La aspergilosis comprende un grupo de enfermedades por hongos monomorfos y miceliales del género Aspergillus. La mayoría de las aspergilosis en niños está causada por A. fumigatus y, con menor frecuencia, por A. flavus y A. niger. También se han comunicado infecciones en niños causadas por A. nidulans, A. versicolor, A. glaucus, y A. terreus. Aspergillus es muy abundante en el medio ambiente, incluido el hospitalario.
Los conidios o esporas fúngicas asexuales se aíslan fácilmente en el grano almacenado, el suelo y las plantas en estado de putrefacción. Pueden surgir epidemias de enfermedad en niños inmunocomprometidos tras su exposición a conidios aerosolizados por obras de construcción o de renovación, dentro o cerca de los recintos sanitarios. Para reducir al mínimo la posibilidad de exposición se ha llevado a cabo en ocasiones una reubicación de los enfermos con especial riesgo de infección a zonas alejadas de las obras del hospital. La infección se adquiere generalmente por inhalación de las esporas suspendidas en el aire, las cuales colonizan posteriormente las vías respiratorias alta y baja.
Las personas inmunocomprometidas, especialmente aquellas con alteración de la función de los neutrófilos o con neutropenia, presentan riesgo de diseminación hematógena y de enfermedad invasora. Habitualmente, la infección cutánea es consecuencia de la contaminación y contacto directo de la piel o de una herida con piel traumatizada, macerada, o inmadura. La infección cutánea también puede ser secundaria a infección hematógena o, con menos frecuencia, a diseminación desde un foco contiguo. La ingesta y aspiración también pueden dar lugar a enfermedad. Las enfermedades por hongos asociadas a Aspergillus pueden estar mediadas por inmunoglobulina E (IgE) (síndromes de hipersensibilidad), ser síndromes saprofíticos (no invasores) o síndromes invasores.
Tipos de enfermedades por hongos
Síndromes de Hipersensibilidad
Asma
El asma alérgico puede precipitarse por la inhalación de esporas de Aspergillus, unas de las principales enfermedades por hongos , las cuales desencadenan una respuesta mediada por IgE y broncoespasmo. Los síntomas son inespecíficos e incluyen un inicio agudo con sibilancias en ausencia de infiltrados pulmonares o fiebre.
Alveolitis Alérgica
La alveolitis alérgica extrínseca es una neumonitis por hipersensibilidad que tiene lugar en individuos no alérgicos tras exposición reiterada a conidios existentes en polvo orgánico. Aspergillus es 1 de los muchos agentes que producen este síndrome, conocido a veces como pulmón del trabajador de la malta o pulmón de granjero. La etiopatogenia es desconocida, aunque se parece a la de la alveolitis causada por otros inmunógenos; es posible que sea una enfermedad por complejos inmunitarios. Las manifestaciones clínicas aparecen típicamente a las 4-6 horas de la exposición, e incluyen fiebre, tos y disnea. La exploración física revela a menudo roncus sin sibilancias. Hay ausencia de eosinofilia en sangre y esputos. La radiografía de tórax muestra a menudo infiltrados intersticiales difusos. La exposición crónica conduce gradualmente a una fibrosis pulmonar irreversible.
Aspergilosis Alérgica
La aspergilosis broncopulmonar alérgica es una complicación de la enfermedad pulmonar crónica en aproximadamente el 7-10% de los enfermos con asma dependiente de esteroides y en el 7% de los niños con fibrosis quística. Muchos enfermos con fibrosis quística terminan colonizados con Aspergillus; los que desarrollan aspergilosis alérgica presentan mayor riesgode aspergilosis invasora tras el trasplante pulmonar. La colonización crónica de las mucosas por A. fumigatus produce respuestas exageradas de IgG e IgE, lo que causa broncoespasmos recurrentes y bronquiectasias cilíndricas proximales.
