El reflujo gastroesofágico (RFG) suele ser definido como el paso involuntario del contenido gástrico al esófago. El material que normalmente se expulsa puede ser saliva, alimentos, secreciones gástricas e incluso secreciones biliopancreaticas como consecuencia de un reflujo duodenogastrico. Es importante destacar que dicho mecanismo no conlleva necesariamente la llega del material refluido a la boca. El termino vomito significa que el material refluido sale fuera de la boca con relativa fuerza, mientras que le termino regurgitación queda restringido para la eliminación por boca de material refluido, sin esfuerzo, como babeo, ocurriendo habitualmente debajo del primer año. Si el niño mastica y traga el material gástrico regurgitado se habla de rumiación.
Aunque fisiológicamente pueden existir episodios ocasionales de reflujo, como la regurgitación en los niños normales, la ERGE se convierte en patológica en los niños en los que estos episodios son muy frecuentes o persistentes (produciendo síntomas esofágicos o comúnmente conocido como esofagitis) o en aquéllos en los que aparecen secuelas respiratorias.
Reflujo fisiológico y patológico
El RGE suele presentarse como condición fisiológica y autolimitada. El 50% de los lactantes de 2 meses de edad regurgitan dos o más veces por día, pero solo en el 1% de los lactantes de más de 12 meses permanece. El reflujo puede considerarse normal hasta las 6-8 semanas de vida independientemente de la edad gestacional. Las regurgitaciones, aunque sean frecuentes, no suele afectar a un lactante por otra parte normal, indicando que la evolución natural habitualmente es hacia la resolución espontanea. No obstante, un pequeño porcentaje desarrolla un RGE patológico, hablando entonces de la enfermedad por RGE. Pueden aparecer entonces complicaciones como esofagitis, enfermedad respiratoria, apnea, falta de medro o esófago de Barret. La prevalencia de RGE patológico en la infancia es del 5-8% similar a la descrita en adultos. La mitad de los enfermos con reflujo se ven libre de síntomas entre los 18 y 18 meses, en la tercera parte de los síntomas persisten a las 4 y 5 años y en un 5% de estos sino no reciben tratamiento oportuno aparecen complicaciones, como por ejemplo la estenosis esofágica secundaria a esofagitis por RGE.
¿Por qué se produce el reflujo gastroesofágico?
Los factores que determinan las manifestaciones esofágicas del reflujo dependen de la duración con la que se esta expuesta (producto de la duración y frecuencia de los episodios de reflujo), la causticidad del producto refluido y la susceptibilidad del esófago al daño.
La barrera que fisiológicamente que el esofago cubre está formada por el EEI mantenido por el orificio del diafragma a la altura de la unión gastroesofágica junto con las funciones valvuliformes de la anatomía de la unión gastroesofágica.
Durante varios períodos en cuanto al aumento de la presión intraabdominal que aparecen en la vida habitual, los factores que aumentan la relatividad o constancia de los episodios de los reflujo son caracteristicos del EEI insuficiente, la frecuencia anómala del EEI y la hernia de hiato que evita el aumento proporcional de la presión del EEI durante el estiramiento abdominal. El aumento de la presión intraabdominal normalmente pueden acentuarse durante los ejercicios de estiramiento o respiratorios. La duración de los episodios de reflujo incrementa al disminuir la deglución (durante el sueño) y si se presenta un peristaltismo esofágico anómalo. El círculo vicioso aparece cuando la esofagitis crónica produce disfunción esofágica peristáltica (ondas de baja amplitud, propagación anómala de las mismas), tono disminuido del EEI y acortamiento inflamatorio del esófago que induce hernia de hiato; todos estos factores empeoran el reflujo.
Se constata un incremento muy significativo en el diagnostico del RGE con relación a las ultimas décadas. Esto puede ser resultado de un diagnostico incorrecto previo o un mejor empleo de las técnicas. No obstante, el aumento de la prevalencia puede reflejar un incremento cierto y puede explicarse, por un lado, por el tipo de alimentación actual en el uso de formulas que siguen en su recomendaciones comerciales una dosificación superior a la que hace 20-30 años se aconsejaba, y por otra parte, se ha generalizado en las ultimas 2 décadas la posición de sentado para los lactantes vomitadores que entraña un riesgo acumulado para el RGE. En los niños sentados existe un aumento en la presión intrabdominal con la relajación en la barrera atirreflujo. Se ha demostrado que la cámara gástrica se alinea mejor con el esfínter esofágico inferior en los lactantes colocados en decúbito prono que en los sentados.
