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Edema agudo de pulmón cardiogénico y su manejo

El edema agudo de pulmón es la situación clínica que ocurre como consecuencia de la claudicación aguda del ventrículo izquierdo en su función como bomba, lo que produce un acumulo de líquido en el espacio intersticial y los alveolos de los pulmones. El edema agudo de pulmón puede deberse a distintas casusas, pero en líneas generales viene desencadenado por un cuadro de instauración brusca o por una descompensación crónica de un proceso cardíaco subyacente.
El edema agudo de pulmón es una emergencia médica con una elevada gravedad, además de que se presenta con una relativa frecuencia, poniendo en peligro la vida del paciente. A su vez es esencial diferencia el edema agudo de pulmón de otras situaciones clínicas similares, como son:
Edema agudo de pulmón


Shock Cardiogénico: Este es el cuadro clínico instaurado cuando una insuficiencia cardíaca aguda progresa, lo que genera disminución del gasto cardíaco y por lo tanto de la presión arterial, lo que compromete la indemnidad de los distintos tejidos vitales; entonces el paciente va a presentar hipotensión arterial, oligoanuria, acidosis metabólica, signos de hipoperfusión periférica y trastornos neurológicos.

Cor pulmonale agudo: A diferencia de los casos d edema agudo de pulmón, el cor pulmonale se da por un fracaso agudo del corazón derecho, debido a procesos pulmonares agudos o crónicos descompensados.
Clasificación y Causas del edema agudo de pulmón:
El edema agudo de pulmón se va a clasificar según el proceso fisiopatológico que lo originó, cada uno de ellos producidos por múltiples causas:

Disfunción sistólica: En donde se produce una disminución de la capacidad del músculo cardíaco para contraerse, esto se caracteriza por una disminución de la fracción de eyección y por dilatación ventricular. Esto puede deberse a infartos de miocardio, miocarditis, Miocardiopatías y cualquier otra patología que origine alteraciones del miocardio.

Disfunción diastólica: En estos casos, hay una disminución de la distensibilidad del miocardio o se presentan alteraciones del miocardio para relajarse, esto lleva a dificultad para el llenado ventricular adecuado, determinando entonces hipertensión venocapilar pulmonar, pero con una fracción de eyección normal. Las causas son similares a las que ocasionan disfunción sistólica.

Obstrucción mecánica: En estos casos no hay alteración de la función miocárdica y es debido a una estenosis mitral o tricuspídea o cualquiera de este tipo de trastornos.
¿Cómo se produce un edema agudo de pulmón?
1. Para entender cómo se produce un edema agudo de pulmón, primero se debe entender que en condiciones normales, hay un equilibrio entre el intercambio de líquidos y solutos, controlando la cantidad presente tanto en el espacio intersticial como en la luz vascular.
2. Hay situaciones como las mencionadas previamente que van a producir un rompimiento de dicho equilibrio, lo que ocasiona que el flujo de líquido hacia el intersticio sea mayor al flujo que se dirige hacia los capilares y de esta manera se produce el edema.
3. Además, de que en algunos casos no sólo se debe a un desequilibrio, sino que también puede verse afectado el drenaje linfático que contribuye al aumento de líquido y cuando esto sucede el edema agudo de pulmón avanza más rápidamente.
4. Entonces, tenemos que él acumulo de líquido se produce en tres fases progresivas:

Fase I: Hay un aumento del volumen del líquido que se acumula en el intersticio y que proviene de los capilares de los pulmones, esto favorecido por una alteración del drenaje linfático.

Fase II: En vista de la actividad aumentada de los vasos linfáticos, los mismos se agotan, provocando que su función ceda por completo, produciéndose entonces el acumulo de líquido intersticial el cual rodea arteriolas, vénulas y bronquiolos.