Se debe considerar el diagnóstico en los enfermos con asma o fibrosis quística que presenten broncoespasmo recurrente e infiltrados pulmonares transitorios, que se observan con frecuencia en los lóbulos superiores y a veces son bilaterales. En las radiografías de tórax puede observarse el signo del anillo o una trama lineal de sombras paralelas que representan los bronquios inflamados. La TC puede demostrar la presencia de bronquiectasias. La expectoración de espirales mucosas con micelios es característica de esta enfermedad. Es frecuente la eosinofilia periférica. El diagnóstico definitivo de la aspergilosis broncopulmonar alérgica requiere la presencia de: 1) obstrucción bronquial paroxística reversible (asma), 2) reactividad cutánea inmediata por prueba de escarificación frente a antígenos de A. fumigatus, 3) elevación de IgE sérica total, 4) eosinofilia de sangre periférica, 5) anticuerpos IgG séricos precipitantes frente a A. fumigatus, 6) antecedente de infiltrados pulmonares continuos o transitorios, y 7) bronquiectasias centrales.
Este diagnóstico será todavía probable si se cumplen todos los criterios menos el último. La enfermedad puede progresar a través de 3 fases: asma con respuesta a esteroides, asma dependiente de esteroides y etapa final de fibrosis pulmonar con pulmón en nido de abeja.
Tratamiento
El tratamiento de los síndromes pulmonares por hipersensibilidad se centra en el uso de antiinflamatorios, fundamentalmente corticoides sistémicos, y en el tratamiento broncodilatador. Las exacerbaciones agudas de la enfermedad se caracterizan por un incremento de los episodios de sibilancias, reducción de la función pulmonar, y elevadas concentraciones de IgE sérica. Estos episodios pueden tratarse inicialmente con prednisona oral 0,5 mg/kg/día durante 1 semana, seguida de 0,5 mg/kg en días alternos hasta que los síntomas cedan y la IgE sérica regrese a los valores anteriores a la enfermedad.
El tratamiento con corticosteroides se mantiene habitualmente durante 6 semanas. Si al suspender los esteroides reaparecen los síntomas asmáticos, puede ser necesario administrar broncodilatadores y/o esteroides inhalados. La actividad del proceso tiene una buena correlación con los niveles de IgE sérica. En los adultos, un ciclo de itraconazol oral durante 16 semanas reduce la reacción inmunológica asociada con la aspergilosis alérgica y mejora el resultado clínico. Un potencial inconveniente del tratamiento con esteroides inhalados e itraconazol oral es la supresión suprarrenal. No se han realizado estudios aleatorizados y controlados que evalúen la utilización de antifúngicos para el tratamiento de la aspergilosis alérgica en pacientes con fibrosis quística.
Síndrome Saprogítico
Otomicosis
Aspergillus puede colonizar el cerumen del canal auditivo externo sin infección asociada. La otomicosis es una enfermedad crónica que se observa predominantemente en regiones tropicales y subtropicales, siendo rara en lactantes y niños. Puede ser secundaria al uso habitual de torundas oclusivas del oído. La mayoría de las infecciones está producida por Candida albicans o por A. niger o, con menor frecuencia, por a A. fumigatus. A menudo puede observarse coinfección con agentes bacterianos. En la mayoría de los casos la afección es unilateral, y los enfermos presentan otalgia, prurito del conducto auditivo externo, y sensación de plenitud auditiva. Son menos frecuentes la otorrea, la hipoacusia gradual y el tinnitus. La exploración del conducto auditivo muestra típicamente «bosques» de conidios o marañas de micelios. La limpieza del área afectada seguida por la aplicación de antifúngicos tópicos como la nistatina, tolnaftato, o de ácido acético diluido, y de corticoides tópicos tiene un efecto beneficioso. El itraconazol oral también ha sido eficaz.
Afectación Cutánea
La aspergilosis cutánea primaria se ha descrito principalmente como una infección nosocomial adquirida dentro de las enfermedades por hongos, sobre todo en recién nacidos prematuros. La inmadurez del sistema inmunitario, la exposición frecuente a esteroides sistémicos y a antibióticos de amplio espectro, y una alterada función de barrera de la piel en los lactantes prematuros y de bajo peso son factores predisponentes en estos niños. Con el fin de prevenir la progresión de este proceso a infección invasora sistémica es importante iniciar el tratamiento de forma precoz. Se ha descrito buena respuesta terapéutica con anfotericina B en infecciones no invasoras.
En los enfermos inmunodeprimidos, la piel lesionada por quemaduras, tras despegar esparadrapos, o los puntos de inserción de catéteres son zonas características de inoculación de la aspergilosis. La maceración de la piel por exposición prolongada en un ambiente cálido y húmedo puede también poner en peligro la integridad de la piel y facilitar la inoculación.
