Las distocias óseas son alteraciones de la pelvis femenina, ya sea en su tamaño, forma o inclinación y toman una importante relevancia en el embarazo porque pueden ocasionar un trabajo de parto lento o una progresión anormal del mismo y que por lo tanto el embarazo termine en una desproporción feto-pélvica en una paciente con buena dinámica uterina.
Para demostrar que se está ante algunas de las distocias óseas, debe existir al menos una de las siguientes condiciones:
Pelvis anormales, pero con fetos pequeños y bien flexionados, por lo que el parto progresa por vía vaginal a pesar de ser lento.
Pelvis normales, pero con fetos macrosómicos o deflexionados, por lo que el trabajo de parto no progresaría.
Las distocias óseas, son anormalidades de la parte ósea de la pelvis femenina, pero entonces, para entender mejor esto, debemos saber algunas cosas acerca de la anatomía de la pelvis, como:
La pelvis es la región anatómica más inferior del tronco.
Está compuesta por el sacro, el coxis y los dos huesos coxales o ilíacos.
Se divide en dos segmentos: Pelvis falsa o también llamada pelvis mayor y en pelvis verdadera o pelvis menor, ambas están delimitadas por la línea imnominada o arcuata.
La pelvis verdadera, se divide a su vez en tres segmentos: Estrecho superior, estrecho medio o excavación y estrecho inferior, cada uno de ellos posee distintos diámetros y cuando estos están alterados es cuando estamos ante las distocias óseas.
Hay distintos tipos de pelvis considerados como normales, las cuales fueron clasificadas por Caldwell y Moloy y son las siguientes:
Clasificación de las distocias óseas:
Las distocias óseas se califican dependiendo del segmento anotómico de la pelvis que se ve afectado:
Modificaciones en la forma de la pelvis:
Es decir, alteraciones en la anatomía normal de la pelvis, las cuales pueden ser de dos tipos:
1.- Funcionales:
Se encuentran las siguientes:
Alteraciones del estrecho superior: Esto se observa en las pelvis anilladas.
Alteraciones en todo el trayecto del canal: Estas son las pelvis canaliculadas.
Dificultad pélvica progresiva: Esto sucede en las pelvis infundibuliformes.
2.- Anatómicas:
Es decir, la estructura de la pelvis, es anormal, pudiendo haber:
Deformaciones del estrecho superior: Estas son las más frecuentes, siendo los diámetros anteroposterior menor a 10 cm y el transverso menor de 12 cm. Estos tipos de distocias óseas producen una serie de consecuencias maternas, como las siguientes:
Inercia uterina: Siendo esta la complicación más común, esto provoca que las contracciones uterinas sean insuficientes, poco frecuentes y de baja intensidad, lo que a su vez ocasiona que las modificaciones cervicales sean lentas, dando como resultado un trabajo de parto prolongado.
Dilatación cervical lenta: También conocida con el nombre de dilatación cervical estacionaria, en donde la dinámica uterina es normal, pero la cabeza fetal queda retenida en el estrecho superior, en vista de esto la dinámica uterina aumenta hasta que llega un momento en que se vuelven poco efectivas y no progresa la dilatación cervical.
Rotura uterina: Debida a un adelgazamiento anormal del segmento inferior uterino, el cual va a estirarse cada vez más hasta romperse.
Infección: Estos asociada a la realización constante de tactos vaginales y a manipulaciones intrauterinas, habiendo mayor probabilidad de ruptura prematura de membranas y de prolongación del trabajo de parto.
Fístulas: Esta es una complicación muy tardía y rara, en la cual hay necrosis de las estructuras que forman el canal de parto (mucosa, fascia y músculos), producto de un trabajo de parto prolongado y a las presiones excesivas ejercidas sobre dichas estructuras.
En los casos de distocias óseas del estrecho superior, también hay complicaciones fetales, como:
Presentaciones y posiciones viciosas: Es decir, anormales, siendo la presentación de cara y la situación transversa tres veces más comunes en las distocias óseas del estrecho superior que en las pelvis con características normales.
Modelaje y bolsa serosanguínea: Esto se refiere a los fenómenos plásticos que sufre el feto durante el trabajo de parto, como por ejemplo el caput sucedaneum, siendo incluso muy grandes.
Procidencia del cordón: Esta es una complicación sumamente grave y está asociada a una elevada mortalidad fetal, dicha procidencia se encuentra favorecida por: No haber adaptación adecuada de la cabeza del feto al estrecho superior, falta de descenso de la presentación y ruptura prematura de membranas.
Deformaciones de la excavación: En donde las espinas ciáticas son muy prominentes y los diámetros interespinoso (menor a 10,5 cm), anteroposterior (menor de 11,5 cm) y sagital posterior (menor a 5 cm) tienen medidas por debajo de lo normal. Estas distocias óseas, pueden deberse a:
Disminución de los diámetros transversos.
Alteración de la pared anterior.
Alteración de la pared posterior.
Deformaciones del estrecho inferior: Estas son las distocias óseas menos frecuentes y hay disminución de los diámetros intertuberoso (que mide menos de 8 cm) y del anteroposterior (midiendo menos de 11 cm). Se puede deber a:
Alteraciones del triángulo anterior.
Alteraciones del triángulo posterior.
