La hepatitis crónica es un conjunto de alteraciones hepáticas de causa y gravedad variables, caracterizadas por inflamación y necrosis del hígado, las cuales se mantienen por más de seis meses. Cuando es una hepatitis crónica pero leve, no hay alteraciones demasiado comprometedoras o las mismas avanzan lentamente, en tanto cuando es una hepatitis crónica grave, se presenta cicatrización y organización estructural del hígado, que en fases finales culmina en cirrosis.
Se han descrito distintos tipos de hepatitis crónica, que comúnmente se dividen así por el proceso fisiopatológico que les dio origen, siendo los grandes grupos: la hepatitis crónica vírica, la hepatitis crónica autoinmunitaria, la medicamentosa y la criptógena; cada una de ellas tienen diferencias y por lo tanto se van a describir por separado.
Clasificación de la hepatitis crónica:
Todos los tipos de hepatitis crónicas tienen en común algunas características histopatológicas según el lugar de la lesión y de su extensión; pero a su vez, la lesión varía dependiendo de si la hepatitis es leve o más grave; actualmente se clasifica a la hepatitis crónica según sus variables clínicas, serológicas e histológicas, por lo tanto no sólo bastan las características clínicas y las histológicas por separado para diferenciar un tipo de hepatitis crónica de otro.
Según su causa:
Para establecer el diagnóstico de la causa de una hepatitis crónica, se basa en las características clínicas y serológicas, clasificándose en:
Hepatitis crónica vírica: Causada por virus de hepatitis B, virus de hepatitis B más D o virus de hepatitis C.
Hepatitis crónica autoinmunitaria: Que a su vez se subdivide en dos categorías.
Hepatitis crónica medicamentosa.
Hepatitis crónica criptógena: Se llama de esta manera porque no hay una causa atribuible a ella, por lo que no se conoce su causa.
Según sus grados:
Para establecer el grado de afección hepática, es necesario realizar una biopsia del tejido hepático, para poder reconocer el grado de actividad necroinflamatoria, tomándose como parámetros para la clasificación: el grado de necrosis periportal (necrosis en sacabocados), el grado de necrosis confluente (necrosis en puentes) y el grado de inflamación portal; tomando en cuenta dichos parámetros, la hepatitis crónica puede ser:
Según sus estadios: Para poder establecer el estadio en el cual se encuentra la hepatitis crónica, se toma en cuenta el grado de fibrosis y dependiendo de él, se clasifica en una escala numérica que va desde 0 a 6 según el índice de actividad histológica o de 0 a 4 según METAVIR.
Hepatitis Crónica Vírica:
Es ocasionada por los virus de hepatitis B, C y en aquellos portadores de hepatitis D crónica superpuesta a una infección por virus de hepatitis B, ya que los virus de hepatitis transmitidos por vías fecal-oral (A y E) remiten de manera espontánea.
Hepatitis Crónica B: Las probabilidades de que una infección aguda por virus de hepatitis B progrese a una hepatitis crónica varían con la edad, ya que cuando se adquiere la infección en la infancia, el riesgo de que se desarrolle una hepatitis crónica es del 90% mientras que cuando se manifiesta la infección aguda en un adulto joven e inmunocompetente el riesgo es de 1%. Los individuos que adquirieron la infección aguda por virus de hepatitis B son los que tienen mayor riesgo de desarrollar cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular unos decenios después.
El grado de daño en los pacientes con hepatitis crónica B, es variable y el pronóstico de los pacientes con esta patología depende del grado de la lesión hepática, pero es más importante el grado de replicación que posee el virus que incluso la lesión ocasionada por el mismo y dependiendo de esto se diferencian dos fases:
Fase relativamente no reproductiva: En la cual la hepatitis crónica se manifiesta como mínima o leve e incluso en algunos casos, hay portadores asintomáticos de la misma. Los estudios de serología demuestran: Ausencia del marcador serológico de replicación viral (HBeAg), anticuerpos anti-HBe y ausencia de HBcAg.
Fase relativamente reproductiva: La hepatitis crónica suele ser más grave, en los estudios serológicos los hallazgos son: Presencia del HBeAg y presencia de HBcAg.
En cuanto a las manifestaciones clínicas de la hepatitis crónica B, son múltiples, pudiendo incluso ser asintomática hasta su forma más grave que es una enfermedad degenerativa que culmina con insuficiencia hepática la cual es fatal. Normalmente, el comienzo de la enfermedad es insidioso. La astenia es un síntoma frecuente y en casos más graves la ictericia suele manifestarse también, además hay anorexia y son comunes los episodios de exacerbaciones cuando el virus se encuentra replicando, lo que agrava la lesión hepática. Durante la fase final, en donde ya está establecida la cirrosis hepática, comienzan a presentarse complicaciones de la misma, como son la ascitis, edema, várices gastroesofágicas hemorrágicas, encefalopatía hepática, coagulopatías o hiperesplenismo, pero la patología no afecta sólo al hígado, ya que hay algunas manifestaciones extrahepáticas como son artralgias y artritis que son muy frecuentes y vienen dadas por los depósitos de inmunocomplejos.
