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Continencia urinaria y sus mecanismos. ¿Cómo podemos trabajarlos desde la Fisioterapia?





Lucia Alvarez

Se entiende por incontinencia urinaria toda pérdida involuntaria de orina, que se puede objetivar como un problema social y médico importante; por lo tanto la continencia son todos aquellos mecanismos que nos permiten controlar el vaciado vesical. (1)

Anatomía del tracto urinario inferior 

El tracto urinario inferior está formado por la vejiga y la uretra, que son las estructuras responsables del ciclo miccional y que están sujetas al control nervioso.

Vejiga 

Cuando hablamos de la vejiga nos referimos a un órgano muscular hueco en su interior, cuya forma varía en función de su contenido y cuya capacidad máxima puede alcanzar los 500ml.
En su interior se encuentra el músculo detrusor, dos orificios ureterales y un orificio uretral interno y numerosos receptores y terminaciones nerviosas.

La capa interna de la vejiga la forma el músculo detrusor (musculatura lisa de tres capas: capa longitudinal interna, capa circular y capa longitudinal externa). La capa más externa de la vejiga tiene conexiones musculares con el músculo vesicoprostático (en los hombres) y vesicovaginal (en las mujeres) y hacia el másculo pubovesical. (4)

Tiene dos funciones:

Almacenar la orina

Evacuar la orina a través de la uretra


Imagen 1: Vejiga (5)

Uretra

Podemos definir la uretra como el conducto que comunica la vejiga con el exterior, y por lo tanto que permite su vaciado.

Como se puede observar en la imagen, el esfínter uretral está compuesto por dos tipos de musculatura: 

Musculatura lisa, que forma un esfínter involuntario a la altura del orificio interno de la uretra

Musculatura estriada, que forma un esfínter de contracción voluntaria formado por fibras del músculo transverso superficial del periné (4)


Imagen 2: Anatomía de la vejiga y de la uretra en corte frontal vista anterior. (6)

Fisiología de la micción

El ciclo de la micción se subdivide en dos fases: la fase de llenado y la fase de vaciado.

Ambas fases se producen en el tracto urinario inferior, compuesto por estructuras que se relacionan entre sí para permitir las dos fases del ciclo. Con el fin de que el ciclo funcione correctamente las estructuras tienen que coordinarse para favorecer un llenado correcto y permitir el vaciado en el momento adecuado.



Imagen 3: resumen del ciclo miccional. 

Fase de llenado

Durante esta primera fase del ciclo la vejiga se llena progresivamente gracias al cierre del esfínter uretral que impide que se produzcan pérdidas y a la relajación del músculo detrusor (músculo que forma las paredes de la vejiga) que permite este llenado progresivo sin que aumente la presión intravesical.

Cuando el llenado de la vejiga está en valores más altos se produce un estímulo en los receptores de la pared cuya respuesta es la primera señal de necesidad de miccionar. Si en este momento no se produce el vaciado, la vejiga continúa llenándose hasta alcanzar una capacidad muy elevada que provoca una señal intensa de necesidad de orinar.

Después de que se produzca esta señal, y si las condiciones sociales lo permiten, se produce la segunda fase del ciclo: la fase de vaciado.



Imagen 4: Fase de llenado vesical (7)

Fase de vaciado

Para permitir el vaciado vesical las diferentes estructuras vuelven a coordinarse: el esfínter uretral se relaja para permitir la salida de la orina hacia el exterior, mientras el músculo detrusor se contrae para vaciar el contenido vesical.

En el momento que se produce el vaciado completo del contenido, se produce una nueva contracción del esfínter uretral y una relajación del músculo detrusor que permite el comienzo de una nueva fase de llenado sin pérdidas de orina.

Control neurológico del ciclo miccional

La coordinación y trabajo conjunto de todas las estructuras que componen el tracto urinario inferior, y por lo tanto las responsables del ciclo urinario, están sometidas a un estrecho control neurológico que permite su funcionamiento.

La fase de llenado vesical está controlada por la actividad del sistema nervioso simpático, responsable de contraer el esfínter uretral y relajar el músculo detrusor. En condiciones de reposo la fuerza del esfínter uretral es suficiente para garantizar la continencia.
Por el contrario, la fase de vaciado está predominantemente dominada por la actividad del sistema nervioso parasimpático, responsable del aumento de la tensión de la pared vesical y la relajación completa del esfínter cuando se produce la micción. 

Además de este control directo de los sistemas nerviosos sobre las estructuras del tracto urinario inferior, este se ve sometido a la influencia del suelo pélvico. Cuando la capacidad vesical es máxima y se ha activado la necesidad imperiosa de orinar, los humanos somos capaces de generar un reflejo inhibitorio mediante las contracciones de los músculos del suelo pélvico que son capaces de atenuar esa sensación de necesidad.


Imagen 5: Fase de vaciado vesical. (7)

Mecanismos que garantizan la continencia

Tenemos tres subsistemas que garantizan la continencia vesico-esfinteriana:

Sistema esfinteriano → es el principal responsable de la continencia

Sistema fascial

Sistema muscular


Imagen 6: Representación de los sistemas que garantizan la continencia (11)

Como se mencionó anteriormente, el esfínter interno de la uretra está formado por músculo liso de control involuntario (4), por lo tanto se trata del elemento de control de la continencia más importante. 

