El prolapso de órganos pélvicos es un trastorno con signos y síntomas específicos que deteriora la función normal y reduce la calidad de vida. Sus signos comprenden descenso de uno o más de los siguientes: pared vaginal anterior, pared vaginal posterior, útero y cuello uterino, cúpula vaginal después de una histerectomía o perineo. Sus síntomas incluyen abultamiento vaginal, presión pélvica y necesidad de contención o uso de los dedos. La contención es la reducción del prolapso con la mano para mejorar los síntomas y la introducción de los dedos en recto o vagina ayuda a la evacuación de las heces fecales. Para que el prolapso de los órganos pélvicos se considere una enfermedad, los síntomas se deben atribuir al descenso de los órganos pélvicos en grado tal que la reducción quirúrgica o no quirúrgica alivia los síntomas, restablece la función y mejora la calidad de la vida.
Factores de riesgos relacionados con el prolapso de órganos pélvicos
Embarazo
Parto vaginal
Menopausia
Envejecimiento
Hipoestrogenismo
Elevación crónica de la presión intraabdominal
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Estreñimiento
Obesidad
Traumatismo del piso pélvico
Factores genéticos
Raza
Trastornos del tejido conjuntivo
Espina bífida
Riesgos obstétricos
Multiparidad
El parto vaginal constituye el factor de riesgo citado con más frecuencia. A pesar de que existe evidencia según la cual el embarazo mismo predispone al prolapso de los órganos pélvicos, en numerosos estudios se ha demostrado con claridad que el parto vaginal incrementa la tendencia de la mujer a padecer POP. Estos incluyen macrosomia, segunda etapa del trabajo de parto prolongado, episiotomía, laceración del esfínter anal, analgesia epidural, uso de fórceps y estimulación del trabajo de parto con oxitocina.
Cada uno es un factor de riesgo propuesto, aunque no hay demostración definitiva. Mientras se esperan más estudios, puede anticiparse que, si bien es factible que cada uno tenga un efecto considerable, es la suma de todos los fenómenos que ocurren durante el paso del feto por el conducto del parto lo que predispone al prolapso de órganos pélvicos.
Síntomas del Prolapso Pélvico
Cesárea programada
Existe controversia acerca del tema de la cesárea programada para prevenir trastornos del piso pélvico, como POP e incontinencia urinaria. En teoría, si todas las pacientes se sometieran a cesárea, habria menos mujeres con trastornos del piso pelvico, incluidos la incontinencia urinaria y el POP. Si se tiene en cuenta que la mayoría de las mujeres no desarrolla disfunción del piso pélvico, la cesárea sometería a muchas mujeres a una intervención potencialmente peligrosa, que de otra manera no desarrollarían el problema.
En particular, dado el riesgo de 11% en toda la vida de someterse a una operación por incontinencia o prolapso, por cada mujer en la que se evitaría la intervención quirúrgica del piso pélvico a lo largo de su vida al someterse a cesárea programada, nueve mujeres no obtendrían beneficio alguno, pero correrían los riesgos potenciales de la cesárea.
Edad
Como se describió antes, la edad avanzada también se ha referido en el desarrollo del prolapso en órganos pélvicos En el estudio POSST, en mujeres de 20 a 59 anos, la incidencia del POP casi se duplica con cada decenio.
Tal y como se observa con otros factores de riesgo para POP, el envejecimiento es un proceso complejo. El aumento de la incidencia podría derivar del envejecimiento fisiológico y procesos degenerativos, así como del hipoestrogenismo. Las investigaciones clínicas y básicas demuestran con claridad la participación de las hormonas de la reproducción para mantener el tejido conjuntivo y la matriz extracelular necesarios para el soporte de los órganos pélvicos.
Conjuntivopatias
Las mujeres con una conjuntivopatia tienen más probabilidades de padecer POP. En los estudios histológicos se ha demostrado que en las mujeres con POP, la proporción entre la colágena I y las colágenas III y IV decrece. Se cree que esta reducción relativa de la colágena densa bien organizada contribuye al debilitamiento de la fuerza tensil de la pared vaginal y a una mayor tendencia al prolapso de la pared vaginal.
Etnia
En diversos estudios se han demostrado diferencias raciales en la prevalencia del POP. El riesgo es menor entre las mujeres de raza negra y asiática, mientras que las hispanas y caucásicas tienen mayor riesgo. Se han demostrado diferencias en el contenido de la colágena en las distintas etnias, pero quizá también participan ciertas diferencias raciales de la pelvis ósea. Por ejemplo, las mujeres de raza negra tienen con más frecuencia un arco púbico estrecho y una pelvis androide o antropoide. Esta forma protege contra el prolapso de órganos pélvicos mas que la pelvis ginecoide típica de la mayoría de las mujeres caucásicas.
Presión intraabdominal elevada
Se cree que la presión intraabdominal elevada en forma crónica interviene en la patogenia del POP. Esta situación acompaña a la obesidad, el estreñimiento crónico, la tos crónica y el levantamiento repetitivo de peso. El índice de masa corporal (BMI) mas elevado se ha vinculado con POP.
Como se si tengo prolapso pélvico
El prolapso de órganos pélvicos afecta a muchos sistemas anatómicos y funcionales. En consecuencia, a menudo se relaciona con síntomas genitourinarios, gastrointestinales y musculoesqueleticos. El prolapso rara vez causa morbilidad grave o mortalidad, pero puede reducir en gran medida la calidad de vida.
