DEPRESIÓN MAYOR
La depresión mayor se caracteriza por tristeza persistente (que en niños puede manifestarse con irritabilidad) y una pérdida evidente de interés y placer en las actividades habituales . Dentro de los síntomas diagnósticos figuran también la disminución o el aumento del consumo de alimentos (asociado en ocasiones con cambios en el peso), el insomnio o la hipersomnia, la agitación o la ralentización psicomotriz, el cansancio o la pérdida de energía la mayoría de los días, los sentimientos de inutilidad y de culpa excesiva, la disminución de la capacidad de concentración y los pensamientos recurrentes de muerte, con o sin ideación suicida.
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EPIDEMIOLOGÍA.
La prevalencia de depresión es variable. Los estudios en niños describen tasas del 0,4-2,5% y en adolescentes del 0,4-8,3%. Existen pruebas convincentes de que algunos niños en edad preescolar sufren depresiones. La prevalencia a lo largo de la vida de la depresión es del 15-20%, lo que subraya el hecho de que la depresión es un trastorno frecuente. La depresión es un trastorno crónico, recurrente caracterizado por episodios diferenciados de disfunción. Al menos el doble de chicas que de chicos cumplen criterios de depresión durante la adolescencia; la depresión prepuberal es igual de frecuente en ambos sexos. La depresión está infratratada en todo el espectro de edades, a pesar de que existen tratamientos eficaces que han demostrado que contrarrestan los elevados costes de la pérdida de productividad (fracaso escolar en la adolescencia) asociada a la presencia de depresión.
ETIOLOGÍA.
Muchos factores contribuyen a la depresión. Hay datos firmes acerca de una base genética de los trastornos depresivos mayores en todos los grupos de edades. Los individuos con un riesgo genético elevado son más sensibles a los efectos de unas condiciones ambientales adversas. Los estudios en gemelos han constatado un 76% de concordancia para la depresión en gemelos monocigotos criados juntos y un 67% en monocigotos criados separados en comparación con el 19% en gemelos dicigotos criados juntos. También existe una tasa aumentada de depresión (3-6 veces mayor) en los familiares de 1.er grado de los pacientes que sufren un trastorno afectivo mayor. Se cree que unas concentraciones funcionales bajas de noradrenalina y serotonina son marcadores genéticos importantes de depresión.
Las imágenes obtenidas mediante tomografía por emisión de positrones revelan una actividad metabólica alterada en ciertas regiones cerebrales relacionadas con el estado de ánimo, el sueño y la regulación del apetito. Los datos que aporta la neuroimagen se ven reforzados por el hecho de que los antidepresivos que bloquean la recaptación presináptica de serotonina son eficaces en el tratamiento de la depresión. El desarrollo de sentimientos de desesperanza e impotencia secundarios a una pérdida real o una sensación de pérdida indican que los factores cognitivos desempeñan un papel en la aparición y el mantenimiento de la depresión. Los acontecimientos vitales adversos desempeñan un papel en el origen de la depresión.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas depresivos varían en función de la edad y el nivel de desarrollo. Los estudios observacionales de lactantes con ingresos de larga duración destacan la existencia de aislamiento, apatía, hipotonía, letargo y expresiones faciales de tristeza. A menudo lloran en silencio y, cuando se les coge, pueden aferrarse a un extraño, aunque lo habitual es que sean inconsolables. En los niños pequeños los síntomas principales son la irritabilidad, las crisis de llanto y la falta de placer o interés por las actividades. También pueden sufrir síntomas somáticos y de ansiedad por separación, como cefalea o dolor abdominal. Los niños pospuberales a menudo presentan tristeza generalizada y síntomas neurovegetativos, como alteraciones del sueño y cambios del apetito. Lo más característico de la depresión psicótica en niños es la existencia de alucinaciones; los delirios son más frecuentes en los adolescentes y adultos. Los síntomas de un episodio depresivo mayor suelen surgir a lo largo de muchos días o semanas. La duración de cada episodio depresivo es variable,aunque sin tratamiento los síntomas persisten a menudo durante 7-9 meses; el 6-10% de los episodios son más prolongados. Los niños y los adolescentes deprimidos tienen más riesgo de manifestar episodios de depresión posteriores. A los 2 años del 1.er episodio depresivo mayor, el 40% de los niños experimentó una recaída; la depresión se debe considerar una enfermedad crónica que cursa con períodos de estado de ánimo normal. El 20-40 % de los adolescentes ingresados por depresión mayor presenta un episodio maníaco en los 3-4 años posteriores al alta. Tres factores que predicen la aparición posterior de manía en los adolescentes deprimidos son: 1) un conjunto de síntomas depresivos caracterizado por comienzo rápido, ralentización psicomotriz y síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo, 2) antecedentes familiares de enfermedad bipolar o de otras enfermedades afectivas y 3) inducción de hipomanía por la utilización de antidepresivos.
