Esas características de las fístulas anales que no puedes dejar de conocer son.
Primera: ¿A que llamamos una Fístula anal? Se define una fístula como una comunicación anormal entre dos epitelios o tejidos de órganos diferentes del cuerpo, en el caso de la fístula anal se comunican de manera patológica la mucosa del canal anal y la piel del periné. La mayoría de las veces, esta comunicación se produce posterior a la instauración de un absceso perianal, que evoluciona para drenar su contenido al exterior. Este desorden es mas frecuente en hombres que en mujeres, se acepta que por cada dos hombres afectados, existe una mujer diagnosticada con fístula perianal. La mayor cantidad de pacientes tienen entre 20 a 40 años, y en países que tienen estaciones, se ha relacionado la primavera y el verano con una mayor presentación, pues los climas cálidos favorecen la reproducción de las bacterias causantes. Ellas pueden tener varias ubicaciones y de acuerdo a este aspecto, tienen una denominación específica. Así tenemos:
Absceso y Fístula perianal: Representan el 50% de todos las fístulas anorrectales, se presentan con dolor anal intenso, que empeora con la defecación y con la posición sentada. Al exámen físico se evidencia zona con aumento de tamaño, indurada, eritematosa y eventualmente fluctuante en un estadío inicial de absceso. El tratamiento inicial esta orientado hacia el uso de antibióticos, analgésicos y baños de asiento para eliminar las bacterias causantes, disminuir la inflamación y consecuentemente el dolor. El doctor determinara la necesidad de aplicar drenaje quirúrgico del contenido del absceso, el cual es preferible realizar como tratamiento definitivo de la fístula para evitar un segundo tiempo quirúrgico (en caso que sea necesario drenar el absceso), o disminuir la inflamación y el dolor de forma médica y observar la evolución clínica. En caso que esta sea hacia la formación de la fístula, la misma será tratada de forma quirúrgica.
Absceso y fístula isquiorrectal: Segunda en frecuencia, se presenta inicialmente como un absceso, con una zona indurada, enrojecida, en la región glútea baja, extremadamente dolorosos, puede o no existir fluctuación y fiebre. Un aumento en la cantidad normal de glóbulos blancos es mas común que en las fistulas perianales.
Absceso y fístula postanal profunda: Aparece entre el esfínter anal externo y el músculo elevador del ano generalmente en la parte media y posterior. No se observam anormalidades a simple vista pero el paciente dice tener dolor local intenso y fiebre. La punción en el rafe anococcigeo puede recoger material purulento y confirmar el diagnóstico de absceso postanal profundo, y este debe ser tratado a criterio del proctólogo, ya sea una fístula o un absceso.
Absceso y fístula interesfinteriana: Se origina como un proceso inflamatorio en una cripta anal, pero la infección se disemina de forma ascendente entre los esfínteres anal interno y externo y no en la submucosa. Sin manifestaciones externas, solo dolor intenso, la presencia de fiebre no es constante. Al hacer tacto rectal se puede palpar una masa en la pared del recto con probable salida de pus. Se debe resecar el absceso con la zona de la cripta.
Absceso y Fístula supraelevadora: Menos del 5% de todos, puede hallar su origen en una cripta infectada como progresión de un absceso interesfinteriano, o como manifestación de un proceso inflamatorio pélvico como la enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria pélvica o diverticulitis crónica. Se manifiesta con dolor, fiebre y aumento de la cantidad de glóbulos blancos.
Segunda: clasificación. Independientemente de su localización, las fístulas anales se clasifican en
Simples: aquellas que tienen un solo orificio de salida y un solo orificio interno, son únicas, su resolución es mas simple.
