El sindrome mielodisplasico (MDS) representa una entidad premaligna que comparte características con la leucemia mieloide aguda (AML). Este trastorno de la célula madre hematopoyética (HSC) se caracteriza por pancitopenia, la cual es producto de la falla de la hematopoyesis normal. La médula ósea muestra hipercelularidad, maduración detenida en uno o más de los linajes celulares y un incremento en los precursores mieloides de la propia médula ósea. Los síntomas clínicos son el corolario de las citopenias. Alrededor de una tercera parte de los pacientes terminan por progresar a una AML. El tratamiento incluye cuidados de apoyo y el uso de agentes capaces de disminuir las citopenias y retrasar la conversión en AML. No obstante, el trasplante de HSC representa el único tratamiento con potencial curativo del MDS
En Estados Unidos, cada año se diagnostica 15 000 a 30 000 casos nuevos de MDS. Este síndrome es tres a cuatro veces más prevalente que la AML y sigue un curso más indolente. El MDS se subdiagnostica; posiblemente la prevalencia es mucho más alta. El MDS representa una de las causas de anemia en la gente mayor, aunque es raro.
A que se Debe
En la mayoría de los pacientes, se desconoce la causa del Sindrome Mielodisplasico. Empero, defectos intrínsecos en las células hematopoyéticas y defectos extrínsecos que se relacionan con el microambiente imperante en la médula ósea intervienen en la patogénesis de este trastorno.
En tanto que muchos pacientes sufren la aparición espontánea, o de novo, de la enfermedad, otra porción menor padece un MDS relacionado con tratamientos previos (TMDS). Estos últimos pacientes recibieron quimioterapia o radioterapia (o ambas) en el pasado, posiblemente a causa de otra enfermedad maligna o trastorno autoinmunitario.
El T-MDS se desarrolla en un periodo de tres a 10 años después de la quimioterapia y se relaciona con anomalías cromosómicas complejas que por lo regular se evidencian por alteraciones de los cromosomas 5, 7 o de los dos. Además, el T-MDS se caracteriza por un curso más agresivo y un pronóstico más pobre que si se trata del MDS de novo.
Características clínicas
La edad mediana es de alrededor de 70 años.
Levemente más casos en varones que en mujeres.
Prevalencia de 50 000 a 100 000 casos en Estados Unidos.
Puede estar vinculado a quimioterapia o radioterapia previas o a exposición a agentes genotóxicos ambientales.
Pronostico
El sistema para valorar el pronóstico de los pacientes que más se usa es el International Prognostic Scoring System (IPSS).2 Este sistema asigna una puntuación dentro de una de tres categorías: porcentaje de blastos en la médula ósea, citogenética y número y grado de las citopenias. Las puntuaciones se suman para obtener la categoría IPSS (baja, int-1, int-2, y alta). La supervivencia mediana de los pacientes con riesgo de enfermedad bajo, int-1, int-2 y alto es de 5.7, 3.5, 1.2 y 0.4 años, respectivamente.
Es importante dejar claro que este sistema se desarrolló sólo para los pacientes con MDS de novo, y por tanto carece de validez si se utiliza información proveniente de t-MDS, quienes en todos los casos enfrentan un pronóstico más pobre. Oros factores afectan el pronóstico, como la presencia de progenitores inmaduros de localización anormal (ALIP) en la médula ósea, los cuales empeoran el pronóstico. Estas colecciones de células inmaduras positivas para CD34 son desplazadas de su localización paratrabecular habitual hacia el espacio central de la médula ósea, lo que las relaciona con una supervivencia menor y un mayor riesgo de transformación en AML, incluso dentro de subgrupos IPSS. La dependencia de transfusiones sanguíneas se asocia con una supervivencia mediana menor de 13 meses comparados con los pacientes que no necesitan las transfusiones
Causas principales del sindrome mielodisplasico
El compromiso de numerosos linajes hematopoyéticos en el sindrome mielodisplasico sugiere que la enfermedad se inicia en una célula hematopoyética primitiva o HSC. Sin embargo, el microambiente medular imperante también contribuye en forma significativa en la patogénesis de la enfermedad.