Fase III: Poco a poco el espacio intersticial de los septos alveolocapilares se distiende, permitiendo de esta manera el paso de líquido a los espacios alveolares.
5. Siendo entonces el edema pulmonar mayor en las bases de los pulmones por efecto de la gravedad.
Presentación clínica del edema agudo de pulmón:
Manifestaciones clínicas generales:
Manifestaciones de congestión venosa pulmonar:

Estas vienen dadas por el edema agudo de pulmón propiamente dicho, es decir, por el acumulo de líquido en intersticio y alveolos.

Disnea acompañada o no de tos húmeda de aparición súbita, con expectoración de secreciones espumosas rosadas.

Estertores pulmonares húmedos.

Cuando se lleva un control hemodinámico del paciente, se evidencia elevación de la presión pulmonar enclavada.
Signos de disfunción ventricular:
Como ya se dijo anteriormente, el edema agudo de pulmón se presenta cuando hay fallas del ventrículo izquierdo y esto se manifiesta clínicamente de la siguiente forma:

Cardiomegalia.

Taquicardia persistente y tercer ruido presente, produciendo galope.
Progresión del edema agudo de pulmón y manifestaciones clínicas:
Al inicio:
El paciente va a presentar:

Tos.

Taquipnea (frecuencia respiratoria aumentada), que lleva a una hiperventilación, desencadenando de esta manera una alcalosis respiratoria.

Sibilancias.
Cuando el edema alcanza la mucosa:
Se comienza a producir expectoración, que en fases más avanzadas pasa a ser hemoptoica.
Cuando el líquido alcanza el espacio alveolar:

Hay aumento de la disnea (dificultad respiratoria).

Estertores crepitantes húmedos.

A su vez, aumentan las necesidades de oxígeno.
Acidosis metabólica:
Esta pasa a sustituir a la alcalosis respiratoria que se presentaba en el inicio del edema agudo de pulmón.
Fases avanzadas:
En esta fase del edema agudo de pulmón, ya el paciente muestra signos de mal pronóstico, como:

Palidez cutánea.

Cianosis central y periférica.

Sudoración profusa.

Patrón respiratorio de Cheyne-Stokes y pausas de apnea.
Examen físico:
Algunos de los hallazgos en el examen físico de un paciente con edema agudo de pulmón son:

Posición de sedestación: En donde el paciente se inclina hacia adelante, como un intento fisiológico por disminuir el retorno venoso y que de esta forma el trabajo respiratorio mejore.

Piel fría y pegajosa.

Tiraje intercostal y supraclavicular marcados.

A la auscultación estertores crepitantes húmedos y algunos sibilantes dispersos.

Taquicardia, que puede estar acompañada de soplos, ingurgitación yugular o galope.

Tensión arterial aumentada en algunos casos. En general, se presentan alteraciones de las cifras tensionales.
Diagnóstico de un edema agudo de pulmón:
En una primera instancia, el diagnóstico de un edema agudo de pulmón se establece mediante las manifestaciones clínicas que presenta el paciente y los hallazgos del examen físico, esto porque es esencial tratar rápidamente al paciente con esta patología en vista de que su vida está comprometida, ya luego pueden realizarse distintos estudios para identificar la causa del edema agudo de pulmón y evaluar el estado del paciente.
Pruebas complementarias:
Electrocardiograma:
Este estudio debe realizarse de entrada, ya que es esencial para intentar establecer el origen del edema agudo de pulmón, con el pueden detectarse infartos de miocardio previos o actuales, además de arritmias cardíacas y bloqueos.
Radiografía de tórax:
Es característico de un edema agudo de pulmón, el patrón alveolar de Felson, el cual consiste en nódulos que confluyen, de aspecto algodonosos, con bordes mal definidos, de distribución lobar o segmentaria. A su vez, hay otros hallazgos que se pueden observar en la radiografía de tórax, pero estos están relacionados con el origen del edema agudo de pulmón, como:
Edema agudo de pulmón 2


Cardiomegalia.

Edema intersticial.

