Fisura anal…¿Te es familiar este término? Pues muy probablemente tienes interés en conocer mas al respecto, y sólo aquí lo lograrás si sigues leyendo nuestras líneas dedicadas a este tema que tan pocas personas conocen. Lo primero que necesitas saber es que es una Patología Anal benigna, y se describe como una ulceración en el revestimiento epidérmico del conducto anal en su porción final. Puede tener forma longitudinal o elíptica, a lo largo de la anatomía anal, sin sobrepasarla. En la mayoría de los casos son lesiones de pequeña longitud que tienen entre uno a cinco centímetros, pero causan un dolor local muy importante. Es mas frecuente que se presente en personas entre veinte y treinta años, sin distinción importante de género. Según sus causas se clasifican en primarias y secundarias. La Fístula Anal de origen primario es aquella que no tiene su causa en otra enfermedad subyacente, son las más frecuentes y suceden en pacientes previamente sanos. Las de origen secundario se asocian a la existencia inicial de alguna patología cuyos síntomas son predominantes, como ejemplo tenemos las enfermedades inflamatorias como la de Crohn, la tuberculosis anal, las Infecciones de transmisión sexual, otros son los síndromes linfoproliferativos o personas sometidas a operaciones anales.
Primera característica. Dentro de sus causas mas notables encontramos los traumatismos directos como empalamientos, que es la entrada de cuerpos extraños al conducto anal, de manera brusca o exagerada, con su consecuente lesión; también las enfermedades inflamatorias de colon especialmente enfermedad de Crohn y muchas otras que pueden afectar al resto del cuerpo como lo son la sífilis, la gonorrea, la Enfermedad inflamatoria pélvica por Chlamydia, enfermedades virales que afectan la pelvis como el Herpes y enfermedades autoinmunes que pueden alterar el funcionamiento de multiples tejidos y órganos como lo es el Sida.
Segunda característica. La sintomatología de esta enfermedad puede presentarse durante un período menor de un mes, por lo cual se le llama aguda, y esta caracterizada por dolor durante y luego de la evacuación generalmente es descrito como un dolor cortante que se produce durante el paso de la materia fecal por el conducto anal, es mas intenso tras una evacuación difícil, se acompaña de la sensación de una evacuación que quedo incompleta o tenesmo, y todo ello puede persistir hasta horas después de su inicio. Esta es la razón por la cual el paciente procura evitar la evacuación, originando contracción del esfínter anal externo para tal fin, dando lugar a su contractura y a un circulo vicioso que favorece la ulceración característica de esta enfermedad, ya que al retener las heces en la ampolla rectal, esta se deshidrata y se hace mas difícil la evacuación. Todo recomienza cuando es inminente satisfacer la necesidad fisiológica de evacuar. Otros síntomas como el sangrado local, prurito o picazón y la secreción purulenta secundaria a sobreinfección del área (por bacterias propias de la flora intestinal normal) pueden presentarse en quienes resultan afectados por esta enfermedad.
En caso que el paciente haga caso omiso a los síntomas de una Fisura Anal en su fase aguda, la misma se convierte en crónica al pasar mas de un mes desde su inicio, lo cual se traduce en dolor anal al defecar, el cual puede ser continuo o presentarse eventualmente como crisis intercurrentes. En las fisuras crónicas la úlcera es mas profunda, el borde esta constituido por fibras blancas transversales que corresponden al esfínter interno del ano. Los bordes son socavados y ulcerados. La fístula se considera crónica cuando se acompaña de dos lesiones como son la hemorroide centinela y la papila hipertrófica, probablemente vinculadas a un grado leve de infección y edema linfático local. La hemorroide centinela es un repliegue cutáneo en forma de capuchón que oculta parcialmente el extremo externo de la fisura, a menudo esta inflamada, edematizada y tensa, entre 3 y 4 centímetros, puede ir hacia la fibrosis, como un repliegue engrosado aun cuando la fisura cicatrice. La papila hipertrofica en el vértice de la fisura, tambien evoluciona con edema y fibrosis, puede simular un tumor. El fondo de la fisura esta formado por tejido de granulación y en el esfínter anal interno una inflamación de las fibras musculares de consistencia fibrosa.
blood cell types
Tercera característica. De cualquier forma, se debe descartar un diagnóstico diferencial, entre los cuales tenemos la supuración y el prurito anal por alguna otra causa, las enfermedades inflamatorias de colon con repercusión en la anatomía y fisiología anal, el carcinoma de ano, la leucemia, las enfermedades de colágeno como el Lupus Eritematoso Sistémico, las infecciosas como la Tuberculosis intestinal, entre otras. Esto se puede lograr a través de un interrogatorio médico eficiente y de un exámen clínico que incluya la inspección del área afectada, para lo cual se pide al paciente se disponga sobre una camilla en posición de SIMS, lo cual se traduce en exponer el periné, bien sea recostado sobre la espalda o sobre un lado de su cuerpo, el médico procederá a separar los glúteos y en ocasiones para poder lograrlo es necesario colocar anestésicos locales, se debe intentar realizar tacto rectal y luego se debe indicar tratamiento con cremas, baños de asiento, dieta rica en fibra vegetal y agua con el fin de reblandecer las heces y aliviar los síntomas.
