Siempre se deben tener en cuenta las enfermedades de las vías respiratorias bajas en el diagnóstico diferencial de todas las patologías del sistema respiratorio, en vista de que estas acarrean una mayor gravedad del paciente y en lo posible deben ser tratadas de forma precoz para evitar complicaciones.
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Enfermedades de las vías respiratorias bajas:
Dentro de este grupo se incluyen múltiples patologías, sin embargo, hoy solo describiré las siguientes:
Bronquitis.
Bronquiolitis.
Neumonías por aspiración y reflujo gastroesofágico.
1.- Bronquitis:
Bronquitis aguda:
Estas enfermedades de las vías respiratorias bajas se definen como el proceso inflamatorio de los bronquios producto de una infección y a pesar de que se diagnostica con cierta frecuencia, casi nuca es de forma aislada y por el contrario, se encuentra asociada a otras patologías ya sea de las vías respiratorias altas o bajas. Algunas entidades conocidas son:
Bronquitis asmática: Este es un término utilizado para referirse a las reagudizaciones del asma provocadas por procesos infecciosos de las vías respiratorias altas, sin embargo, es un poco redundante en vista de que en el asma, uno de los procesos fisiopatológicos resultantes es la inflamación de los bronquios, es decir, una bronquitis.
Traqueobronquitis aguda: Esta también se asocia con infecciones de las vías respiratorias superiores; en algunos casos acompaña a la gripe, el sarampión, la tos ferina, entre otras entidades. A pesar de que en la mayoría de las veces es producida por un agente bacteriano, también puede ser producida por virus y hay algunos factores predisponentes para su padecimiento, como son: las infecciones crónicas de las vías respiratorias altas, la contaminación atmosférica, el clima y las alergias.
Manifestaciones clínicas:
La bronquitis suele estar precedida de una infección de las vías respiratorias altas.
Tos seca y perruna, la cual no se acompaña de expectoración, la misma inicia de forma gradual y aparece de 3-4 días después de haber sufrido una rinitis. Luego de unos días, la tos pasa a ser productiva y el esputo es purulento.
Molestias retroesternales bajas y dolor torácico de carácter urente; ambos se agravan al niño toser.
Sonidos sibilantes a la respiración.
Disnea (dificultad respiratoria).
Malestar general, el cual puede prolongarse incluso por dos semanas.
Examen físico:
Los hallazgos en el examen físico de estas enfermedades de las vías respiratorias bajas dependen de la edad del niño y de la etapa en la cual se encuentre la enfermedad:
Al inicio: Puede o no presentarse fiebre, acompañada de manifestaciones de nasofaringitis, infección conjuntival y rinitis
Luego: A la auscultación hay estertores húmedos y roncus agudos, que tienen similitudes con las sibilancias.
Tratamiento:
No hay ningún tipo de tratamiento específico contra la bronquitis aguda.
Se deben realizar cambios de posturas en lactantes, para facilitar el drenaje de las secreciones pulmonares.
No usar antialérgicos porque endurecen las secreciones, haciendo que el drenaje de las mismas sea más difícil.
Los expectorantes resultan ineficaces.
Los antibióticos no están indicados, excepto cuando son casos recurrentes porque se asocian con una infección bacteriana secundaria.
Complicaciones:
En niños que se encuentran sanos, no se asocian complicaciones a los casos de bronquitis aguda, sin embargo, en niños que tienen mal nutrición u otras patologías de base pueden presentar algunas de las siguientes complicaciones de estas enfermedades de las vías respiratorias bajas:
Neumonía.
Otitis media.
Rinosinusitis.
Bronquitis crónica:
A pesar de que la bronquitis crónica en el adulto tiene unos criterios para definirla, no sucede así en los niños e incluso, es sabido que este proceso no ocurre de forma aislada y por lo tanto se asocia a casos de:
Niños con inmunodeficiencia.
Trastornos ciliares.
Tuberculosis.
Cuerpos extraños.
Fibrosis quística.
Adenoiditis.
Exposición al humo de tabaco.
Estas enfermedades de las vías respiratorias bajas suelen manifestarse con episodios de tos cónica y sibilancias.