Otros factores que afectan a la dinámica volumen-presión del estómago, tales como frecuencia del movimiento, la obesidad, el estiramiento, las comidas copiosas o hiperosmolares y el incremento del esfuerzo respiratorio (al toser o bostezar), pueden tener el mismo efecto.
¿Quien puede padecer de reflujo gastroesofágico?
El reflujo en el niño se hace manifiesto en los primeros meses de vida, alcanza su punto culminante a los 4 meses y se puede solventar, la mayoría de las veces, alrededor de los 12 meses de edad. Casi todos están curados a los 24 meses. Los síntomas tienden a complicarse en los niños mayores, empeorando progresivamente, y se resuelven de manera espontánea por lo menos en algunos de los casos, lo que tiende a simular la sintomatología del adulto. La ERGE tiene probablemente predisposiciones genéticas: se ha identificado el agrupamiento familiar de síntomas de ERGE, esofagitis endoscópica, hernia hiatal, esófago de Barrett y adenocarcinoma. Como trastorno continuamente variable y común, es probable una herencia compleja que afecta a muchos genes y factores ambientales. Se ha propuesto una forma pediátrica autosómica dominante con manifestaciones otolaringológicas y respiratorias en el cromosoma 13q14.
Síntomas de la enfermedad por RGE
Los síntomas de RGE se puede observar en lactantes sanos pero en tal caso, solo de forma incidental, produciéndose con mayor frecuencia y siendo más graves en situaciones patológicas. La enfermedad por reflujo es una cuestión de cantidad de reflujo, en lo que se refiere a su frecuencia e intensidad y a la presencia de síntomas asociados. La mayoría de los problemas clínicos relacionados con el RGE están originados por el paso excesivo contenido gástrico (ácido) al esófago. El vomito es el síntoma mas frecuente de la enfermedad RGE “primaria” pero desde luego también puede ser la manifestación de otros trastornos. El RGE “secundario” puede darse, por ejemplo en el caso de infecciones (gastroenteritis, infecciones del tracto urinario) trastornos metabólicos y en alergia a determinado alimentos.
El reflujo en la infancia se manifiesta mediante regurgitación (especialmente posprandial), signos de esofagitis (irritación, náuseas, asfixia, aversión a la comida) y crecimiento retardado; los síntomas desaparecen espontáneamente en la mayoría de los casos a los 12-24 meses de edad. Por el contrario, en los niños mayores puede aparecer la regurgitación en la etapa de preescolar; durante la infancia tardía y en la adolescencia se quejan de dolor abdominal y torácico. En algunos niños se retuerce el cuello (arqueamiento, girar la cabeza), lo que se conoce como síndrome de Sandifer. La sintomatología respiratoria (extraesofágica) también depende de la edad: en los niños más pequeños la ERGE se puede presentar como apnea de tipo obstructiva, algún síntoma como estridor o cualquier enfermedad de las vías aéreas bajas, en cuyo caso el reflujo complica la enfermedad primaria de la vía aérea, como, por ejemplo, la laringomalacia o la displasia broncopulmonar. Otitis media, sinusitis, hiperplasia linfoide, ronquera, nódulos en las cuerdas vocales y edema laríngeo son entidades todas ellas asociadas con la ERGE. Por el contrario, en los niños mayores las manifestaciones de las vías aéreas se relacionan frecuentemente con el asma o con enfermedades otolaringológicas, como la sinusitis o la laringitis.
¿Cuál de estos pacientes es tu hijo?
Pueden ser consideradas cuatro categorías de pacientes según la intensidad de las manifestaciones clínicas:
Pacientes con Reflujo gastroesofagico sin complicaciones: la mayoría de este grupo de lactantes presenta regurgitaciones repetidas y, rara vez, vómitos. Esta limitado a lactantes de menos de 1 año de edad. No se afecta el desarrollo, ni parecen otras complicaciones. En ocasiones es difícil diferenciarla de las regurgitaciones fisiológicas.
Pacientes con RGE complicado: presentan frecuentes vómitos y síntomas prevalentes de anemia ferropenica, esofagitis, vomitos con sagre o hematemesis, melenas, disfagia, pirosis, dolor epigástrico o retroesternal, eructos, plenitud pospandrial, irritabilidad general en lactantes, anorexia, perdida de peso y/o falta de desarrollo. Debido a los tratamientos actuales mas agresivo y un diagnostico mas rápido y eficaz, dichos síntomas suelen controlarse o presentarse mas larvados.
