillo. Un consenso realizado por la International Society For Medical Shockwave Therapy en el 2016 estableció una serie de indicaciones y contraindicaciones de la aplicación de ondas de choque, en este documento el dedo en gatillo fue clasificado dentro de las indicaciones excepcionales de la técnica. Es evidente que la técnica cuenta con poca investigación en el tratamiento del dedo en gatillo, pero la evidencia sugiere que podría ser un recurso útil, tomando en cuenta que se requiere desarrollar más investigación al respecto.

¿Qué tratamiento podría resultar más útil según la evidencia?

Según la guía mencionada anteriormente como resultado del European HandGuide Study, los factores que determinarán el tratamiento a aplicar serán: la severidad de la patología, la duración de la patología y los tratamientos previos administrados.

En el estudio el panel de expertos recomienda que la jerarquía terapéutica a seguir debería ser:

- Aplicación de órtesis.

- Inyecciones de corticoesteroides.

- Inyecciones de corticoesteroides más órtesis.

- Tratamiento quirúrgico.

Además, mencionan que dependiendo de la situación del paciente y sus preferencias podrían agregarse modalidades terapéuticas como AINES y crioterapia.

Con respecto a la rehabilitación postoperatoria del dedo en resorte, este estudio sugiere que se inicie a partir de 10 a 14 días después de la cirugía, cuando se han quitado los puntos. Recomiendan basar el tratamiento en elevación de la mano para disminuir el edema, movimiento de los dedos para prevenir adherencias, terapia de mano, vendaje y crioterapia si es necesario. Además, indican que se debe evitar el levantamiento de objetos pesados hasta 2-4 semanas después de la cirugía.

¿Cuál es el papel de la Fisioterapia en el dedo en resorte entonces?

Leer lo que dice la evidencia sobre los tratamientos más efectivos en esta patología podría llevarnos a pensar que la Fisioterapia poco puede hacer en el paciente con dedo en resorte, pero en realidad no es así.

La Fisioterapia juega un papel muy importante en la educación del paciente, así como en la rehabilitación tras cirugía. Los ejercicios para mejorar la flexibilidad de los tejidos blandos y mantener la funcionalidad de la mano, dedos y articulaciones adyacentes, así como el tratamiento de la cicatriz, son fundamentales en el tratamiento tras cirugía.

Algunas herramientas de Fisioterapia están siendo estudiadas en la actualidad, sin resultados definitivos.

Es interesante mencionar que un reciente estudio publicado en 2018 por McKee, Lalonde y Lalonde afirma  que en el 52% de los pacientes el dedo en gatillo se resuelve de manera espontánea y en el pulgar el 72% de casos se resolvería sin tratamiento.

También debemos remarcar que la mayoría de estudios presentados cuentan con limitaciones metodológicas y, aunque constituyen una guía en clínica, hemos de ser conscientes de de dichas limitaciones. El tratamiento siempre debe ser individualizado y la evolución del paciente dependerá de muchos factores, entre ellos el grado de atrapamiento del tendón y el engrosamiento de la polea o del propio tendón.

Si bien no existe una fórmula mágica que resuelva el dedo en gatillo, un manejo multidisciplinario que tome en cuenta los diferentes recursos respaldados por la evidencia permitirá una mayor mejoría clínica y un mejor resultado funcional en el paciente.

Referencias

– Schubert C, Hui-Chou HG, See AP, Deune EG. Corticosteroid injection therapy for trigger finger or thumb: a retrospective review of 577 digits. Hand (N Y). 2013;8(4):439-44.

– Dala-Ali BM, Nakhdjevani A, Lloyd MA, Schreuder FB. The efficacy of steroid injection in the treatment of trigger finger. Clin Orthop Surg. 2012;4(4):263-8.

– Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH, et al Corticosteroid injections effective for trigger finger in adults in general practice: a double-blinded randomised placebo controlled trial Annals of the Rheumatic Diseases 2008;67:1262-1266.

– Dardas AZ, VandenBerg J, Shen T, Gelberman RH, Calfee RP. Long-Term Effectiveness of Repeat Corticosteroid Injections for Trigger Finger. J Hand Surg Am. 2017;42(4):227-235.

– Castellanos J. et al. Long-Term Effectiveness of Corticosteroid Injections for Trigger Finger and Thumb. J Hand Surg Am. 2015 Jan;40(1):121-6. doi: 10.1016/j.jhsa.2014.09.006.

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– Consensus Statement on ESWT Indications and Contraindications. ISMST. 2016

– McKee, D., Lalonde, J., & Lalonde, D. (2017). How Many Trigger Fingers Resolve Spontaneously Without Any Treatment? Plastic Surgery, 26(1), 52–54. doi:10.1177/2292550317740691