La depresión se complica más por el hecho de que con frecuencia aparece comorbilidad: el 20-50% de los niños deprimidos tiene 2 o más diagnósticos, tales como trastornos de ansiedad (30-80%), trastorno de conducta perturbadora (10-80%), trastorno distímico (30-80%) o trastornos por abuso de sustancias (20-30%)
TRATAMIENTO.
Tanto la psicoterapia como la farmacoterapia son eficaces en el tratamiento de la depresión de niños y adolescentes. La psicoterapia es especialmente importante en los pacientes con múltiples diagnósticos o con factores precipitantes relacionados con desorganización o un conflicto familiar, aunque estos niños suelen tener una enfermedad más resistente al tratamiento. La terapia cognitivo-conductista (12-16 semanas) es eficaz en aproximadamente el 40-50% de los casos de depresión en adolescentes.
La prevención es la nueva frontera en el tratamiento de la depresión. Los trastornos del estado de ánimo (tanto la depresión como el trastorno bipolar) se asocian con el abuso de sustancias más adelante. Los pediatras deben informar a las familias acerca de la relación existente entre los trastornos del ánimo y el abuso de sustancias y se debe hacer un cribado de abuso de sustancias en cada revisión de los adolescentes que hayan sufrido 1 o más episodios de depresión También existen datos que sugieren que las intervenciones centradas en la familia pueden evitar la aparición de depresión en los hijos de padres que padecen la enfermedad. Los pediatras deben realizar de modo rutinario un cribado para diagnosticar la depresión puerperal. Cuando el pediatra identifique una depresión en los padres o los antecedentes familiares incluyan depresión en un pariente de primer grado, está indicado el tratamiento preventivo. La mayoría de los especialistas de salud mental que trabajan con unidades familiares realiza intervenciones cortas (generalmente de 8 sesiones) y centradas, que pueden reducir de modo importante la probabilidad de que el niño preadolescente sufra un trastorno del estado de ánimo.
TRASTORNO DISTÍMICO
Con respecto a la depresión mayor, el trastorno distímico es un síndrome menos grave pero más prolongado en el que se aprecia un estado de ánimo deprimido durante al menos un año. Son característicos de la distimia la falta de apetito, los problemas de sueño, la disminución de la energía y la autoestima y los sentimientos de desesperanza. La disforia es menos intensa, pero más crónica, cursando únicamente con breves períodos en los que el estado de ánimo es normal.
ETIOLOGÍA
Aunque se ha demostrado la base genética de los trastornos afectivos mayores, los datos acerca del origen genético del trastorno distímico son menos constantes. La distimia puede ser la expresión fenotípica parcial de un trastorno genético subyacente o un síndrome distinto con algunos grupos de síntomas en común con la depresión mayor. La prevalencia en la infancia es del 0,6-1,7% y en la adolescencia del 1,6-8,0%.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Pueden aparecer todos los síntomas de la depresión mayor, a excepción de las alucinaciones y los delirios, aunque la alteración grave del sueño, la pérdida de apetito o la anhedonia indican una depresión mayor en evolución. Los niños con distimia han sufrido con frecuencia una desestructuración de relaciones importantes, a menudo desde la lactancia. A menudo hay antecedentes de enfermedad depresiva en ambos progenitores. Los niños afectados presentan un desajuste emocional y social más general. Suelen ser niños desvalidos, pasivos, con tendencia a aferrarse a sus cuidadores, dependientes y solitarios.
Otros se relacionan de una forma más dura, reservada y negativista y son reacios a poner emoción o confianza en sus relaciones. Sin tratamiento, el trastorno distímico suele ser crónico y se asocia a un mayor riesgo de presentar con posterioridad una depresión mayor (70%), un trastorno bipolar (13%) o un trastorno por abuso de sustancias (15%). Es frecuente que los niños con distimia padezcan un 2.º trastorno psiquiátrico coexistente.
La farmacoterapia antidepresiva es útil en el tratamiento de los pacientes distímicos, aunque hay pocos estudios de distimia en niños que sean de calidad . Los antidepresivos resultan especialmente útiles en los que presentan síntomas vegetativos de depresión.
Cuando los síntomas distímicos se asocian a un 2.º trastorno (anorexia, trastorno de somatización, trastorno por abuso de sustancias, enfermedad física), ambas enfermedades requieren intervención. A menudo está indicado un amplio espectro de terapias, entre las que se encuentran el establecimiento de una alianza terapéutica y la psicoterapia psicodinámica, la terapia familiar, la preparación de los progenitores, el trabajo en colaboración con el colegio del niño y la farmacoterapia.
