Los polipos nasales son tumores pediculados benignos formados por mucosa nasal edematosa y, en general, con fenómenos inflamatorios crónicos. Se originan con frecuencia en el seno etmoidal y se localizan en el meato medio, pero a veces aparecen dentro del antro maxilar y pueden llegar hasta la nasofaringe (pólipo antrocoanal) .
Mientras que son los polipos nasales antrocoanales representan sólo el 4-6% de todos los pólipos nasales en la población general, representan aproximadamente un 33% de los pólipos en la población pediátrica.
La presencia de pólipos grandes o múltiples puede provocar la obstrucción completa de la nariz. Los pólipos originados en el seno etmoidal suelen ser pequeños y múltiples, mientras que los pólipos antrocoanales suelen ser únicos y de gran tamaño.
Hasta un 30% de los niños con fibrosis quística desarrolla pólipos nasales. Que son los polipos nasales se asocia también con la sinusitis crónica y la rinitis alérgica. En la poco frecuente triada de Samter, los pólipos nasales asocian con sensibilidad a la aspirina y asma.
Signos y síntomas
Se produce una importante obstrucción nasal, que determina de forma secundaria un habla hiponasal y una respiración oral. También se puede producir una importante rinorrea mucoide o mucopurulenta unilateral. La exploración de la nariz muestra unas masas brillantes grisáceas, a modo de racimo de uvas entre los cornetes y el tabique nasal.
Se realiza una exploración de la nariz externa y una rinoscopia. Los pólipos etmoidales se distinguen con facilidad del tejido vascularizado del cornete, que es rojo o rosado, pero los pólipos antrocoanales pueden tener un aspecto más carnoso. Los pólipos antrocoanales pueden protruir hacia la nasofaringe; la nasofaringoscopia flexible puede contribuir a realizar este diagnóstico.
La presencia prolongada de pólipos etmoidales en niños puede ensanchar el puente de la nariz y erosionar las estructuras óseas adyacentes. Los tumores de la nariz pueden producir una mayor destrucción y distorsión locales de la anatomía.
La TC del macizo facial central es fundamental para realizar el diagnóstico y planificar el tratamiento quirúrgico. Es por ello la importancia de conocer que son los polipos nasales.
Los descongestionantes locales o sistémicos no suelen resultar eficaces para reducir el tamaño de los pólipos, aunque pueden conseguir un alivio de los síntomas secundarios al edema de la mucosa.
Los sprays intranasales de corticoides o los esteroides sistémicos pueden reducir el tamaño de los pólipos y aliviar la clínica, y han resultado útiles en niños con una fibrosis quística y en adultos con pólipos nasales.
Los pólipos se deben resecar quirúrgicamente cuando obstruyan por completo la nariz, causen una rinorrea incontrolable o deformen la nariz. Si no se elimina el mecanismo patogénico de base (fibrosis quística), los pólipos pueden reaparecer al cabo de poco tiempo.
La cirugía endoscópica funcional consigue una resección más completa de los pólipos y sirve para tratar las enfermedades nasales asociadas; en algunos casos se reduce así la necesidad de cirugías frecuentes. También se deben administrar sprays nasales de corticoides de forma preventiva en cuanto cicatrice la cirugía.
Los pólipos antrocoanales no responden a las medidas médicas y se deben eliminar quirúrgicamente. Como estos pólipos no se suelen asociar con ninguna otra enfermedad de base, el riesgo de reaparición es mucho menor que en otro tipo de pólipos.
Sangrado por la nariz o epistaxis
Muchas de las anomalías adquiridas de la nariz y los senos paranasales, como los tumores y las desviaciones del tabique, presentan una epistaxis. Un traumatismo de la parte media de la cara con una fractura nasal o facial puede acompañarse de epistaxis.
El traumatismo nasal puede causar un hematoma del tabique; si se retrasa el tratamiento, esto puede causar una necrosis del cartílago septal y una consiguiente deformidad en silla de montar.
Otras anomalías que pueden causar un cambio en la forma de la nariz y los huesos paranasales, con obstrucción pero con escasos síntomas de otro tipo, son las lesiones fibroóseas (fibroma osificante, displasia fibrosa, fibroma cementante) y los mucoceles de los senos paranasales.
Estas entidades pueden sospecharse en la exploración física y confirmarse mediante TC y biopsia. Aunque éstas se consideran lesiones benignas como que son los pólipos nasales , todas pueden cambiar en gran medida la anatomía de las estructuras óseas circundantes y con frecuencia requieren una intervención quirúrgica para su tratamiento.
Las hemorragias nasales son raras durante la lactancia y frecuentes en los niños; su incidencia disminuye tras la pubertad. El diagnóstico y tratamiento dependerán de la localización y la etiología de la epistaxis
El origen más frecuente del sangrado es el plexo de Kiesselbach, una región del tabique anterior en la que convergen las ramas de la carótida interna (arterias etmoidales anterior y posterior) y de la carótida externa (arterias esfenopalatina y ramas terminales de la arteria maxilar interna). La fina mucosa de esta zona y su localización anterior la exponen al aire seco y a los traumatismos.