2.- Bronquiolitis:
Estas enfermedades de las vías respiratorias bajas se definen como el primer episodio de sibilancias en un lactante, precedido por una infección de las vías respiratorias superiores, este proceso se debe a la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas.
Esta patología es más frecuente en niños del sexo masculino y se presenta principalmente entre los 3 y 6 meses de edad, entre los factores de riesgo están: el no haber recibido lactancia materna, vivir en condiciones de hacinamiento y estar expuestos al humo de cigarrillos.
Causas:
La etiología de la bronquiolitis es un agente viral; entre los virus que la pueden ocasionar están:
Virus Sincitial Respiratorio: Este es el agente causal más común y se asocia a más de la mitad de los casos.
Virus de parainfluenza 3.
Adenovirus: Cuando los adenovirus son los agentes causales, se asocian a complicaciones a largo plazo, como son la bronquiolitis obliterante y el síndrome de hiperclaridad pulmonar.
Micoplasmas.
¿Cómo se produce?
Las manifestaciones de la bronquiolitis y la forma en la cual se produce la enfermedad es la siguiente:
Hay obstrucción de las vías respiratorias más pequeñas producto de su inflamación y del acumulo de secreciones.
El engrosamiento de las paredes bronquiales produce dificultad para el paso del aire.
Existe atrapamiento del aire y por consecuencia hiperinsuflación pulmonar.
Se produce hipoxemia por el desequilibrio que existe entre la perfusión y la ventilación.
Manifestaciones clínicas:
Antes de comenzar a presentar las manifestaciones típicas de la bronquiolitis, el lactante presenta primero manifestaciones de una infección de las vías aéreas superiores, como: rinorrea (secreción nasal) serosa, estornudos, fiebre e hiporexia.
Luego: Disnea progresiva, la cual se caracteriza por periodos de tos acompañada de sibilancias e irritabilidad.
Examen físico:
Taquipnea.
Hiperexpansión torácica.
Tiraje universal, es decir, hay aleteo nasal, uso de los músculos accesorios de la respiración.
Cianosis, la cual se evidencia cuando la frecuencia respiratoria supera las 60 por minuto, lo cual es un criterio de gravedad.
Hígado y bazo palpables por debajo del reborde costal.
En la fase espiratoria de la respiración se escuchan sibilancias.
Diagnóstico:
El diagnóstico de estas enfermedades de las vías respiratorias bajas puede establecerse solo con las manifestaciones clínicas que presenta el paciente y al realizar la historia clínica, sin embargo, hay algunos estudios complementarios que son útiles para poder esclarecer esos casos.
Hematología completa: En vista de que los glóbulos blancos se mantienen dentro de límites normales y no hay leucopenia como ocurre con otras patologías de origen viral, esta prueba pierde importancia.
Radiografía de tórax: Este es un método útil, ya que se pueden visualizar los pulmones hiperinsuflados y aumento del diámetro anteroposterior torácico en la proyección lateral.
Demostración del virus: A pesar de que se puede solicitar un cultivo de las secreciones faríngeas o incluso detectar los antígenos con la reacción en cadena de polimerasa; en realidad esto no resulta necesario y son estudios sumamente costosos.
Diagnóstico diferencial:
Asma: Esta es la patología que se confunde más frecuentemente con la bronquiolitis, pero para apoyar el diagnóstico de este caso de forma clínica, debe haber uno o más de los siguientes factores: repetición de episodios similares, antecedentes familiares de asma, eosinofilia en la hematología completa, comienzo brusco sin manifestaciones previas de infección y respuesta favorable a la inhalación de salbutamol.
Insuficiencia cardíaca.
Fibrosis quística.
Tos ferina.
Cuerpo extraño en tráquea.
Tratamiento:
Primero se deben observar las condiciones que presenta el paciente para decidir si necesita tratamiento ambulatorio, vigilancia o en casos más graves, si es necesaria la hospitalización.
La bronquiolitis es un proceso autolimitado, por lo que en la mayoría de los casos, el niño mejorara solo con reposo e hidratación, sin embargo, se suelen presentar complicaciones en niños que tienen patologías de base.
Prevención:
Estas enfermedades de las vías respiratorias bajas pueden prevenirse aplicando algunas de las siguientes medidas:
Evitar la exposición a factores de riesgo.