Sinusitis
Como los conidios son livianos y se dispersan fácilmente,Aspergillus es el agente más frecuente de infección fúngica de los senos nasales y paranasales. La afección no invasora de los senos nasales por Aspergillus puede presentarse en 3 formas diferentes: sinusitis, hasta genoma de los senos, y aspergilosis alérgica. La sinusitis crónica o indolente está confinada a 1 seno y se presenta como una infección crónica que no responde al tratamiento antibacteriano. A. flavus es el organismo causal más frecuente. Las proyecciones radiográficas de senos son inespecíficas, mostrando un engrosamiento de la mucosa sin alteración del tejido óseo.
La cirugía endoscópica es curativa en la mayoría de los casos de las enfermedades por hongos. Este proceso puede aparecer sin factores predisponentes en áreas tropicales o desérticas con elevados niveles ambientales de esporas. Sin embargo, esta sinusitis «indolente» progresa lentamente durante meses o años. Si se deja evolucionar sin tratamiento, puede provocar afectación contigua de los senos etmoidales y de la órbita, con posibilidad de osteomielitis de los huesos del cráneo y diseminación intracraneal. En la mayoría de los casos es suficiente el desbridamiento y drenaje quirúrgico y a continuación aplicar el tratamiento antifúngico.
Aspergiloma
Los aspergilomas pulmonares se desarrollan en bronquios que drenan mal o en espacios pulmonares que comunican con el árbol bronquial. Pueden desarrollarse en cavidades pulmonares preexistentes y pueden ser una complicación hasta en el 2% de todos los casos de tuberculosispulmonar con cavidades residuales >2,5 cm de diámetro. Otros trastornos que predisponen al desarrollo de aspergilomas dentro de las las enfermedades por hongos en la infancia son: bronquiectasias, cardiopatías congénitas, quistes pulmonares congénitos, cavidades abscesificadas cicatrizadas e histoplasmosis. Es raro que los aspergilomas supongan una complicación de la enfermedad pulmonar invasora por Aspergillus. En la cavidad, se producen colonización y proliferación fúngicas sin invasión vascular; el resultado es una masa micelial amorfa (micetoma o pelotón fúngico). Los niños afectados se encuentran a menudo asintomáticos, aunque pueden presentar tos, hemoptisis, fiebre, acropaquias, y signos torácicos localizados. Las radiografías de tórax muestran de forma característica la radiolucidez de una cavidad pulmonar en torno a una masa redondeada que puede confirmarse mediante TC torácica. No existe consenso sobre el momento y el tipo de intervenciones más adecuados para el tratamiento de los aspergilomas. El tratamiento definitivo es la resección quirúrgica dentro de estos tipos de enfermedades por hongos.
Enfermedad Invasora
La infección invasora por Aspergillus se caracteriza por infiltración de las hifas en las estructuras vasculares, trombosis y necrosis focal. La aspergilosis invasora se produce con más frecuencia en los pacientes inmunodeprimidos. Entre los factores de riesgo se encuentra la neutropenia intensa (cifra absoluta de neutrófilos <500/mm3) o prolongada (>14 días) en el contexto de procesos hematológicos malignos, disfunción de neutrófilos o macrófagos como en la enfermedad granulomatosa crónica (EGC) o en la inmunodeficiencia combinada grave, tratamiento prolongado con esteroides a altas dosis o síndrome de Cushing con cifras elevadas de cortisol endógeno, VIH, trasplante de células pluripotenciales, y con menos frecuencia trasplante de órganos sólidos (especialmente de corazón-pulmón). La incidencia de aspergilosis invasora en receptores de trasplante de células pluripotenciales es del 5-14%.
La enfermedad invasora primaria puede asentarse en cualquier sitio que los conidios, suspendidos en el aire o transportados por el agua, puedan contactar, colonizar y donde puedan germinar, como el tracto respiratorio o la piel. Las afecciones nasosinusales, pulmonares y cutáneas son las infecciones primarias invasoras más comunes en la infancia. Es rara la otitis media. El sistema nervioso central es el área más frecuente de enfermedad invasora secundaria. En los enfermos neutropénicos, la diseminación directa desde la zona primaria de infección va seguida por una siembra hematógena en áreas distantes. Aspergillus es muy angiotrópico.
Esta tendencia de enfermedades por hongos suelen invadir los vasos sanguíneos favorece la diseminación hematógena y lleva también a la producción de infartos y necrosis de los tejidos.
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