Pacientes con este tipo síntomas clínicos no habituales de RGE: la diferencia más evidente entre este grupo de pacientes y de los que habitualmente padecen de reflujo con y sin complicaciones, es que este grupo no presenta vómitos ni regurgitaciones. La enfermedad por RGE, por tanto parece asintomatica y presenta un diagnóstico diferencial con otras patologías. Son pacientes que pueden presentar: bronquitis, asma, laringitis, otitis media etc.
Niños con deterioro neurológico grave que sufren frecuentemente la patología por RGE y sus complicaciones
Tratamiento
Apoyo psicológico a los padres
En el caso del lactante con regurgitaciones repetidas no complicado es recomendable que los padres mantengan la calma. En el caso de RGE complicado debes explicarse las posibles exploraciones a practicar y las medidas terapéuticas, avisando, no obstante, de la buena evolución del proceso en la mayoría de los casos.
Tratamiento postural
La influencia de la posición en la incidencia y duración de síntomas de RGE esta bien demostrada, tanto en adultos, como en niños y lactantes hasta el primer año. Se he comprobado que la postura antes recomendada de sedestacion favorece la existencia aun más de RGE, aunque disminuyan las regurgitaciones visibles, porque dicha postura ha sido desechada como tratamiento. Se recomienda la postura en prono y anti-Trendelemburg, con una inclinación de 30 grados, eficaz incluso en un 75 % de los lactantes con regurgitaciones, aunque en la practica es difícil de aplicar por deslizamiento de los bebes y por el temor de la familia a una mayor susceptibilidad de la posición en decúbito prono para la aparición por la muerta súbita del lactante.
Medidas dietéticas
El espesamiento de la leche ha sido una medida terapéutica recomendada desde hace más de cuatro décadas. Se acepta que una mayor viscosidad y densidad de los alimentos reducen el número de reflujo. Los productos que han sido empleados como espesantes son, en la gran mayoría, utilizan harina de semilla de algarrobo, la pectina y la celulosa. La fibra procedente de la semilla de algarrobo, llega prácticamente intacta a nivel del colon, siendo atacada por bacterias cólicas, estimulando el transito intestinal y produciendo una retención adicional de agua, lo cual puede inducir cambios en las heces del lactante. Los almidones de cereales son otra alternativa teniendo la ventaja de no presentar los posibles efectos adversos. Se suele emplear amilopectina de arroz y almidón de maíz.
La antigua practica de reducir el volumen de alimento y aumentar la frecuencia de las tomas tiene sus desventajas, ya que el reflujo se produce con mayor frecuencia en la fase pospandrial, por lo cual se aumentaría los números de reflujos, aunque estos fueran neutros.
Para los niños mayores se aconseja reducir la grasa, mostaza, salsas fuertes, chocolate, café, colas y otras bebidas gaseosas. Las comidas tomadas en horas tardías por la noche pueden ser perjudiciales. No es recomendable la ingesta de zumo de frutas o yogurt por presentar un pH muy acido que compromete el aclaramiento esofágico tras verse sometido a una carga acida.
Evolución a largo plazo
Los avances en el campo de la terapéutica, unidos a una mejor metodología diagnostican, han conllevado un cambio total en el RGE. A su vez la mayoría de los lactantes con RGE no complicados están libres de síntomas por lo general en el año y medio, siendo esta una condición bastante limitada y que desaparece cuando la barrera antirreflujo es gradualmente establecida. En el 60% de los casos desaparece coincidiendo con la introducción de los solidos o la indicación de formulas AR. La proporción de la curación llega en 90 % con la llegada e la bipedestación. La indicación de la cirugía es excepcional en el RGE complicado la incorporación de los sólidos, el espesamiento de la formula o el tratamiento postural, no suele alterar el ritmo del reflujo y es preciso de recurrir a una terapéutica farmacológico más agresiva y exploraciones para así poder tomar en cuenta la intensidad y la presencia de esofagitis. El curso clínico suele ser favorable antes de los 2 años alrededor de un 70% de los casos. El resto por lo general suele necesitar un tipo de tratamiento mantenido, viéndose una mejoría alrededor de los 7 años, fase en la cual existe una total maduración de la barrera antirreflujo.
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