La brucelosis humana, causada por microorganismos del genero Brucella, sigue representando un grave problema de salud publica a nivel mundial. El ser humano es un huésped accidental que adquiere esta enfermedad zoonotica a través del contacto directo con un animal infectado, o por el consumo de productos de dicho animal. Aunque la brucelosis se considera un riesgo laboral en los adultos que trabajan con ganado, en los niños la mayor parte de los casos se originan a partir de los alimentos y se asocian al consumo de productos lácteos no pasteurizados. También es un posible agente de bioterrorismo.
¿Cuáles son los microorganismos que producen la enfermedad por arañazo de gato?
Los microorganismos que con mayor frecuencia producen enfermedades en el ser humano son Brucella abortus (vaca), B. melitensis (cabra/oveja), B. suis (cerdo) y B. canis (perro). Se trata de cocobacilos gramnegativos pequeños, inmóviles, no formadores de esporas y aerobios.
¿A quien puede afectarle?
La infección Bartonella Henselae puede afectar a pacientes inmunocomprometidos o inmunocompetentes. Puede presentarse a cualquier edad, pero aproximadamente del 80% de los casos descritos, son pacientes menores de 21 años. Se objetiva contacto con gatos hasta el 99.1% de los casos aunque no siempre se detecta arañazo o lesión. Se ha especulado con el posible papel de las pulgas como vector para la transmisión entre gatos y del gato al humano, lo cual podría explicar las ocasiones en que no hay antecedentes de mordisco o arañazo. La trasmisión a través del vector no se ha podido demostrar. Aunque el gato es el reservorio mas conocido, se piensa que otros animales como perro o monos, e incluso objeto inanimado, puede actuar como trasmisores. Los gatos afectados son, con frecuencia, crías menores de 6 meses de edad.
Entre los niños, sin embargo, un factor de riesgo importante para el desarrollo de la enfermedad es residir en áreas geográficas donde B. melitensis sea endémica. En estas regiones, el empleo de leche no pasteurizada de cabras o camellos en la alimentación de los niños puede conducir al desarrollo de la brucelosis. Por tanto, el antecedente de un viaje a una región endémica o el consumo de comidas exóticas o leche o productos lácteos no pasteurizados pueden ser pistas importantes para el diagnostico de la brucelosis humana.
Etiopatogenia
Entre las rutas de infección de estos microorganismos se encuentra la inoculación a través de heridas o abrasiones cutáneas, la inoculación a través de los fondos de saco conjuntivales, la inhalación de aerosoles infecciosos o la ingestión de carne o productos lácteos contaminados. El riesgo de infección depende del estado nutricional e inmunitario del huésped, de la ruta de inoculación y de las especies de Brucella. Por razones que se desconocen, B. melitensis y B. suis suelen ser mas virulentas que B. abortus o B. canis.
El factor de virulencia principal de Brucella parece ser su pared celular de lipopolisacaridos. Las cepas que poseen lipopolisacaridos lisos son más virulentas y presentan una mayor resistencia a ser destruidas por los leucocitos polimorfonucleares. Las brucelas son patógenos intracelulares facultativos que pueden sobrevivir y replicarse en el interior de las células fagociticas mononucleares (monocitos, macrófagos) del sistema reticuloendotelial. Aunque Brucella es quimiotactica para los leucocitos, estos son menos eficaces en la destrucción de los microorganismos en comparación con otras bacterias, a pesar de la ayuda de factores séricos como el complemento.
Los microorganismos que no son fagocitados por los leucocitos son ingeridos por los macrófagos y se localizan en el interior del sistema reticuloendotelial del hígado, bazo, ganglios linfáticos y medula ósea, dando lugar a la formacion de granulomas. Se producen anticuerpos dirigidos contra los lipopolisacaridos y otros antígenos de la pared celular, que facilitan el diagnostico y probablemente intervengan en el desarrollo de la inmunidad a largo plazo.
Manifestaciones clínicas
La brucelosis es una enfermedad sistémica que puede ser muy difícil de diagnosticar en los niños sin antecedentes de exposición a alimentos o animales infectados. Los síntomas pueden ser agudos o insidiosos y por lo general son inespecíficos, comenzando 2-4 semanas después de la inoculación. Aunque las manifestaciones clínicas son variables, en casi todos los pacientes puede encontrarse la triada clásica de la enfermedad consistente en fiebre, artralgia/artritis y hepatoesplenomegalia. Algunas personas presentan fiebre de origen desconocido. Otros síntomas asociados son dolor abdominal, cefalea, diarrea, exantema, diaforesis nocturna, debilidad/fatiga, vómitos, tos y faringitis. Es frecuente que los niños se nieguen a comer o a sostener peso y que presenten hipotonía o retraso del crecimiento. A excepción de la hepatoesplenomegalia y la artritis, el resto de la exploración física es anodina. El patrón de fiebre puede ser muy variable y prácticamente cualquier órgano o tejido puede verse afectado. En caso de encontrar alteraciones en la exploración física, se suele tratar con frecuencia de afecciones óseas o articulares, siendo las articulaciones más frecuentemente afectadas la articulación sacroiliaca, las caderas, las rodillas y los tobillos. Aunque los pacientes con brucelosis pueden padecer cefalea, falta de atención y depresión, en tan solo un 1% de los casos se observa invasión del sistema nervioso. También se han descrito infecciones neonatales y congénitas producidas por estos microorganismos, transmitidas por vía transplacentaria, a partir de la lactancia materna o a través de transfusiones de sangre. Los signos y síntomas asociados con esta infección son muy vagos y no son patognomónicos.