Por lo tanto, la valoración inicial debe incluir los síntomas vinculados con el prolapso y su efecto en las actividades de la vida diaria. Es importante revisar con detalle los síntomas para establecer si son secundarios al prolapso o a otras causas. Los síntomas de abultamiento (presión pélvica, sensación de sentarse sobre una pelota o pesadez en la vagina) se correlacionan casi con seguridad con el prolapso. Otros síntomas como lumbalgia, estreñimiento y molestias abdominales quizá coexisten con el prolapso, pero no son resultado de el.
Síntomas por abultamiento
Las molestias que acompañan con más frecuencia al prolapso de órganos pélvicos son la sensación o percepción de un abultamiento vaginal o perineal y la sensación de presión pélvica. Algunas mujeres comentan que sienten una pelota en la vagina, se sientan sobre un peso o perciben un bulto que se fricciona con la ropa. Estos síntomas se acentúan al aumentar el prolapso. De manera especifica, las mujeres con un prolapso que sobrepasa el himen son las que tienen más probabilidades de manifestar un abultamiento vaginal y padecen más síntomas.
Síntomas urinarios
Las pacientes con prolapso de órganos pélvicos tienen a menudo síntomas urinarios concurrentes, entre ellos incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI), incontinencia urinaria de urgencia, polaquiuria, urgencia, retención urinaria, infección urinaria recurrente o micción disfuncional. Aunque estos síntomas pueden originarse o exacerbarse por el prolapso, no debe asumirse que la corrección quirúrgica o no quirúrgica del prolapso será curativa. Por ejemplo, los síntomas de irritación vesical (polaquiuria, urgencia e incontinencia urinaria de urgencia) no siempre mejoran con la reducción del prolapso y algunas veces incluso se agravan después del tratamiento quirúrgico. Además, es posible que no se relacionen con el prolapso y requieran un tratamiento alternativo.
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Síntomas intestinales
Incontinencia de flatos o heces liquidas/solidas
Sensación de vaciamiento incompleto
Mucho esfuerzo para defecar
Urgencia para defecar
Estimulación digital para lograr la defecación completa
Soporte de la vagina o periné para iniciar o completar la defecación
Sensación de bloqueo u obstrucción durante la defecación
Síntomas sexuales
Dispareunia
Disminución de la lubricación
Disminución de sensibilidad
Disminución de excitación u orgasmo
Dolor
Dolor en la vagina, vejiga o recto
Dolor pélvico
Dolor en la parte baja de la espalda
Disfunción sexual femenina
La disfunción sexual femenina se manifiesta por dispareunia, libido reducida, problemas con la excitación e incapacidad para llegar al orgasmo. La causa es a menudo multifactorial y comprende factores psicosociales, atrofia urogenital, envejecimiento y disfunción sexual masculina. Por lo tanto, en las pacientes con un abultamiento obstructivo como causa de la disfunción sexual, el tratamiento destinado a reducir el prolapso también mejora su función sexual.
Por desgracia, se cree que ciertos procedimientos para el prolapso, como la reparación posterior con plegamiento del elevador, contribuyen a la dispareunia posoperatoria. En consecuencia, debe tenerse cuidado de planear los procedimientos quirúrgicos apropiados para las mujeres con disfunción sexual concomitante.
Dolor pélvico y de espalda
Muchas pacientes con prolapso de órganos pélvicos se quejan de dolor en las regiones pélvicas y lumbosacra, pero hay poca evidencia que sugiera una relación directa.
Algunos especialistas sugieren que el dolor lumbosacro en una paciente con prolapso podría ser resultado de la alteración de la mecánica corporal. No obstante, si el dolor es un síntoma de consideración, deben buscarse otros orígenes.
Mujeres sin síntomas
Muchas mujeres con prolapso de grados regular a avanzado no tienen síntomas molestos. Puesto que se desconoce la evolución natural del prolapso, es difícil predecir si este se agravara o si aparecerán síntomas. En tal situación, deben equilibrarse los beneficios y los riesgos del tratamiento. Por lo tanto, en ausencia de otros factores, casi nunca se elige el tratamiento cruento para las mujeres asintomáticas. Puede ofrecerse rehabilitación muscular del piso pélvico a la paciente que busca prevenir la progresión del prolapso, pero no hay datos que apoyen la eficacia de esta práctica.
Tratamiento
Para las mujeres asintomáticas o con síntomas leves de prolapso de órganos pélvicos es adecuado el tratamiento expectante. No obstante, para aquellas con prolapso significativo o con síntomas molestos puede elegirse un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. La decisión con respecto al tratamiento depende del tipo y gravedad de los síntomas, la edad y enfermedades concomitantes, el deseo de actividad sexual o embarazo a futuro y los riesgos de recurrencia. El tratamiento debe buscar el alivio sintomático, pero los beneficios terapéuticos siempre deben ser mayores que los riesgos.
A menudo puede elegirse una combinación de medidas quirúrgica y no quirúrgica. Los síntomas deben ordenarse de acuerdo con su intensidad y molestia, y deben revisarse las opciones para cada uno. Hay que incluir una valoración basada en la evidencia del índice de éxito de cada alternativa. Para corregir todas las molestias, el tratamiento incluye un pesario o intervención quirúrgica para el abultamiento, además de tratamiento no quirúrgico para el estreñimiento, incontinencia de urgencia y dolor pélvico.
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