Causas de epistaxis
Las causas más frecuentes de epistaxis originada en la parte anterior del tabique suelen ser traumatismos causados por los propios dedos, cuerpos extraños, aire seco e inflamación, incluidas las infecciones de las vías respiratorias altas, la sinusitis y la rinitis alérgica.
En niños se utilizan con frecuencia sprays de corticoides nasales, cuyo uso crónico se puede asociar con sangrado. Los lactantes con un reflujo gastroesofágico importante hacia la nariz pueden presentar epistaxis secundaria a la inflamación de la mucosa. Existen con frecuencia antecedentes familiares de epistaxis en la infancia.
La susceptibilidad aumenta por las infecciones respiratorias y en invierno, cuando el aire seco irrita la mucosa nasal y produce su fisuración y la aparición de costras.
Se puede producir una hemorragia grave en los niños con trastornos vasculares congénitos, como la telangiectasia hemorrágica hereditaria , varicosidades, hemangiomas y también en niños con trombopenia, deficiencia de factores de la coagulación, especialmente la enfermedad de von Willebrand, hipertensión, insuficiencia renal o congestión venosa.
Que son Los pólipos nasales o cualquier otra masa intranasal pueden causar epistaxis. Las hemorragias nasales recidivantes y con frecuencia graves pueden ser el signo de presentación de los angiofibromas nasales juveniles, que afectan a varones adolescentes. La incidencia de hemorragia originada en el plexo de Kiesselbach disminuye en la adolescencia.
Manifestaciones clinicas
La epistaxis se suele producir sin previo aviso y la sangre fluye lentamente, pero sin obstáculos, por una narina y, en ocasiones, por las dos. En los niños con lesiones nasales se puede producir una hemorragia tras un ejercicio físico.
Tratamientos
La mayor parte de las epistaxis se interrumpen de forma espontánea en pocos minutos. Se debe ejercer compresión sobre las narinas y conseguir que el niño permanezca lo más quieto posible, en posición erecta y con la cabeza inclinada hacia adelante para que la sangre no se deslice hacia la garganta.
También puede resultar útil aplicar compresas frías sobre la nariz. Si estas medidas no consiguen interrumpir la hemorragia, se puede aplicar una solución tópica de oximetazolina o Neo-Synephrine (0,25-1%).
Si persiste la hemorragia, puede ser necesario introducir gasas en la parte anterior de la nariz; cuando la hemorragia es posterior, habrá que introducirlas tanto en la parte anterior como en la posterior.
Una vez controlada la hemorragia e identificado el punto sangrante, su cauterización con nitrato de plata puede prevenir problemas posteriores. Como el cartílago del tabique se nutre a través del mucopericondrio que lo reviste, sólo se deberá cauterizar un lado del tabique cada vez para evitar el riesgo de perforación del tabique.
En invierno o en ambientes secos, la aplicación en el tabique de vaselina o de gotas de salino, o el uso de un humidificador ayuda a prevenir el sangrado. Tres estudios que analizaron las opciones terapéuticas (crema antiséptica frente a ningún tratamiento, vaselina frente a ningún tratamiento y crema antiséptica frente a cauterización con nitrato de plata) no encontraron diferencias entre los tratamientos comparados.
En los niños con epistaxis graves o recurrentes se pueden necesitar transfusiones y está indicada la valoración por parte de un otorrinolaringólogo, igual que en el caso de hemorragias bilaterales o que no se originan en el plexo de Kiesselbach.
En los casos de epistaxis graves de repetición puede ser necesaria una valoración hematológica (para descartar coagulopatía o anemia) y también una endoscopia nasal y pruebas radiológicas antes de llegar a un diagnóstico definitivo. En los pacientes con un trastorno hematológico de base se deben reponer los factores de la coagulación deficitarios.
La epistaxis profusa unilateral asociada con una masa nasa que son los pólipos nasales en un adolescente varón próximo a la pubertad puede ser indicativa de un angiofibroma nasofaríngeo juvenil.
Este tumor es poco frecuente y, aunque se ha descrito en varones entre los 2 y los 30-40 años de edad, su pico de incidencia se produce en la adolescencia y la preadolescencia. La TC con contraste y la RM deben ser parte de la valoración inicial, aunque en ocasiones también se necesitará una arteriografía, una embolización o una cirugía extensa.
También habrá que recurrir a la cirugía en las hemorragias originadas en la arteria maxilar interna y en otros vasos que sangran hacia la cavidad nasal posterior.
Prevención
Evitar la costumbre de tocar la nariz y prestar atención a la adecuada humidificación de la habitación durante los meses secos del invierno contribuye a evitar muchas epistaxis. Una atención precoz a las infecciones y alergias nasales es beneficiosa para la higiene nasal. El abandono precoz de los pulverizadores de corticoides nasales previene la epistaxis en curso.
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