La clínica fue descrita por Debré en 1932, como un proceso infeccioso caracterizado por un chancro de inoculación y linfadenitis regional que evoluciona de forma lenta hacia la supuración y posterior curación. Suele tener un curso benigno y autolimitado sin precisar tratamiento etiológico. Se han descrito presentaciones atípicas en el 10% de los pacientes, que puede afectar a cualquier órgano, y abarcar manifestaciones propias de otras enfermedades infecciosas. Sus características clínicas pueden variar en función del estado inmunológico. Hay dos formas de presentación: típica y no típica.
Forma típica
La mayoría refiere arañazo, mordisco o contacto de un gato. Entre 3 y 10 días después aparece una pápula que persiste desde unos días hasta 2-3 semanas. En las 2 o 3 semanas posteriores se desarrollan adenopatías regionales que se mantienen durante 15-21 días, aunque algunas pueden persistir a lo largo de meses. En aproximadamente el 25-35% de los casos, los ganglios inflamados supuraran espontáneamente. Muchos pacientes afectados por la enfermedad por arañazo de gato, no presentan ninguna otra manifestación, no teniendo sensación de enfermedad y hasta cerca del 50 % presentan únicamente adenopatía aislada.
Forma atípica
Puede afectar a cualquier órgano, con clínica inespecífica, o con manifestaciones propias de otras enfermedades infecciosas: síndrome Parinaud (conjuntivitis unilateral con adenopatía preauricular, por frotamiento directo del ojo con las manos después de haber tocado un gato) encefalitis, meningitis aséptica, neurorretinitis, adenitis mesentérica, uretritis, abscesos hepáticos o esplénicos, neumonía, purpura trambocitopenica, osteomielitis, exantema maculopapuloso transitoria y eritema nodoso. Se ha asociado incluso con síndrome mononucleosis o fiebre prolongada de origen desconocido.
¿Cómo se diagnostica?
Los análisis de laboratorio practicados de rutina en la sangre no resultan útiles. Puede haber trombocitopenia, neutropenia o pancitopenia. En cambio, una historia de exposición a animales o la ingesta de productos lácteos no pasteurizados pueden resultar de mayor utilidad. El diagnostico definitivo se establece tras el aislamiento del microorganismo en sangre, medula ósea u otros tejidos. Aunque los sistemas de cultivo automatizados y el empleo de métodos de centrifugacionlisis hayan reducido el tiempo de aislamiento del microorganismo de semanas a días, es prudente poner sobre aviso al laboratorio de microbiología clínica de la sospecha de una brucelosis. El aislamiento de los microorganismos a partir de un hemocultivo aun puede requerir 4 semanas
La brucelosis puede confundirse con otras enfermedades infecciosas como la tularemia, la fiebre tifoidea o infecciones fúngicas como la histoplasmosis, blastomicosis o la coccidioidomicosis. Las infecciones causadas por Mycobacterium tuberculosis, micobacterias atípicas, rickettsias y Yersinia pueden presentarse con una clínica similar a la brucelosis.
Tratamiento
Muchos agentes antimicrobianos son activos in vitro contra las distintas especies de Brucella, pero la eficacia clínica no siempre se correlaciona con estos resultados. La doxiciclina es el agente antimicrobiano más útil, y su combinación con un aminoglucosido se asocia con la tasa de recaída más baja. La ineficacia del tratamiento con farmacos β lactamicos, incluidas las cefalosporinas de tercera generación, puede deberse a la naturaleza intracelular del microorganismo. Para erradicar la infección por Brucella se requieren fármacos que provoquen su destrucción intracelular. De modo similar, resulta evidente que la clave para prevenir recaídas de la enfermedad consiste en mantener el tratamiento durante un periodo prolongado. La recaída se confirma tras el aislamiento de Brucella semanas a meses después de haber finalizado el tratamiento y no suele asociarse a resistencias a los antibióticos.
Pronostico
Antes del uso de los antibióticos, el curso de la brucelosis era a menudo prolongado y podía desencadenar la muerte. Desde la institución de un tratamiento especifico, la mayor parte de las muertes en los casos complicados se deben a la afectación sistémica de ciertos órganos (p. ej., endocarditis). El pronóstico es excelente si el tratamiento específico se mantiene durante un periodo de tiempo prolongado.
¿Cómo prevenir?
La prevención de la brucelosis se basa en la erradicación eficaz del microorganismo del ganado vacuno, caprino, porcino, así como de otros animales. Otro aspecto preventivo destacado consiste en la pasteurización de la leche y de los productos lácteos empleados para el consumo humano. En la actualidad no existe ninguna vacuna para su empleo en los niños, por lo que la educación de la sociedad sigue siendo un aspecto esencial en la prevención de esta enfermedad.
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