Causas de distocias óseas:
Como ya se describió previamente, cualquier segmento de la pelvis puede verse afectado por lo que hay distintas causas de distocias óseas, que pueden ser:
Congénitas:
Luxación congénita de cadera.
Atrofia del alerón del sacro.
Enfermedades metabólicas congénitas.
Adquiridas:
Estas son las más frecuentes:
Raquitismo.
Traumatismos obstétricos.
Tuberculosis.
Fracturas.
Obesidad.
Secuelas de poliomielitis.
Alteraciones anatómicas de columna.
Vicios posturales.
Diagnóstico de distocias óseas:
A pesar de que se puede establecer una sospecha diagnóstica, se debe tener en cuenta que el diagnóstico definitivo se realiza única y exclusivamente durante el trabajo de parto.
Anamnesis:
El interrogatorio debe reunir datos acerca de:
Antecedentes personales de partos prolongados o el uso de instrumentación durante los mismos.
Antecedentes de cesáreas y el motivo de dicha intervención.
Descartar la presencia de factores de riesgo o causales de distocias óseas.
Examen físico:
Hay algunos datos, que hacen sospechar que una mujer tiene algún tipo de alteración pélvica, como los siguientes:
Talla menor de 150 cms.
Malformación de la columna vertebral, como una escoliosis marcada.
Rombo de Michaelis: El cual se observa en la columna lumbar de la mujer, estar atentos si presenta alguna desviación o asimetría.
Estudios imagenológicos:
Pelvimetría con rayos X: Esta es bastante precisa a la hora de establecer las características de la pelvis, pero no permite dar un pronóstico acerca de si el trabajo de parto va a fracasar o no. Esta indicada su realización en los siguientes casos:
Antecedentes de partos distócicos.
Antecedentes de traumatismos pélvicos.
Sospecha de pelvis estrecha mediante examen físico.
Enfermedades (raquitismo, tuberculosis, poliomielitis).
Talla por debajo de 150 cms.
Malformaciones de la columna vertebral.
Sospecha de macrosomía fetal.
Pelvimetría con resonancia magnética: A pesar de que esta técnica es más costosa, es la más segura tanto para la madre como para su bebé. Aparte de dar las medidas exactas tanto maternas como las fetales, no emite ningún tipo de rayos X.
¿Cómo será el progreso del trabajo de parto?
Como ya se describió anteriormente, hay distintos tipos de distocias óseas según el estrecho que se vea afectado de la pelvis, es por este motivo que dependiendo de eso, hay una serie de pronósticos que ayudan a orientar de forma clínica si el trabajo de parto progresará, será lento o sencillamente fracasará.
Distocias óseas del estrecho superior: Estas anomalías, se pueden dividir en tres grados dependiendo de la estrechez del conjugado obstétrico y tenemos que:
Grado I: El conjugado obstétrico mide entre 9,5-10 cms; por este motivo el parto por vía vaginal es viable, pero siempre realizando primero una prueba de parto.
Grado II: El conjugado obstétrico mide entre 8,5-9,5 cms; por lo que la pelvis es dudosa, pero la mayoría de las mujeres embarazadas con estas distocias óseas acabarán en cesárea.
Grado III: El conjugado obstétrico es menor de 8 cms; estas pelvis son quirúrgicas, lo que quiere decir que el parto debe ser atendido mediante una cesárea.
Distocias óseas de la excavación: En vista de que a este tipo de distocia se asocian con elevada frecuencia situaciones fetales transversas, lo recomendable es realizar una cesárea.
Distocias óseas del estrecho inferior: Estos tipos de distocias óseas suelen asociarse a las del estrecho medio (excavación) y el pronóstico va a depender de las medidas de los triángulos, sin embargo, la realización de una episiotomía amplia puede mejorar el pronóstico de la progresión del trabajo de parto.
Conducta frente a distocias óseas:
En vista de que las distocias óseas, se acompañan de presentaciones viciosas en la mayoría de las ocasiones, es importante tener en cuenta ciertas recomendaciones dependiendo del tipo de distocia ósea que presente la embarazada.
Distocias óseas del estrecho superior: La conducta en estos casos va a depender del grado de distocia, además de la configuración del estrecho, se debe estimar el tamaño de la cabeza fetal.
Distocias óseas del estrecho medio: A pesar de que el trabajo de parto puede progresar por vía vaginal mediante el control de la dinámica uterina, muchas veces la cabeza fetal se detiene en el diámetro transverso, siendo entonces más recomendable en estos casos realizar una cesárea a fin de evitar complicaciones.
Distocias óseas del estrecho inferior: La progresión del parto, depende del tamaño de los diámetros intertuberosos y sagital, pero con frecuencia se producen desgarros durante el período expulsivo.
Las distocias óseas se presentan con frecuencia y depende del facultativo detectarlas y actuar en consecuencia, ya que esta es una de las primeras causas de partos prolongados y complicaciones post-parto tanto maternas como fetales. No hay ningún tipo de tratamiento para los casos de distocias óseas, sin embargo, sólo con realizar una cesárea se aseguraría la salud del binomio madre-hijo.
A continuación, se muestra un sencillo algoritmo a seguir en aquellas embarazadas con distocias óseas en el momento del parto.
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