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Síndromes pulmonares más frecuentes, causas y tratamientos

El síndrome pulmonar por hantavirus (SPH) está causado por múltiples hantavirus íntimamente relacionado que se han identificado en el oeste de Estados Unidos y, de forma esporádica, en el este de Estados Unidos, Canadá y varios países de Sudamérica. El SPH se caracteriza por un pródromo febril que da paso a la aparición rápida de un edema pulmonar no cardiogenico e hipotensión o shock. Los casos esporádicos en Estados Unidos provocados por virus relacionados pueden presentar afectación renal. En Argentina y Chile, el cuadro a veces consta de hemorragia digestiva. La transmisión nosocomial solo se ha documentado en esta región geográfica.

Los hantavirus son un género de la familia Bunyaviridae, formada por virus con envoltura de lípidos y un genoma ARN monocatenario de sentido negativo, compuesto por tres segmentos únicos. Se han identificado varios virus patogenos dentro del género, como el virus Hantaan, que causa la variante más grave de fiebre hemorragica con síndrome renal (FHSR), presente sobre todo en Asia continental; el virus Dobrava, que produce también una forma muy grave de FHSR, observada principalmente en los Balcanes; el virus Puumala, responsable de una

A quien puede afectar el síndrome pulmonar

Las personas con síndrome pulmonar suelen tener antecedentes de estancias recientes al aire libre, o de residencia en un área con grandes poblaciones de ratones de campo. Han ocurrido grupos de casos entre personas que habían limpiado casas infestadas por roedores. P. maniculatus es uno de los mamíferos más comunes en Norteamérica y, allí donde se encuentre, suele ser el miembro dominante de la comunidad de roedores.

Alrededor de la mitad de los casos aparece entre mayo y julio. Los pacientes pertenecen casi en exclusiva al grupo de edad de 12-70 años; el 60% de ellos tiene 20-39 años de edad. Se han comunicado casos esporádicos en niños menores de 12 años. Dos tercios de los afectados son varones, lo que probablemente refleja que realizan más actividades al aire libre. No se sabe si la ausencia casi completa de enfermedad en niños pequeños refleja una resistencia innata o simplemente una falta de exposición. Se han obtenido pruebas de transmisión entre humanos en epidemias argentinas.
síndrome pulmonar


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Los hantavirus no causan una enfermedad sintomática en sus huéspedes reservorios, que permanecen infectados y sin síntomas durante toda la vida. Estos roedores infectados diseminan el virus con la saliva, la orina y las heces durante muchas semanas, aunque se desconocen la duración de este proceso y el periodo de mayor capacidad de contagio. La presencia de virus infecciosos en la saliva, la sensibilidad de estos animales a la inoculación parenteral de hantavirus, y las observaciones de los roedores infectados en el campo indican que la mordedura es significativa en la transmisión entre estos animales.

Los aerosoles infecciosos con saliva o los excrementos de los roedores se han implicado en la transmisión de hantavirus a los humanos. Algunos visitantes de áreas con roedores infectados se han contagiado tras una exposición de tan solo 5 minutos. Es posible que los hantavirus se diseminen a través de alimentos contaminados y fisuras en la piel o en las mucosas; se ha producido contagio humano por mordeduras de roedores. La transmisión entre personas es muy infrecuente, pero se ha documentado en Argentina

El  síndromes pulmonar se caracteriza por un edema pulmonar brusco y muy grave, con anoxia e insuficiencia cardiaca aguda. El virus está presente en los capilares pulmonares, lo que sugiere que el edema pulmonar es una consecuencia del ataque de los linfocitos T a los capilares infectados por el. La gravedad de la enfermedad se relaciona directamente con el título de viremia durante la fase aguda.

Síntomas frecuentes

El síndrome pulmonar  se caracteriza por un pródromo y una fase cardiopulmonar. La duración media desde el comienzo de los síntomas prodrómicos hasta la hospitalización es de 5,4 días, y desde que aparecen los sintomas hasta la muerte es de 8 dias (mediana de 7 días, con un rango de 2-16 días). Los síntomas prodrómicos más comunes son la fiebre y las mialgias (100%), la tos y/o ladisnea (76%), los síntomas gastrointestinales, como vómitos, diarrea y dolor periumbilical (76%) y cefalea (71%).

