La Enfermedad por hongo criptococosis es una enfermedad fúngica invasora causada por una levadura encapsulada y monomórfica. Cryptococcus neoformans var. neoformans es el agente etiológico más frecuente en todo el mundo y es la infección fúngica predominante en personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Neooformans var. neoformans (serotipos A, D y AD) se encuentra en climas templados, principalmente en suelos contaminados por guano de determinadas especies de aves como palomas, canarios y cacatúas. También puede encontrarse en frutas y verduras, pudiendo ser portado por las cucarachas. C. neoformans var. Gatti (serotipos B y C) se encuentra en las zonas tropicales y subtropicales y se ha asociado con diversas especies de eucaliptos. Esta especie causa una enfermedad endémica, principalmente en huéspedes inmunocompetentes que viven en los trópicos, y provoca la formación de granulomas de gran tamaño conocidos como criptococomas.
La exposición a Enfermedad por hongo es mucho más frecuente de lo que se pensaba hasta ahora. Estudios de seroprevalencia en zonas urbanas de climas templados han revelado que numerosos niños >2 años de edad, y la práctica totalidad de los adultos, han estado expuestos a este microorganismo. A pesar de su elevada prevalencia, la enfermedad clínica es infrecuente en personas inmunocompetentes, y rara en niños. Los criadores de palomas y el personal de laboratorio que trabaja con Cryptococcus son quienes presentan un mayor riesgo. La criptococosis es también rara (<1%) en niños infectados por el VIH, pero se observa en el 5-10% de los adultos infectados por este virus y se han observado mayores tasas de infección en países en vías de desarrollo. Los casos pediátricos de criptococosis se reparten equitativamente entre individuos inmunocompetentes e inmunocomprometidos.
A qué se debe esta enfermedad por hongos criptococosis
Las manifestaciones de la Enfermedad por hongo criptococosis reflejan la vía de inoculación y la situación inmunitaria del huésped.
1) Neumonía
La neumonía es la forma más frecuente de criptococosis. Son frecuentes las infecciones pulmonares asintomáticas, especialmente en criadores de palomas, ornitófilos y personal de laboratorio. Puede darse un estado de portador asintomático en personas con enfermedades pulmonares subyacentes.
La enfermedad pulmonar progresiva es sintomática, con fiebre, tos, dolor torácico de características pleuríticas, y síntomas constitucionales. A menudo, estos síntomas preceden a la infección diseminada en personas inmunodeprimidas. Las radiografías de tórax muestran una bronconeumonía poco localizada, nódulos y consolidaciones lobares; es rara la cavitación y los derrames pleurales. En los adultos con infección por VIH, la neumonía criptocócica es habitualmente asintomática, aunque >90% de los enfermos muestra infección concomitante del SNC.
2)Infección diseminada.
La infección diseminada sigue habitualmente a la enfermedad pulmonar, especialmente en personas inmunodeprimidas. La infección avanzada por VIH es el factor predisponente más habitual en la criptococosis diseminada. Otras situaciones predisponentes importantes son los procesos linfoproliferativos, la terapia con esteroides, inmunodeficiencias primarias que afectan tanto a linfocitos T como a linfocitos B, y los tratamientos inmunosupresores para las enfermedades reumáticas, la enfermedad celíaca, y los trasplantes de órganos
3)Meningitis.
La meningitis subaguda o crónica es la manifestación clínica más frecuente de infección criptocócica diseminada. La presentación clínica es variable y pronóstica. La buena evolución está asociada a cefalea como síntoma inicial, estado mental normal, ausencia de enfermedad predisponente, presión de apertura del líquido cefalorraquídeo (LCR) normal, glucorraquia normal, recuento leucocitario del
LCR >20 células/ìl, tinción negativa con tinta china, ausencia de infección extraneural en cultivos, y títulos de antígenos criptocócicos en LCR y sangre <1:32. Síntomas evidentes de meningitis e infección por VIH son indicadores de mal pronóstico. Los pacientes infectados por VIH se presentan típicamente con fiebre inexplicada, cefalea y malestar general; en estas personas, los títulos de antígenos criptocócicos son a menudo >1:1.024. La TC cerebral identifica criptococomas en el 30% de los pacientes con infección diseminada, incluso sin signos clínicos de afección del SNC.
La tasa de mortalidad por meningitis criptocócica es del 15-30%; la mayoría de las muertes se produce a las pocas semanas del diagnóstico. La mortalidad es mayor entre pacientes infectados por el VIH que, antes de la utilización continuada de la terapia antirretrovírica de mantenimiento, mostraban tasas de recidiva de >50%. En los adultos, las tasas de recaídas han disminuido a <5% con la administración de fluconazol diario. La recaída es infrecuente en las personas inmunocompetentes tratadas de forma correcta. Las secuelas postinfección son frecuentes e incluyen hidrocefalia, disminución de la agudeza visual, hipoacusia, parálisis de pares craneales, convulsiones y ataxia.
4)Síndrome séptico.
El síndrome séptico es una manifestación poco frecuente de la enfermedad por hongo criptococosis y se produce casi exclusivamente en pacientes infectados con el VIH. Tras la fiebre de inicio aparece dificultad respiratoria y fracaso multiorgánico que es a menudo mortal.
5)Infección cutánea.