Líneas B de Kerley: Estas son líneas cortas, rectas y de sentido horizontal que pueden encontrarse en los senos costofrénicos.

Líneas A de Kerley: Estas también son rectas, pero más largas y se encuentran apuntando hacia el hilio pulmonar, por lo que son verticales.

Derrame pleural.

Redistribución vascular.
Etiológico:
Siempre es necesario establecer la causa del edema agudo de pulmón y de ser posible lo más rápido que se pueda, esto para tratar la causa base. Dependiendo de la causa que esté originando el edema agudo de pulmón, se pueden encontrar distintos hallazgos clínicos:

Infarto agudo del miocardio: En algunos casos, los infartos pueden ser indoloros, como en los diabéticos, manifestándose como un cuadro de insuficiencia cardíaca, por lo que es esencial la realización de un electrocardiograma para confirmar esto.

Hipertensión arterial: Una cardiopatía hipertensiva crónica puede ocasionar un edema agudo de pulmón.

Valvulopatía: Que puede ser de la válvula mitral, la aórtica o ambas; las cuales al sufrir una descompensación como consecuencia de una fibrilación auricular o a ruptura de las cuerdas pueden producir un edema agudo de pulmón.

Miocardiopatía: Cuando un paciente con miocardiopatía hipertrófica entra en una fibrilación auricular.

Arritmias: Como en los casos de taquiarritmias o bradiarritmias severas, taquicardia ventricular o bolqueos auriculo-ventriculares. Establecer un diagnóstico de este tipo de alteraciones es sencillo, sólo se necesita realizar un electrocardiograma.
Diferencial:
En algunas oportunidades, se presentarán patologías que pueden confundirse con un edema agudo de pulmón, por lo que es necesario realizar un diagnóstico diferencial en vista de que la terapéutica difiere entre una patología y otra:

Neumotórax: En la radiografía de tórax se evidencia el acumulo de aire en el espacio pleural.

Crisis asmática: A pesar de cursar con tos y sibilancias a la auscultación, no se asocia con expectoración.

Tromboembolismo pulmonar masivo: Esta es una patología sumamente grave que ocasiona la muerte de la persona en pocos instantes.

Crisis de angustia: En estos casos no hay hallazgos al examen físico más allá de taquicardia, taquipnea y posibles alteraciones de la tensión arterial.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada.

Tirotoxicosis.
Tratamiento del edema agudo de pulmón:
Medidas generales:
Esta son las medidas que deben ser aplicadas apenas diagnostiquemos o identifiquemos que estamos ante un paciente con un edema agudo de pulmón:

Mantener al paciente sentado, preferiblemente con los pies colgando para ayudar a disminuir el retorno venoso.

Administrar oxígeno, por mascarilla o por bigote nasal, en un flujo de 5 a 7 litros por minuto.

La ventilación mecánica está indicada cuando hay Hipoxemia severa (PO2 < 50 mmHg).

Cateterizar vía venosa periférica, de no ser posible, entonces una vía venosa central.

Monitorización continua de signos vitales, diuresis y líquidos administrados.
Medidas para disminuir la precarga:
Estas son las más importantes en el tratamiento del edema agudo de pulmón cualquiera que sea su causa, esencialmente deben administrarse los siguientes dos fármacos:

Diurético: El cual debe ser la Furosemida, ya que este es uno de los diuréticos con mayor potencia, el cual ayudará a eliminar una gran cantidad del líquido acumulado en los pulmones, debe administrarse por vía endovenosa.

Morfina: A pesar de que no es absolutamente necesaria, la morfina tiene una acción vasodilatadora pulmonar y sistémica, lo que ayuda a calmar la ansiedad del paciente.
A continuación, se mencionan otros fármacos que pueden ser usados en el tratamiento del edema agudo de pulmón, pero que son específicos y orientados a atacar la causa:

Nitroglicerina: Este es el fármaco de elección cuando se sospecha que la causa subyacente del edema agudo de pulmón es un infarto del miocardio y sólo debe usarse si la tensión arterial está dentro de límites normales o alta.