La fase cardiopulmonar comienza con tos progresiva y disnea. Los signos físicos iniciales más frecuentes son la taquipnea (100%), la taquicardia (94%) y la hipotensión (50%). En los casos más graves se producen edema pulmonar agudo rápidamente progresivo, hipoxia y shock. La permeabilidad vascular pulmonar se complica con shock cardiogenico, asociado a un aumento de la resistencia vascular. La evolución clínica en los pacientes que fallecen se caracteriza por edema pulmonar acompañado de hipotensión marcada, que suele terminar con bradicardia sinusal, disociación electromecánica y taquicardia o fibrila-

Diagnostico

El diagnostico de síndrome pulmonar se debe considerar en un paciente hasta entonces sano, que se presenta con un pródromo febril y dificultad respiratoria aguda. La combinación de trombocitopenia, pródromo febril y exposición al aire libre durante los meses de primavera y verano es muy sugestiva de SPH. El diagnostico especifico de este trastorno se establece por pruebas serológicas que detectan anticuerpos IgM contra los hantavirus. El antígeno de hantavirus se puede detectar en los tejidos mediante inmunohistoquimica y por amplificación de las secuencias de nucleótidos de hantavirus, detectadas por la reacción en cadena de la polimerasa- transcriptasa inversa. Se debe consultar con el departamento de sanidad estatal o con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, para obtener ayuda en el diagnóstico, la investigación epidemiológica y el control epidémico.

Datos de laboratorio.

Consisten en leucocitosis (mediana, 26.000 celulas/ ìl), aumento del hematocrito (como consecuencia de la hemoconcentracion), trombocitopenia (mediana, 64.000/ìl), prolongacion de los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial, aumento de las concentraciones sericas de lactato deshidrogenasa, disminucion de las proteínas sericas, proteinuria y hematuria microscopica. Los pacientes que fallecen suelen presentar una coagulacion intravascular diseminada, con hemorragia franca y, de forma excepcional, leucocitosis.

Diagnóstico diferencial.

 El diagnóstico diferencial de síndrome pulmonar debe tener en cuenta el síndrome de dificultad respiratoria del adulto, la peste neumónica, la psitacosis, la neumonía grave por micoplasmas, la gripe, la leptospirosis, el carbunco por inhalación, las infecciones rickettsiosicas, la tularemia pulmonar, las neumonías víricas y bacterianas atipicas, la legionelosis, la meningococcemia y otros síndromes de sepsis. El factor clave para el diagnostico de SPH es la trombocitopenia.

Tratamiento

 Los pacientes con infeccion por hantavirus necesitan un mantenimiento de una oxigenacion adecuada, junto con una vigilancia cuidadosa y soporte de la función cardiovascular. La fisiopatología del SPH recuerda a la del sindrome de shock del dengue (v. cap. 266). Se deben administrar farmacos presores o inotropicos (como la dobutamina), en combinacion con una reposicion adecuada de volumen para tratar la hipotension sintomatica o el shock, pero sin agravar el edema pulmonar

Se ha demostrado que la ribavirina intravenosa carece de utilidad en el SPH, aunque puede resultar salvadora si se administra en las fases tempranas de la FHSR.

Se puede solicitar mas información y consejos sobre el tratamiento de síndrome pulmonar, las medidas de control, el diagnostico y la recogida de muestras biopeligrosas a los Centros para el Control y Prevencion de Enfermedades, National Center for Infectious Diseases, Special Pathogens Branch, Atlanta,

Pronostico

 En algunas áreas geográficas, la mortalidad oscila alrededor del 50%. Las anomalías graves del hematocrito, el recuento de leucocitos, la lactato dehidrogenasa, el tiempo de tromboplastina parcial y una carga viral elevada predicen la mortalidad con especificidad y sensibilidad altas.

Prevención

La evitación del contacto con los roedores es la única estrategia preventiva, y es fundamental su control en el hogar y alrededores. Se recomiendan prevenciones de barrera para la atención sanitaria, así como centros y prácticas de bioseguridad de nivel 3 para la manipulación en el laboratorio de sangre, líquidos corporales y tejidos de pacientes o de roedores que pueden tener la enfermedad, puesto que los virus pueden ser aerosolizados

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