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El MDS es un trastorno de célula madre clonal
La médula ósea hipercelular del MDS es de origen clonal y la lesión genética radica en el interior de una HSC primitiva. El trasplante de médula ósea de pacientes con MDS se injerta con éxito en ratones con inmunocompromiso, lo que se refleja en características sanguíneas resultantes consistentes con MDS.3 De manera adicional, cuando es injertado, las células sanguíneas portan las mismas lesiones citogenéticas que se observaron en los pacientes. Por lo tanto, el MDS se inicia a partir de una HSC primitiva y multipotente capaz de dirigir y de injertarse.8
Inestabilidad genómica
La inestabilidad genómica dentro de las células hematopoyéticas indica adicionalmente la presencia de un defecto celular intrínseco. Las anomalías genéticas clonales se observan en la médula ósea de 50% de los pacientes con MDS de novo y en 80% de los enfermos con MDS secundario. La mayor parte de las anomalías son no aleatorias. En casi todos los casos, la presencia de las alteraciones genéticas se asocia con un pronóstico más pobre. Sin embargo, una alteración genética particular, la deleción intersticial en el brazo largo del cromosoma 5, confiere un paradójico pronóstico favorable.
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica del Sindrome Mielodisplasico se relaciona con el grado y tipo de las citopenias. La anemia, el tipo de citopenia más común del MDS, puede manifestarse como cefalea, fatiga, dolor de pecho, disnea, palpitaciones y depresión. La leucopenia es la segunda citopenia más común del MDS, ya que está presente en 50% de los individuos afectados. Las manifestaciones incluyen infecciones recurrentes en los pulmones, senos paranasales y la piel. Por su parte, la trombocitopenia está presente en 25% de los pacientes. Sus manifestaciones incluyen hematomas frecuentes, epistaxis, petequias, hematoquezia y hematuria.
De manera adicional, los defectos cualitativos en la función de la célula hematopoyética pueden causar signos y síntomas clínicos, aun con cuentas sanguíneas adecuadas.
Por ejemplo, la disfunción de los neutrófilos puede coadyuvar al desarrollo de infecciones, mientras que la disfunción plaquetaria causar hemorragias incluso si las cuentas sanguíneas se conservan dentro de límites normales.
Anemia. Cefalea leve, fatiga, dolor de pecho, disnea, palpitaciones y depresión.
Leucopenia. Infecciones pulmonares, sinusales y cutáneas.
Trombocitopenia. Hematomas frecuentes, epistaxis, petequias, hematoquezia y hematuria.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con el sindrome mielodisplasico es distinto del de otras enfermedades hematológicas malignas. Un enfoque personalizado debe tomar en consideración la presentación hematológica específica, edad, comorbilidades y pronóstico. No se dispone de un tratamiento que resulte uniformemente eficaz o mejor en todos los pacientes del escenario clínico. Existe un amplio espectro de opciones terapéuticas entre las que se reconocen la disminución de los déficit hematológicos con apoyo de productos sanguíneos, antiinfecciosos, administración de factores de crecimiento, uso de agentes nuevos que ayudan a la restauración de la hematopoyesis normal y reducen la clona maligna, y el trasplante de células madre (SCT) para los individuos más jóvenes que padecen una enfermedad de características agresivas.
Cuidado de apoyo
El objetivo del cuidado de apoyo es reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida en el Sindrome Mielodisplasico . El cuidado de apoyo para el MDS consiste en citocinas que actúan como factores de crecimiento que estimulan la mielopoyesis y la eritropoyesis, la transfusión de glóbulos rojos y plaquetas y la administración de antibióticos. La anemia, la citopenia más común del MDS, disminuye sin lugar a dudas la QoL y puede mejorarse si se incrementa la hemoglobina (Hgb). La edad, comorbilidades y estilo de vida determinan el valor óptimo de Hgb a alcanzar en cada paciente. Sin embargo, muchos pacientes obtienen beneficio clínico si mantienen valores de Hgb de por lo menos 9 g/dl y un HCT de cuando menos 27%, aunque en otros pacientes que presentan síntomas de anemia y otras comorbilidades como una enfermedad cardiopulmonar se requieren disminuciones menores para considerar una transfusión.
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