La importancia de la musculatura lisa del esfínter interno se puede comprobar estudiando el periodo de la menopausia, donde se produce una bajada de los estrógenos en la mujer lo que ayuda a que se pierda dicha musculatura y aumente la incontinencia de esfuerzo en las pacientes.

Cuando nos encontramos con fallos en este sistema involuntario o las situaciones sociales no permiten el vaciado vesical entra en acción el sistema muscular voluntario, formado por la musculatura del suelo pélvico, que mediante el reflejo inhibitorio es capaz de atenuar o eliminar el deseo miccional.

Por último, tenemos también el sistema fascial (12) (13) (14), que es el responsable de que todas las estructuras del cuerpo permanezcan unidas y relacionadas entre sí.
El sistema fascial actúa como un sistema de soporte de las vísceras, manteniéndolas en un lugar adecuado y, por lo tanto, permitiendo su correcto funcionamiento.
Si se produce una lesión en el tejido fascial de la pelvis, son los músculos del suelo pélvico los encargados de mantener los órganos pélvicos en su lugar anatómico, y por lo tanto funcionales; pero los músculos se pueden fatigar, por lo tanto esta “solución” es solamente temporal.

Como un breve resumen, tenemos el músculo liso del esfínter interno, primer responsable de la continencia, que es mantenido en su lugar por la fascia, que le hace ser funcional y todo esto puede ser controlado voluntariamente con una contracción de los músculos del suelo pélvico.
Por lo tanto, a pesar de que el esfínter interno es el principal mecanismo de control necesitamos que todas las estructuras se mantengan íntegras en posición y función para garantizar la continencia vesical.

¿Cómo ayuda la fisioterapia a mejorar o recuperar lo sistemas de continencia urinaria? (H2)

La fisioterapia ayuda de la siguiente manera:

Sistema fascial

Cualquier restricción o  alteración en el sistema fascial, ya sea microscópica o macroscópica, afecta al cuerpo humano en el lugar de la restricción o en partes distales del cuerpo; por esto, cualquier afectación del sistema fascial puede tener repercusión sobre las estructuras del tracto urinario inferior alterando su posición y función. 
Estas alteraciones se tratan con técnica de inducción miofascial, que pueden ser técnicas globales o locales y que se escogerán en función de las características de cada paciente.

Existen numerosas causas que pueden producir una lesión miofascial, a continuación se resumen algunas con su posible tratamiento desde fisioterapia:



Tabla 1: Mecanismos que pueden lesionar el sistema fascial y su abordaje desde fisioterapia.

Además de estos factores que provocan la lesión, tenemos algunos factores que colaboran en su perpetuación, como el estrés mecánico, alteraciones posturales o nutricionales y factores psicológicos.

Sistema muscular

El entrenamiento muscular del suelo pélvico es el método no invasivo que mejores resultados da como tratamiento de la incontinencia urinaria.

El buen control voluntario de la musculatura del suelo pélvico permite realizar contracciones rápidas cuando aparece el reflejo miccional que pueden inhibirlo temporalmente hasta que las condiciones sociales permitan el vaciado miccional.

Pero además de este papel regulador del deseo miccional, el suelo pélvico es también el responsable de amortiguar correctamente las presiones derivadas del abdomen durante los esfuerzos y de evitar que estas afecten a la estabilidad vesical. 

Otra de sus funciones es el soporte de las vísceras pélvicas, especialmente durante los esfuerzos haciendo un refuerzo a la actividad fascial o sustituyéndola cuando esta falla. 

Teniendo todo lo anterior en cuenta tenemos numerosos programas de entrenamiento de los músculos del suelo pélvico, que vamos a aplicar en función de las características de nuestros pacientes:

Si nuestro paciente ya presenta algún tipo de problema de continencia tenemos que identificarlo mediante una correcta valoración y comenzar el tratamiento desde la identificación del problema.

Si queremos prevenir lesiones futuras en nuestros pacientes comenzaremos con un programa de entrenamiento muscular (como en cualquier otra localización corporal), que irá aumentando en intensidad y duración con la evolución del paciente.
Esfínter interno de la uretra

El esfínter interno, como hemos mencionado anteriormente, está formado por musculatura lisa de control involuntario, pero esto no implica que no se pueda trabajar como otros músculos: cuando se produce un entrenamiento muscular del suelo pélvico se puede generar hipertrofia en el músculo liso del esfínter, que ayuda a una mejor cohesión de la uretra y a un mejor cierre de la misma durante la fase de continencia. 

Por lo tanto, con el entrenamiento muscular del suelo pélvico mencionado en el punto anterior estaríamos trabajando dos de los tres puntos de soporte de la continencia, aumentando así las probabilidades del mejor funcionamiento de la sinergia detrusor-esfínter y evitando pérdidas de orina. 

En algunos casos donde la pérdida muscular lisa haya sido abundante, especialmente en casos de mujeres durante la menopausia, el tratamiento conjunto con la aplicación de estrógenos puede dar una mejora de los resultados.

Por lo tanto, tenemos tres mecanismos de control de la continencia, que pueden ser mantenidos, mejorados o recuperados desde fisioterapia con un entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico. 

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