La afección cutánea es la mayoría de las veces secundaria a criptococosis diseminada y raramente a una inoculación local. Las primeras lesiones son eritematosas, únicas o múltiples, de consistencia variable y dolorosas a la palpación. A menudo se ulceran y aparecen con necrosis central y bordes elevados. La criptococosis cutánea en pacientes inmunodeprimidos puede asemejarse al molluscum contagiosum.
6)Infección ósea.
La infección ósea se observa en aproximadamente el 5% de los individuos con infección diseminada, sin embargo es rara en pacientes infectados por el VIH. El comienzo de los síntomas es insidioso y crónico. La afección ósea se caracteriza por tumefacción y sensibilidad de las partes blandas, mientras que la artritis se manifiesta con derrame, eritema y dolor con el movimiento. La enfermedad esquelética es monofocal en aproximadamente el 75% de los casos. Las vértebras representan el sitio más habitual de infección, seguidas por la tibia, ilion, costillas, fémur y húmero. La afección concomitante de huesos y articulaciones deriva de la diseminación por contigüidad
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7)Infección ocular.
La coriorretinitis es rara en la enfermedad por hongo criptococosis, se observa principalmente en adultos, y se trata generalmente de una manifestación de la enfermedad diseminada, aunque también se ha descrito la inoculación directa en el ojo. La infección ocular se caracteriza por pérdida aguda de la agudeza visual, dolor ocular, flotadores visuales y fotofobia. La exploración revela generalmente coroiditis con o sin retinitis. Menos frecuentes son las masas en la retina o en el humor vítreo, así como la uveítis anterior. La enfermedad ocular es con frecuencia una manifestación de infección diseminada, y conlleva una tasa de mortalidad >20%. Sólo el 15% de los supervivientes recupera totalmente la visión.
8)Afección ganglionar.
La afección ganglionar ha sido descrita en 2 niños, de los cuales 1 tenía una inmunodeficiencia subyacente. La criptococosis linfoganglionar se caracteriza por linfadenopatías diseminadas, incluyendo los ganglios torácicos y los abdominales, lesiones subcutáneas, granulomas hepáticos y enfermedad pulmonar concomitante
El diagnóstico definitivo de la enfermedad por hongo criptococosis. lo ofrece el aislamiento del hongo en cultivo o su visualización en preparaciones histológicas de tejidos infectados. La prueba de aglutinación por látex, que detecta el antígeno criptocócico en suero y LCR, es la prueba diagnóstica más útil. Los títulos >1:4 en líquidos corporales son muy sugestivos de infección, y los muy elevados, de >1:1.024, reflejan la presencia de un gran número de células fúngicas, escasa respuesta inmunitaria del huésped, y enorme probabilidad de fracaso terapéutico. La tinción del LCR con tinta china tiene utilidad pronóstica, pero es menos sensible que el cultivo y la detección antigénica. Las pruebas cutáneas con antígenos están poco estudiadas, por lo que aún no se conocen su sensibilidad ni su especificidad.
Tratamiento
La elección del tratamiento de la enfermedad por hongo criptococosis. depende de los órganos involucrados y de la situación inmunitaria del huésped. Los enfermos inmunocompetentes con enfermedad asintomática o leve limitada a los pulmones pueden ser estrechamente vigilados sin tratamiento o, alternativamente, tratados con fluconazol oral (200-400 mg/día) o con itraconazol (200-400 mg/día) durante 3-12 meses, y la duración del tratamiento a lo largo de este intervalo dependerá de la respuesta clínica.
Los enfermos con criptococemia o con síntomas muy graves, y los pacientes inmunodeprimidos no infectados con VIH y enfermedad pulmonar, con títulos de antígenos criptocócicos >1:8, o afectación cutánea, urinaria, o del SNC deben tratarse con un enfoque terapéutico en fases sucesivas, ya que estos factores sugieren enfermedad diseminada. En general, estos pacientes se tratan en primer lugar con anfotericina B (0,7-1 mg/kg/día) más flucitosina (100 mg/kg/día) durante un mínimo de dos semanas.
Dependiendo de la respuesta clínica, esta terapia de inducción puede continuarse hasta 6-10 semanas. La inducción va seguida por una fase de consolidación con fluconazol o itraconazol durante 6-12 meses. En los niños que permanezcan inmunodeprimidos puede ser necesario mantener el tratamiento de por vida. Para los individuos que presentan intolerancia al desoxicolato de anfotericina B, se recomienda el complejo lipídico
En general, las infecciones cutáneas se tratan médicamente en la enfermedad por hongo criptococosis. , aunque el diagnóstico pueda requerir la obtención de biopsias quirúrgicas. Las infecciones esqueléticas generalmente precisan un desbridamiento quirúrgico además del tratamiento antifúngico sistémico. La coriorretinitis requiere también un tratamiento antifúngico sistémico con anfotericina B, además de fluconazol o flucitosina, los cuales alcanzan grandes concentraciones en el humor vítreo.
Prevención
Los individuos con riesgo elevado de enfermedad por hongo criptococosis deben evitar la exposición a materiales infectados, como el guano de las aves. El tratamiento antivírico eficaz en individuos con infección por VIH reduce el riesgo de enfermedad criptocócica. Se ha desarrollado una vacuna conjugada de glucuronoxilomanano (GXM)-toxoide tetánico que induce la producción de anticuerpos protectores en ratones pero está todavía pendiente de ensayos clínicos en niños. También tiene que ser todavía investigada en los niños la protección que se obtiene por inmunización pasiva con anticuerpos monoclonales.
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