Complejas: todas aquellas que tienen un orificio interno en una cripta y varios orificios externos que confluyen allí, incluyendo ciertas fistulas con forma de herradura, las fistulas recidivadas, extraesfinterianas (fuera de los esfínteres), supraesfinterianas, las múltiples (donde hay mas de una fístula) con sus orificios internos y externos. Su resolución quirúrgica es mas difícil, con mayor riesgo de recurrencia e incontinencia anal postoperatoria, e inicialmente es la fistulotomia. Si está involucrado el esfínter externo, es conveniente elegir la técnica del sedal, que en caso de ser varios no se debe cortar el esfínter en un solo tiempo, sino en varios, con 15 días de intervalo entre cada tiempo quirúrgico. Ante la presencia de estas fistulas, deben considerarse la existencia de otros diagnósticos.
Tercera: Factores predisponentes para su aparición. Traumatismos, enfermedades intestinales inflamatorias, inmunocompromiso, enfermedades del colágeno, tumoraciones, antecedentes de haber sido sometido a radioterapia, entre otros factores. Cualquier enfermedad que pueda favorecer la inflamación de las criptas anales, la obstrucción de su drenaje y el de las glándulas anales, puede originar la existencia de un absceso anal y posteriormente una fístula anal.
Cuarta: Tip importante para su evaluación. Al médico le es de interés conocer y manejar el concepto de la regla del Goodsall, que orientará eficazmente al cirujano en la mayoría de los casos. En 1900 David Goodsall describe el típico trayecto de las fistulas perianales, estableciendo que cuando el orificio externo está en la mitad posterior del ano, el interno se ubica en la linea media posterior del ano. Esto se ha comprobado en casi la totalidad de las fístulas del hemiano posterior, pero en las anteriores se han descrito hasta un 50% de casos en que la misma no se cumple. A la palpación se puede detectar un engrosamiento particularmente en las fístulas superficiales. Durante la anoscopía puede verse salida de pus a través de un orificio de drenaje, que no todo el tiempo es fácil de visualizar, por lo cual se debe ser muy cuidadoso. La Ecografía endoanal es un método no invasivo y económico para determinar la relación del trayecto con el aparato esfinteriano. La Tomografía Axial Computarizada de pelvis, tambien puede ser utilizada, pero se acepta que ésta no supera la Ecografía, la Resonancia Magnética Nuclear con contraste ha sido usada recientemente y se describe sensibilidad del 97%, especificidad del 100% para identificar el trayecto de la fístula y facilitar la orientación del médico para el tratamiento quirúrgico.
Quinta: Evaluación preoperatoria. A cualquier paciente en quien se diagnostique una fístula anal, debe practicarsele una rectosigmoideoscopia (endoscopia digestiva inferior), y laboratorios preoperatorios pertinentes. Se puede realizar tambien una Manometría anal, que es la medición de la presión dentro del conducto anal durante la contracción del esfínter externo y durante su relajación, para evaluar la función esfinteriana en el preoperatorio, con el objeto de elegir la técnica quirúrgica a emplear.
Sexta: Tratamiento. El tratamiento quirúrgico esta indicado en una minoría de los casos, pues su evolución no siempre resulta ser la más deseada. Existen numerosas opciones.
FISTULOTOMIA: Usada para resolver alguna fístula anal simple. Es el corte del epitelio superior del trayecto de la fístula, dejando descubierto su interior. Se realiza identificando el trayecto fistuloso y cortando sobre él, la continuidad del revestimiento epitelial del conducto anal confirma el destechamiento de toda la fístula. Se remueve el tejido de granulación mediante el curetaje de la superficie del trayecto ya abierto. Se controla el sangrado y se deja abierta la herida. Para las fístulas simples el procedimiento puede realizarse de manera ambulatoria con control semanal del paciente para valorar la progresión de la cicatrización. En fistulas en la parte anterior del ano, en pacientes femeninas debe evitarse la sección del esfínter externo para no producir trastorno del control del mismo. Se ha usado un dispositivo de radiofrecuencia en este procedimiento, no produce calor, y el dolor postoperatorio y la cicatrización se producen en menos tiempo.