TRASTORNO BIPOLAR
El trastorno bipolar se caracteriza por una alternancia de depresión y manía (una presentación típica en adultos) o una variación cíclica rápida del estado de ánimo, que puede tener la apariencia de una depresión irritable y una alteración de la regulación del afecto. La variante cíclica rápida mixta es más frecuente en niños y adolescentes jóvenes. El 1% de los adultos con trastorno bipolar describe que sus síntomas aparecieron en la primera infancia; en alrededor del 10% sus síntomas se iniciaron al principio de la adolescencia. Los estudios epidemiológicos indican que la prevalencia durante la infancia y la adolescencia es del 1%, aunque distintos estándares de evaluación han dado lugar a distintas estimaciones.
ETIOLOGÍA
El trastorno bipolar posee cierto componente genético: unas tasas de concordancia del 65% en gemelos monocigotos y >20% en dicigotos respaldan esta hipótesis. Además, los familiares de 1.er grado de personas con trastorno bipolar tienen mucha mayor probabilidad que la población general de manifestar un trastorno del estado de ánimo. Más del 20% de los adolescentes que debutan con síntomas de depresión mayor presenta episodios maníacos más adelante. El trastorno bipolar puede seguir a un episodio de estrés traumático en la infancia; como el maltrato infantil (físico o sexual).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas del trastorno bipolar son distintas en los niños prepuberales y los adolescentes jóvenes que en los adolescentes de más edad y los adultos. Los episodios definidos de depresión que alternan con euforia, pensamientos grandiosos, niveles elevados de actividad, locuacidad, distraibilidad, hipersexualidad, hiperreligiosidad, gastos excesivos y alucinaciones y delirios son característicos del trastorno bipolar clásico y representan el patrón sintomático típico que aparece en la mitad o al final de la adolescencia o en adultos . En el 70% de estos casos, una anamnesis cuidadosa revela que al menos 1 episodio de depresión precedió a los síntomas maníacos. Algunos niños y adolescentes presentan irritabilidad, grandiosidad, agresividad explosiva, hiperactividad, pensamiento acelerado y deterioro cognitivo. Estos niños, que a menudo no cumplen totalmente los actuales criterios del DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4.ª edición) de la Asociación Americana de Psiquiatría para el trastorno bipolar, sufren claramente síntomas que afectan a su funcionamiento y que requieren intervención. En raras ocasiones, los síntomas son evidentes en épocas tan tempranas como el período preescolar. Dado que algunos estudios señalan que los niños con síntomas de aparición temprana es más probable que tengan familiares de 1.er grado con un trastorno del estado de ánimo, se considera que estos niños presentan un trastorno bipolar pediátrico. También pueden cumplir criterios de 1 o más trastornos con comportamiento perturbador, sobre todo trastorno de hiperactividad con déficit de atención y trastorno disocial. Existe una controversia considerable acerca de la prevalencia y las características diagnósticas de esta forma de trastorno bipolar de inicio temprano. La inestabilidad grave y temprana del estado de ánimo se asocia a cifras elevadas de fracaso escolar, malas relaciones con los compañeros y niveles elevados de conductas arriesgadas y de abuso de sustancias al comienzo de la adolescencia.
TRATAMIENTO
El tratamiento del trastorno bipolar suele precisar la utilización de fármacos estabilizadores del estado de ánimo; a menudo está indicado asociar un 2.º fármaco coadyuvante. La psicoterapia sola suele ser ineficaz en el trastorno bipolar, aunque terapias como el entrenamiento de los padres pueden ser medidas coadyuvantes muy útiles a la farmacoterapia. Excepto en circunstancias inusuales, lo mejor es dejar el tratamiento farmacológico del trastorno bipolar en manos de un psiquiatra infantil.
La aparición temprana de los síntomas y los niveles elevados de agresividad parecen guardar relación con el fracaso del tratamiento. Existe consenso acerca de que el diagnóstico precoz del trastorno bipolar, en especial en la fase prodrómica, es fundamental para el tratamiento a largo plazo. El pediatra debe controlar detenidamente la conducta de los niños en los que 1 o los 2 progenitores padecen un trastorno bipolar. Aquellos en los que los dos progenitores padecen la enfermedad tienen altas probabilidades de presentar síntomas tempranos. Los niños con depresión prepuberal o inestabilidad temprana del estado de ánimo y antecedentes familiares de trastorno bipolar deben ser derivados para recibir tratamiento psiquiátrico. Los niños irritables, sensibles al rechazo, testarudos, con dificultades de atención o los especialmente ansiosos deben ser controlados cuidadosamente y derivados de modo temprano.
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