Los hallazgos en estudios de laboratorio, no permiten diferenciar entre una hepatitis crónica B menos o más grave, pero hay un aumento discreto o a veces mayor de las enzimas hepáticas, la fosfatasa alcalina suele estar normal o ligeramente aumentada y en las fases más avanzadas hay hiperbilirrubinemia sérica (3-10 mg/dL), hipoalbuminemia y alargamiento del PT.
Por último, en cuanto al tratamiento la finalidad es suprimir la velocidad de replicación viral, para evitar el desarrollo de cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular, con este fin, se han usado seis fármacos para tratar la hepatitis crónica B, los cuales son: Interferón alfa inyectable, el interferón pegilado también administrado por vía parenteral y los fármacos por vía oral lamivudina, adefovir, dipivoxil y entecavir.
Hepatitis Crónica D: Comparte algunas características con la hepatitis B, y aunque la coinfección por el virus de la hepatitis D en un paciente con hepatitis B aumente la gravedad del cuadro, no acelera su progreso hacia una hepatitis crónica. A su vez, también la enfermedad se puede manifestar como asintomática, puede ser leve o incluso grave. El tratamiento de la hepatitis crónica D, aún no está bien establecido, pero se ha observado que la inyección de interferón alfa a dosis más elevadas que las convencionales, provocan que la replicación viral se detenga y además mejora las condiciones clínicas del paciente, lo que reduce el grado de necrosis y retrasa el de fibrosis; mientras que ninguno de los antivirales empleados contra la infección por virus de hepatitis B es útil y por último, en casos en donde la hepatitis es fulminante, hay una gran efectividad con el trasplante de hígado.
Hepatitis Crónica C: Aproximadamente del 50-70% de las personas con hepatitis C aguda, van a progresar a una hepatitis crónica, independientemente del mecanismo de transmisión y sin importar si es una hepatitis leve o no, ya que la mayoría culminan con cirrosis hepática (50%).
Sus manifestaciones clínicas son similares a las de la hepatitis crónica B; siendo también el síntoma más frecuente la astenia, y por el contrario la ictericia es rara, las complicaciones extrahepáticas mediadas por inmunocomplejos están ausentes.
En cuanto a los hallazgos de estudios de laboratorio, las aminotransferasas a pesar de estar elevadas, no lo están tanto como en los casos de hepatitis crónica B, a veces se puede prestar a confusión que se hallen autoanticuerpos.
El tratamiento tradicional consiste en la administración de interferón alfa, por vía subcutánea tres veces a la semana durante seis meses y hay una mejor respuesta si el tratamiento se combina con el uso de ribavirina porque disminuye la probabilidad de recidiva. En la actualidad, se ha observado una mejor respuesta con el interferón pegilado, siendo este el tratamiento de elección.
Hepatitis Atoinmunitaria:
Es un proceso crónico caracterizado por inflamación y necrosis hepática, acompañada de fibrosis que tiende a culminar en cirrosis e insuficiencia hepática, alcanzando una tasa de mortalidad de hasta 40%. La diferencia de este tipo de hepatitis crónica con la vírica, es que acá no hay una infección por ningún virus de hepatitis, sino que la patología se da por un proceso inmunitario, así que la hepatitis crónica criptógena se suele incluir dentro de este grupo.
Muchas de sus manifestaciones clínicas son similares a las que se presentan en la hepatitis crónica vírica, pudiendo comenzar la enfermedad de forma gradual o brusca, manifestándose incluso como una hepatitis aguda. Se puede presentar astenia, malestar general, anorexia, artralgias, amenorrea, erupciones maculopapulosas, entre otras, que hace que se confunda con lupus eritematoso sistémico.
Entre los hallazgos de laboratorio, se encuentran: Aumento de enzimas hepáticas, bilirrubina sérica (pero en casos graves, se eleva de manera brusca hasta 50 mg/dL) y fosfatasa alcalina dentro de límites normales, hipergammglobulinemia, factor reumatoide y autoanticuerpos circulantes.
Se han diferenciado dos tipos de hepatitis autoinmunitaria: Tipo 1 (síndrome típico, aparece en mujeres jóvenes, hiperglobulinemia pronunciada, manifestaciones lúpicas y anticuerpos antinucleares circulantes) y Tipo 2 (esta es frecuente en niños, hay anticuerpos contra hígado y riñón).
En cuanto al tratamiento de la hepatitis autoinmunitaria, se basa en la administración de glucocorticoides, que ayudan a controlar las manifestaciones de la hepatitis crónica, pero no frena la evolución de la misma; siendo el glucocorticoide de elección la metilprednisolona.
La mayoría de las personas con una hepatitis crónica sin importar la causa, suelen no presentar manifestaciones clínicas, ocasionando que el diagnóstico sea tardío y por lo tanto, que haya una mayor dificultad a la hora de tratarla debido al grado de extensión de la lesión. Una manera eficaz de prevenir la hepatitis crónica vírica, es la vacunación, con la cual se ha demostrado que disminuye el índice de infección y por tanto su progresión a hepatitis crónica, especialmente en la edad pediátrica.
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