FISTULECTOMIA: La fístula anal es una de las enfermedades cuyo tratamiento quirúrgico ocasiona mas dificultades a los especialistas dada la elevada frecuencia de las complicaciones operatorias, postoperatorias, las recurrencias de la enfermedad, y el riesgo de incontinencia. Consiste en retirarla la fístula por completo. Se realiza la identificación del trayecto fistuloso y se procede a realizar la extracción de toda la lesión, este es un método en desuso por las lesiones esfinterianas y la incontinencia subsecuente. Puede realizarse de manera parcial para estudios anatomopatológicos para descartar enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn. Todas las intervenciones de fístula perianal deben realizarse con electrocauterio. Se recomienda el cierre del orificio interno, lo cual reduce las recidivas.
COLOCACION DE SEDAL: Descrita por Hipocrates en el siglo 5 a.c. Consiste en realizar un ajuste progresivo del esfínter anal externo, lo cual permitiría que el mismo se seccione gradualmente mientras el sedal va pasando a la vez que se produce fusión de las fibras del músculo ya cortado, sin embargo, es doloroso y es frecuente la incontinencia por sección temprana del esfínter anal, por lo que ha sido reemplazado por el uso de sedal a largo plazo, que permite el drenaje contínuo de la fístula y la creación de una zona de fibrosis en la que las fibras musculares quedan ancladas evitando su retracción al menos 4 semanas después para seccionar la masa muscular involucrada y destechar completamente el trayecto. La recidiva con este método es menor al 4% y un 1% tiene trastornos en la continencia fecal. También se ha descrito la técnica sin sección esfinteriana, lo cual tiene buenos resultados a corto plazo pero una recurrencia del 75% en 5 años.
ADHESIVOS TISULARES DE FIBRINA: Se inyectan adhesivos titulares de fibrina en el trayecto fistuloso luego de su lavado y curetaje. Tiene una efectividad de un 15 a 30%. Es un procedimiento sencillo y con poco dolor, en parte debido a la baja invasividad que amerita. Según algunas instituciones actualmente es la opción terapéutica inicial para el tratamiento de las fístulas.
Séptima: Complicaciones después de la resolución. La reaparición de una fístula anal es relativamente frecuente. Multiples estudios sitúan la recidiva en mas del 7% de los casos, hasta 40% e incluso un poco mayor. Esto dependerá de varios factores como son la valoración inadecuada inicial del trayecto principal, la localización errónea del orificio interno, la infección perineal inicial grave asociada, la persistencia de trayectos secundarios. Otro inconveniente lo constituye la molesta incontinencia anal posterior a la fistulectomía, y esto dependerá de la cantidad del esfínter anal externo afectado, el estado inicial del mismo antes de la intervención, la lesión incidental de alguna porción de los nervios pudendos, el uso de algunos separadores que imprimen grandes presiones sobre los esfínteres. Existen diversos estudios que ubican este tipo de complicaciones entre el 10 y 45% de los pacientes, pero esto dependerá de multiples factores, algunos de los cuales podrán mejorar con la realización de ejercicios de los músculos del periné.
En todo caso, las fístulas anales son extremadamente molestas, pues causan al paciente dolor cortante que se siente con cualquier tipo de roce al área. El paciente tiende a evitar evacuar debido a esto, y así se endurecen las heces y la patología empeora, originandose un circulo vicioso, que se debe resolver de manera oportuna para evitar las complicaciones. Es útil acudir al proctólogo, para que este decida como proceder para aliviar la sintomatología del paciente. Puede que se deba vencer el pudor inicialmente, pero esto de seguro valdrá la pena pues se traducirá en la mejorar la calidad de vida de quien padece esta molestia. Seguramente esta información ha sido de gran utilidad para tí, pues bien, para nosotros sería de gran valor que compartieras tu experiencia por este medio, enriqueciendo estos conocimientos.
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