Infecciones odontógenas

Las infecciones odontogénicas y sus complicaciones constituyen una patología muy frecuente del territorio maxilofacial. Estos procesos engloban un amplio espectro de entidades desde infecciones localizadas en el diente, como la pulpitis o la periodontitis, hasta infecciones graves diseminadas en los espacios faciales de cabeza y cuello, que pueden poner en peligro la vida del paciente.

La incidencia de infecciones odontógenas graves ha disminuido en las últimas décadas debido fundamentalmente a una mejora de la salud dental y una mayor utilización de la terapéutica antibiótica. También han influido de forma importante los avances en las técnicas diagnósticas, tanto las técnicas de cultivo microbiológico, que han permitido un mayor conocimiento de la microbiología de las infecciones odontógenas y una terapéutica antibiótica específica, como las técnicas de imagen, tomografía computarizada y resonancia magnética, que permiten la localización de infecciones que afectan a espacios profundos de difícil diagnóstico clínico.

Pulpitis y absceso periapical
La infección de la pulpa puede surgir a través de diferentes vías:

Defectos en esmalte y dentina tal como ocurre en caries extensas, fracturas traumáticas del diente o como resultado de procedimientos dentales.

Vía foramen apical o canales laterales por invasión de pus desde bolsas periodontales o de abscesos periapicales de dientes adyacentes.

Una vez la pulpa está infectada, el pus y el material necrótico tiende a salir del canal pulpar extruyéndose a través del foramen apical hacia el hueso alveolar circundante, dando como resultado un absceso periapical o alveolar. Este acúmulo de pus causa pérdida ósea y puede extenderse afectando a los dientes próximos o puede drenar a través del hueso en la cavidad oral o externamente provocando los abscesos de tejidos blandos de diferentes localizaciones, que serán considerados posteriormente.

Los síntomas más frecuentes de la pulpitis aguda son el dolor intenso que aumenta con la masticación y los cambios térmicos. El diente es sensible a la palpación y percusión. Las radiografías periapicales pueden mostrar la presencia de caries o fractura dentaria, así como una radiolucidez que envuelve el periápice en el caso de un absceso periapical.

Sin embargo, en caso de abscesos alveolares agudos en los que todavía no ha transcurrido el tiempo necesario para que exista reabsorción del componente mineralizado del hueso alveolar puede no existir ninguna alteración radiológica. En caso de que el absceso alveolar se cronifique puede existir un trayecto fistuloso en la mucosa alveolar, a través del cual se produce la supuración.
Puede ser de ayuda para la localización del diente causal la realización de una radiografía con una punta de gutapercha introducida a través de la fístula.

Pericoronaritis
La pericoronaritis es una infección aguda localizada causada por el atrapamiento de partículas de comida y microorganismos bajo la encía de dientes parcialmente erupcionados. En pacientes adolescentes y adultos la infección afecta generalmente a terceros molares, mientras que en niños ocurre durante la erupción de los dientes permanentes.

La clínica cursa con dolor, molestias a la masticación, inflamación y trismus. El tejido pericoronal puede estar eritematoso e inflamado y puede obtenerse un exudado purulento a la presión manual. Es frecuente la halitosis, así como la presencia de adenopatías dolorosas. Si el proceso progresa puede dar lugar a la formación de celulitis oral o propagarse a planos fasciales.

Infección periodontal
La enfermedad periodontal es una enfermedad del tejido conectivo de soporte del diente. El periodonto incluye el hueso alveolar, el ligamento periodontal, el cemento radicular y la encía. La complicación más frecuente de la enfermedad periodontal es la pérdida dentaria, aunque también pueden aparecer sobreinfecciones de bolsas periodontales que conducen a la formación de abscesos y su diseminación a los distintos espacios fasciales.

La enfermedad periodontal puede ser clasificada en gingivitis y periodontitis como se expone a continuación.

Gingivitis:
Se trata de la enfermedad periodontal más frecuente en la infancia con un pico de incidencia en la adolescencia. La causa de esta infección reversible es la pobre higiene oral con acumulo de placa bacteriana sobre el diente próxima a la encía en el surco gingival.

Clínicamente se caracteriza por inflamación y enrojecimiento de la encía con tendencia al sangrado después de las comidas y del cepillado.

Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA). Se caracteriza por ser un cuadro agudo doloroso con erosión de la encía y formación de pseudomembranas. No afecta homogéneamente a toda la dentición. Se acompaña de halitosis, fiebre alta, malestar general y linfadenopatías.

La patogénesis de esta enfermedad es desconocida, pero existen factores predisponentes: locales (mala higiene oral, tabaquismo, proliferación de espiroquetas y bacterias fusiformes) y generales (estrés, agotamiento, tabaquismo, edad y épocas del año).

Periodontitis:
Periodontitis crónica del adulto. Se caracteriza por inflamación gingival junto con pérdida de soporte de tejido conectivo. Existe pérdida de hueso alveolar y de las uniones del ligamento periodontal al cemento con una migración apical del epitelio de unión que da lugar a la formación de bolsas alrededor del diente.

Puede existir sobreinfección de las bolsas periodontales dando lugar a acumulo de pus y formación de un absceso en esta zona. La pericoronaritis crónica se trata de un proceso destructivo lentamente progresivo, que resulta del acúmulo de placa mantenido por una higiene oral deficiente junto con una gingivitis crónica de años de evolución.

Periodontitis rápidamente progresiva. Aparece en adultos jóvenes y se trata de un proceso acelerado de pérdida de soporte que afecta a toda la dentición.

Periodontitis juvenil localizada. Aparece en adolescentes y se caracteriza por una rápida pérdida ósea vertical que con frecuencia afecta a incisivos y primeros molares. La etiología es desconocida ya que el acumulo de placa es mínimo e inexistente y se ha reportado en estos casos una posible disfunción de los neutrófilos. Es constante el hallazgo de los gérmenes Actinobacillus actinomycetemcomitans y Capnocytophaga ochracea. También se atribuye a factores hereditarios.

Otras causas
Otros procesos dentales pueden dar con frecuencia infecciones del territorio maxilofacial y como consecuencia formación de celulitis y abscesos. Éstos son: dientes incluidos, sobreinfección de quistes, restos radiculares e infección de heridas postexodoncia.

*Bibliografía: Cirugía Oral e Implantología.

Guillermo Raspall. Febrero 2006