Utilizar ropa adecuada en los meses de frío.
Vacuna contra el virus sincitial respiratorio.
Para saber más acerca de las formas de presentación de las bronquiolitis, pincha aquí.
3.- Bronquiolitis obliterante:
A diferencia de los casos de bronquiolitis aguda, en esta, hay lesión tanto de los bronquiolos como de las vías respiratorias pequeñas y debido al proceso de reparación se produce mucho tejido de granulación que ocasiona la consecuente obstrucción.
Causas:
Casi nunca se puede establecer el origen de una bronquiolitis obliterante, sin embargo, algunas veces se asocia con enfermedades del tejido conjuntivo o algunos fármacos como la penicilamina y es una complicación común del transplante de pulmón.
Manifestaciones clínicas:
Al inicio: El niño presenta tos, disnea y cianosis; todo esto atenúa y viene un periodo en donde se cree que el niño mejora.
Empeoramiento: Se manifiesta por dificultad respiratoria progresiva, tos húmeda con expectoración y sibilancias.
Diagnóstico:
No es muy sencillo de establecer; el médico puede valerse de:
Radiografía de tórax: Este es un método de imagen no muy específico, ya que a veces pueden evidenciarse hallazgos y en otros casos no; cuando se pueden observar cambios, la imagen sugiere una tuberculosis miliar.
Broncografía: Revela obstrucción de los bronquiolos, además de que la cantidad de contraste capaz de llegar hasta la periferia de los pulmones es casi nula.
Biopsia pulmonar: Este es el único método diagnóstico definitivo.
Tratamiento:
No hay ningún tipo de tratamiento específico para estos casos.
En vista de que se asocia a casos de transplante de pulmón, en estos pacientes podría resultar efectiva la inmunosupresión con tracrólimo.
4.- Neumonías por aspiración y reflujo gastroesofágico:
Hay enfermedades funcionales de la deglución, como el reflujo gastroesofágico que pueden ocasionar patologías respiratorias o agravar las existentes.
Los procesos por los cuales, el reflujo gastroesofágico se asocia con patologías respiratorias son: aspiración (que produce efectos directos del tipo mecánico y químico, como ocurre en las neumonitis), efectos que son mediados neurológicamente procedentes de las vías respiratorias y del esófago.
En contraparte, las enfermedades respiratorias también pueden producir o agravar el reflujo, siendo el mecanismo productor más frecuente, el aumento del gradiente de presión gastroesofágico, debido a la creciente presión intragástrica.
Neumonía por aspiración:
Aspiración de alimentos y del vómito:
Es frecuente que en lactantes que presentan ciertas alteraciones, se produzca la aspiración ya sea de alimentos o de vómito, ocasionando entonces una neumonía; entre las condiciones que predisponen a esto, se encuentran: Obstrucción duodenal, atresia esofágica, insuficiencia del sistema nervioso vegetativo, lactante hipotónico y patologías que deteriora el nivel de conciencia.
Si quieres saber más acerca de la atresia esofágica, pincha aquí.
Las manifestaciones clínicas se suelen presentar luego de una hora de la aspiración y entre ellas están: fiebre, taquipnea (frecuencia respiratoria por encima de los valores normales) y tos; también se puede presentar apnea y shock, pero casi ningún niño muere por asfixia.
En el examen físico, se puede evidenciar cianosis y a la auscultación hay estertores difusos con sibilancias.
El diagnóstico de estas enfermedades de las vías respiratorias bajas puede establecerse con las manifestaciones clínicas que presenta el paciente, los antecedentes referidos por los padres y al realizar una radiografía de tórax, la cual revela infiltrados alveolares bilaterales y extensos.
El tratamiento consiste en aspirar rápidamente las vías respiratorias y administrar oxigenoterapia; cuando se presentan casos graves, será necesaria la intubación endotraqueal. Se debe prevenir la infección por microorganismos localizados en la boca, por lo que se recomienda el uso de clindamicina o penicilina y si el paciente se encuentra hospitalizado por tiempo prolongado, entonces es necesario asociar un aminoglucósido.