Cuarta característica. Puede ser conveniente realizar estudios de extensión como una manometría rectoesfinteriana computarizada, que consiste en medir la presión dentro del conducto anal durante la contracción y la relajación del esfínter anal. Por medio de este estudio se puede demostrar la existencia del fenómeno de overshoot, que consiste en que las presiones de reposo del esfínter anal tienen un valor el doble de lo normal con respecto a los valores basales en personas que no cursan con la enfermedad, y de manera refleja se produce la distensión anal posteriormente, la relajación esfinteriana es seguida por una marcada y prolongada contracción. Esto podría vincularse al espasmo esfinteriano y explicaría el dolor resultante de la estimulación rectal durante la defecación. Después de la intervención quirúrgica realizada para resolver la Fisura Anal, el fenómeno de overshoot desaparece.
Quinta característica. La Fisura Anal tiene multiples maneras de ser tratada; el método de tratamiento clásico consiste en indicar al afectado un mayor consumo de líquidos, dieta rica en fibras, para evitar el estreñimiento (buena alternativa son el salvado de trigo molido grueso, las semillas de plántago ovata y el psyllium), todo esto para lograr el aumento de volumen fecal, de consistencia blanda para así hacer que las heces actúen como un dilatador fisiológico para disminuir la contracción exagerada del esfínter anal interno y de esta manera, el aumento de la presión durante el reposo. Ciertos medicamentos pueden usarse para mejorar la situación, por ejemplo los nitratos orgánicos liberan óxido nítrico como respuesta a un estimulo no adrenérgico, no colinérgico en el esfínter anal interno; alivia su contracción exagerada y en consecuencia mejora el flujo sanguíneo local, mejorando la cicatrización. La nitroglicerina y el dinitrato de isosorbide se hallan disponibles como crema, spray o parches. La recaída con esta terapia es de 27 a 33%, sus efectos colaterales son principalmente el dolor de cabeza, la hipotensión al cambiar de posición y trastornos visuales.
Otros medicamentos usados son los bloqueadores de los canales de calcio que disminuyen el tono del esfínter anal interno, por la disminución de la actividad de los receptores de los canales de Calcio a nivel muscular. La Nifedipina y el Diltiazen, en forma oral o como gel de acción tópica son usados con esta finalidad. Su Vida media es mas baja que la de los nitratos y tienen mayor estabilidad. Disminuyen mas de un 30% la presión anal en reposo, promoviendo cicatrización en fístulas crónicas en un 65 a 95%, mayor en las presentaciones tópicas. La toxina botulínica también ha sido usada, inyectando dentro del esfínter, actúa a nivel de la placa neuromuscular evitando que se libere acetilcolina en las uniones presinápticas, bloqueando la neurotransmisión y en consecuencia la contracción. Bloquea la acción muscular por 3 meses aproximadamente, constituye un método ambulatorio y simple, presume un porcentaje de cicatrización que varia de 60 a 80%, con pocos efectos colaterales entre los que se incluyen la incontinencia a gases en 10% de los casos y de materia fecal en un porcentaje menor al 5%, con reporte de recurrencias muy comunes y tratables.
Otras alternativas de tratamiento la constituyen la dilatación del esfínter anal con dilatadores, y la esfinterotomía anal que se traduce en la sección de los músculos del esfínter anal externo y cuyas indicaciones básicamente son la hemorragia rectal y el dolor persistentes, y la falta de respuesta al tratamiento médico conservador o clásico, ya descrito. Su objetivo fundamental es lograr el alivio sintomático del dolor y sangrado, con la menor tasa de recidivas que sea posible y ningún caso de incontinencia. Para ello se debe modificar la función del esfínter interno evitando su espasmo y aumentando el diámetro del conducto anal, disminuyendo así la resistencia del pasaje fecal y el grado de trauma anal asociado a la defecación.
Sexta característica. Al fallar el tratamiento médico, se debe pensar en el Tratamiento Quirúrgico o esfinterotomía. La manera aceptada para realizarla fue ideada por Eisenhammer, a través de la fisura en la línea media posterior, lo cual llevaba a establecer un defecto anatómico en forma de ranura, y luego en 1959 después de múltiples observaciones el mismo autor propone realizar una esfinterotomía lateral y no posterior para evitar la incontinencia resultante con la primera. En 1969 Notaras propone una técnica sin incisión en la piel del ano. Se ha sugerido que este procedimiento presenta sus efectos por el ensanchamiento del conducto anal. La esfinterotomía lateral izquierda es la mas usada, el paciente en posición proctológica, con anestesia local y sedación, anestesia regional o general y según la destreza del cirujano. Por medio de una incisión se expone el surco interesfinteriano, y se corta desde el borde mas inferior del esfínter interno. Se comprueba que no exista sangrado y luego se sutura puntos de material reabsorbible, no ameritando retiro. Este método no deja heridas dentro del conducto anal y las complicaciones reportadas son menores al 10% y tratables de forma médica. Una alternativa es la cirugía con avance de un colgajo cutaneo hacia el conducto anal, indicada en cierre del conducto anal.
Las patologías anales benignas resultan ser muy molestas para quienes las sufren, las consecuencias mas temidas por los médicos tratantes, aunque poco frecuentes, son las que tienen que ver con la incontinencia por la interrupción de la conducción sináptica o por lesión del esfínter anal; así que se evaluarán multiples opciones antes de elegir la resolución quirúrgica como la terapéutica a seguir. Sin embargo, con el avance actual de la ciencia, cada vez son menores estos resultados. En el caso de la fisura anal, es poco frecuente la decisión de realizar la esfinterotomía, antes que la administración del tratamiento médico, aunque el mismo se considera un procedimiento sencillo. Es conveniente acudir al Proctólogo o al Cirujano General de manera temprana para evitar su avance. Si tienes alguna experiencia que compartir al respecto, nos será enriquecedora, y por eso te invitamos a compartirla con nosotros aquí.
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