Nitropusiato de sodio: Debe administrarse sólo cuando el edema agudo de pulmón es la forma de presentación de una emergencia hipertensiva.
Medidas para mejorar la contractilidad cardíaca:
Sabemos que en el edema agudo de pulmón hay una disfunción del miocardio, por lo que es necesario utilizar fármacos que ayuden a mejorar esto, como:

Digitálicos: Se utiliza digoxina cuando el edema agudo de pulmón se asocie con aleteo o fibrilación auricular.

Dobutamina: Se debe administrar por vía endovenosa en forma de infusión cuando el paciente está en estado de shock o presente hipotensión arterial refractaria a la reposición con líquidos.
Medidas para mejorar la postcarga:
Estas solo se usan en aquellas pacientes que se encuentran embarazadas y en los casos de que presenten eclampsia y consisten en la administración de hidralazina, la cual no debe usarse en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica.
Otras medidas:
Los broncodilatadores como la aminofilina son muy útiles, porque mejoran la actividad respiratoria del paciente, a pesar de que no es un fármaco de entrada, el mismo si resulta útil, por lo que se recomienda su administración por vía endovenosa.
Manejo de la insuficiencia cardíaca:
El edema agudo de pulmón cardiogénico, también se conoce como insuficiencia cardíaca aguda y esto es así porque como se mencionó al principio, hay una falla del ventrículo izquierdo producto de descompensaciones de procesos cardíacos ya sean agudos o crónicos, entonces es esencial para tratar por completo el edema agudo de pulmón, controlar la insuficiencia cardíaca, esto se hace mediante las siguientes medidas:
No farmacológicas:

Dieta: Se deben limitar las cantidades de lácteos y alimentos enlatados. La ingesta de alcohol está prohibida. La dieta debe ser hipocalórica. Mantener un peso adecuado. Si la insuficiencia cardíaca es de leve a moderada, se debe reducir la ingesta de sodio a 3 gramos por día, pero si es una insuficiencia cardíaca grave, entonces la ingesta debe ser reducida a 2 gramos al día.

Ejercicio físico al menos 5 días a la semana.

Mantener la patología de base controlada.

Reducir el estrés físico y psíquico.

Cumplir adecuadamente con el tratamiento farmacológico.
Farmacológicas:
Entre los fármacos que deben usarse como primera línea en los casos de insuficiencia cardíaca están:

IECA: Estos son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, que reducen la vasodiltación, como el captopril y enalapril.

ARA-II: Estos están indicados cuando el paciente presenta intolerancia hacia los IECA, como el losartán.

Diuréticos: Estos mejoran la disnea, los edemas y la intolerancia al ejercicio que presentan los pacientes con insuficiencia cardíaca, los fármacos indicados son hidroclorotiazida o clortalidona combinado con Espironolactona.

Anticoagulantes: Recomendada la heparina en casos de pacientes con insuficiencia cardíaca que además tienen fibrilación auricular o con antecedentes de enfermedad tromboembólica.

Antiagregantes: Como prevención secundaria en casos de pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica.
Lo primordial en caso de que se nos presente un paciente con un edema agudo de pulmón, es tratarlo lo más rápidamente posible para poder estabilizarlo y ya luego se pueden comenzar a realizar los distintos estudios necesarios para conocer la causa en los casos en los cuales no se sepa y realizar estudios de laboratorio de control para evaluar la evolución del paciente.
En este caso, se habló por completo del edema agudo de pulmón de origen cardíaco o también conocido como cardiogénico, ya que hay algunos de causa extra cardíaca, pero en la mayoría de los casos son de origen cardíaco, recordando que el interrogatorio siempre es fundamental para tener una orientación acerca del caso que se nos presenta.
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