La prevención de estas enfermedades de las vías respiratorias bajas es esencial, entre las medidas preventivas están: No alimentar en exceso al lactante y cuando el mismo termine de comer se debe colocar en decúbito lateral derecho.
Aspiración de polvos higiénicos para el bebé:
Estos casos ocurren con poca frecuencia en vista de que el uso de los polvos de de estearato de cinc ha disminuido, además de que los envases están adaptados para regular la cantidad que se desea usar.
La disnea es intensa y se presenta inmediatamente después de la aspiración del polvo y hay insuflación obstructiva generalizada; esto es producto de la intensa respuesta inflamatoria.
El tratamiento inmediato consiste en la oxigenoterapia en un ambiente húmedo, acompañada de la aspiración de a través del broncoscopio.
Neumonitis por otros compuestos químicos:
Existen diversos productos químicos capaces de producir una reacción inflamatoria; si se inhalan a grandes dosis se produce edema, infiltración celular y disnea aguda.
Algunas veces, la exposición a estos químicos es de bajas dosis pero por tiempo prolongado, pudiendo presentarse entonces neumonitis intersticial, la cual se caracteriza por la formación de granulomas.
El tratamiento esencial es la administración de corticoesteroides que disminuyen la inflamación y además evitan la fibrosis.
Neumonía por hidrocarburos:
Causas:
La ingestión de hidrocarburos, que se produce frecuentemente de forma accidental por niños pequeños, provoca una neumonitis secundaria; entre los hidrocarburos se encuentran:
Querosene.
Cera para muebles.
Gasolina.
Líquido para encender el carbón.
¿Cómo ocurre?
La aspiración de estos compuestos se puede producir durante la deglución, el vómito o incluso el lavado gástrico.
Existe daño de los macrófagos alveolares.
Hay edema, inflamación y hemorragias.
Manifestaciones clínicas:
Tos y vómitos, que se presentan inmediatamente después de la ingestión, cuando la misma es masiva; unas horas después, la temperatura puede elevarse por encima de 38 ºC.
Algunas veces, cuando no se ingieren grandes cantidades, las manifestaciones respiratorias se presentan después de las 12-24 horas de la ingestión.
Síntomas generales: Somnolencia, convulsiones y coma.
Signos pulmonares: Disnea, a la percusión hay resonancia pulmonar disminuida, a la auscultación no están presentan los ruidos respiratorios, pero hay ruidos tubáricos y estertores.
Hay cianosis e hipoxemia.
Diagnóstico:
Con los antecedentes referidos por los padres se puede sospechar de estas enfermedades de las vías respiratorias bajas, pero con la radiografía de tórax se pueden visualizar infiltrados extensos luego de unas horas de la ingestión.
Tratamiento:
Si llega un niño cuyos padres refieren la ingesta de hidrocarburos, se debe mantener hospitalizado para vigilar la aparición de síntomas respiratorios.
No se debe comenzar con el tratamiento respiratorio si el niño no ha presentado ningún manifestación y si luego de seis horas de vigilancia no ha presentado cambios y en la radiografía de tórax no se evidencian alteraciones, puede ser dado de alta.
El lavado gástrico está contraindicado.
Cuando se comienzan a manifestar síntomas respiratorios, se debe brindar terapia de sostén con oxigenoterapia, fisioterapia y en los casos necesarios, la respiración asistida.
Si se presentan signos de infección, entonces debe emplearse el uso de antibióticos, como la tobramicina o la bencilpenicilina.
Complicaciones:
Neumotórax.
Empiema.
Derrame pleural.
Enfisema subcutáneo.
Neumatoceles.
Infecciones secundarias ocasionadas por virus o bacterias.
Neumonía lipoidea:
Estas enfermedades de las vías respiratorias bajas se producen por una inflamación intersticial proliferativa de evolución crónica, son muy raras y ocurre como consecuencia de la aspiración de sustancias lipoideas, viéndose con mayor frecuencia en lactantes con patologías de base.
Causa:
Existen unos factores que se asocian con la aspiración de líquidos oleosos, los cuales son los siguientes:
Procesos que dificultan la deglución, como la fisura palatina, la posición horizontal durante la alimentación y la debilidad general.
Instilación intranasal de aceites medicinales como la vaselina.
Alimentación forzada, cuando se administra aceite de bacalao o aceite de ricino.
La gravedad de los síntomas que presente el niño va a depender del tipo de aceite inhalado:
Aceites vegetales: En este grupo están el aceite de oliva, la semilla de algodón y de sésamo; estos en general, irritan menos, por lo que la inflamación es poca o nula.
Aceites animales: En vista de que tienen alto contenido de ácidos grasos, ocasionan más daño, en este grupo están la leche y el hígado de bacalao.
Manifestaciones clínicas:
A estos casos no se asocian manifestaciones clínicas específicas.
Se suele presentar tos, que en casos graves, se acompaña de disnea, además de cambios a la percusión, de la voz y de los ruidos respiratorios.
Diagnósticos:
Manifestaciones clínicas y antecedentes del niño.
Radiografía de tórax: En los casos leves se puede observar mayor extensión y densidad de las imágenes hiliares; en casos más avanzados, la densidad perihiliar aumenta aún más y se extiende a todas direcciones.
Tratamiento:
No hay ningún tipo de tratamiento específico, solo deben evitarse nuevas exposiciones, aplicando las siguientes medidas:
Si es un lactante que regurgita o vomita con frecuencia, debe ser colocado en decúbito lateral.
No administrar medicamentos inhalados que contengan vehículos oleosos.
Evitar la administración de aceite de hígado de bacalao y aceite de ricino.
Reflujo gastroesofágico:
Existen una serie de trastornos respiratorios los cuales pueden ser ocasionados por el reflujo gastroesofágico o incluso ser agravados por el mismo, como se describirán a continuación:
Neumonía de aspiración: Cuando se aspiran las sustancias que refluyen, se puede producir una neumonía, esto se observa con mayor frecuencia en aquellos niños que tienen disminución del nivel de conciencia.
Asma: Científicamente está comprobado que el reflujo gastroesofágico predispone al asma y la agrava, esto se debe a los impulsos vagales provenientes del estímulo del ácido sobre los receptores esofágicos.
Displasia broncopulmonar: El reflujo prolonga la evolución de la displasia broncopulmonar, mientras que los fármacos utilizados contra el reflujo, mejoran la función pulmonar.
Fibrosis quística: Muchos de los pacientes que presentan esta patología, también tienen reflujo.
Fístula traqueoesofágica: Todos los pacientes con esta patología presentan alteraciones de la motilidad esofágica, siendo la más común de ellas, el reflujo gastroesofágico.
Apnea obstructiva: Esta puede presentarse durante el sueño o la vigilia; hay un síndrome caracterizado por presentarse en el lactante despierto que luego de comer deja de respirar, mantiene los ojos fijos, está atónito y adopta una postura rígida; no manifiesta ni tos, ni atragantamiento ni náuseas.
Apnea central: Estos son episodios que ponen en peligro la vida del paciente, y se han asociado con la existencia de reflujo, el cual al ser tratado, remiten o disminuyen dichos episodios.
Estridor: Cuando un niño con reflujo presenta un compromiso leve de las vías respiratorias manifiesta estridor. El reflujo predispone a episodios de crup espasmódico.
Ronquera: Debida a la inflamación y al edema de la laringe en su cara posterior, que es ocasionado por el reflujo.
Tos: Algunas veces, cuando es muy frecuente, se asocia con reflujo.
Broncoespasmo: Producto del uso de fármacos usados en el tratamiento del reflujo, como es el betanecol, que favorece la motilidad gástrica y aumenta la presión del esfínter esofágico inferior.
Las enfermedades de las vías respiratorias bajas requieren de un manejo tanto diagnóstico como terapéutico apropiados, para poder diferenciar un caso de otro y sobre todo, para brindar el tratamiento más específico que pueda aliviar al paciente, sin embargo, como se describió previamente, la mayoría de ellas no tienen un tratamiento específico.
Se debe tener en cuenta con respecto a las enfermedades de las vías respiratorias bajas, que las neumonías por aspiración siempre se pueden prevenir, al igual que las asociadas a la ingesta de hidrocarburos, las cuales suelen ser mortales; por lo que es necesario tener un control de las sustancias que se encuentran en casa y no dejarlas al alcance de los niños.
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