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Fibrosis pulmonar idiopática: 8 aspectos Importantes

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) pertenece al grupo de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas y es considerada como una de las formas más graves de dichas patologías. Actualmente no se sabe cuál es la prevalencia específica de la FPI pero se ha identificado que representa del 50-60% de los casos de neumonías intersticiales idiopáticas.

A pesar de la carencia de datos epidemiológicos fiables, en los últimos años se ha reportado un incremento de los casos de FPI pero aún no se sabe si esto se atribuye a un mejor reconocimiento de la enfermedad. Esta patología predomina en el sexo masculino con una relación 2:1, observándose con mayor frecuencia en pacientes mayores de 50 años, especialmente aquellos que superan los 75 años de edad.

Te puede interesar leer: Enfermedades pulmonares intersticiales difusas. 

Debido  a la gravedad que reviste la FPI es necesario siempre establecer su diagnóstico diferencial con el de otras enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Aún no existe un tratamiento eficaz para tratar esta patología por lo que la respuesta a los fármacos comúnmente usados suele ser deficiente, mientras que el pronóstico es sombrío.

Fibrosis pulmonar idiopática


1.- ¿Qué significa Fibrosis Pulmonar Idiopática?

La fibrosis pulmonar idiopática es una neumopatía de origen desconocido que se limita al tejido pulmonar.

Esta es la forma de presentación más frecuente de las neumonías intersticiales difusas idiopáticas.

Asociándose con un mal pronóstico a corto plazo.

Se presenta usualmente en adultos mayores de 75 años y es una patología de evolución crónica.

2.- ¿Por qué da Fibrosis Pulmonar Idiopática?

Tal cual como lo dice su nombre, la causa de la FPI es desconocida, sin embargo, se han planteado algunos factores de riesgo que pueden estar relacionados con su desarrollo:

Reflujo gastroesofágico: A través de distintos estudios, se ha comprobado que esta condición es un factor de riesgo para el desarrollo y progresión de FPI.

Infecciones: Las ocasionadas por agentes virales como: adenovirus, virus de la hepatitis C y herpes virus. Esto aún es objeto de estudio.

Factores ambientales: En este grupo destacan el tabaquismo acentuado, construcción de casas de madera, exposición al plomo, latón, sílice, polvo de madera y al acero, y las actividades laborales en agricultura y ganadería.

Factores genéticos: No existe ninguna prueba para evaluar la predisposición genética a padecer de FPI. Pero hay algunas alteraciones que son relevantes, como: Mutaciones de genes que mantienen la longitud de los telómeros en la región promotora de la mucina 5B y en la proteína C del surfactante.

Autoinmunidad: El posible origen autoinmune está basado en que los hallazgos radiológicos y/o histopatológicos de las neumonías intersticiales difusas se relacionan a enfermedades del tejido conectivo.

¿Cómo ocurre la fibrosis?

A continuación se describe la patogenia de la fibrosis pulmonar idiopática:

El pulmón está expuesto constantemente a sufrir lesiones.

Las lesiones pueden ser ocasionadas por estímulos exógenos (trastornos autoinmunitarios, humo de cigarrillo, polvos y humos) o endógenos (radiación, infecciones y medicamentos).

Dichas lesiones ocasionan separación espacial y temporal del parénquima pulmonar pero estos cambios son microscópicos.

Luego de sufrida la lesión se debe dar un proceso de cicatrización mediado por factores locales y generales (factores de coagulación, fibroblastos, factores de crecimiento, quimiocinas y fibrocitos de la coagulación).

Si no hay una regulación adecuada del proceso de cicatrización debido a la presencia de enfermedades autoinmunitarias, predisposición genética o la existencia de otras enfermedades, entonces se da la fibrosis.

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3.- Síntomas de Fibrosis Pulmonar Idiopática:

Cuando se establece el diagnóstico de FPI, más de 90% de los pacientes presentan síntomas. Los más comunes son:

Tos: La cual es seca.

Disnea: Esta se desencadena con el ejercicio y es progresiva. La intensidad de la misma es muy importante porque se relaciona con: mayor mortalidad, depresión, peor pronóstico, mayor afectación funcional y peor calidad de vida.

Examen físico:

En el examen físico, se pueden detectar estertores crepitantes tipo velcro. Los cuales deben ser considerados como una señal de alarma para establecer precozmente el diagnóstico de FPI. Estos se presentan en más del 90% de los pacientes.

Las acropaquias también son frecuentes.

Se debe tener en cuenta que la FPI es una patología que se limita al pulmón, por lo que si al examen físico se evidencian algunos de los siguientes síntomas y/o signos, se debe descartar la presencia de una enfermedad del tejido conectivo asociada:

Manifestaciones oculares.

Síndrome seco (xerostomía y/o xeroftalmia).

Manifestaciones dermatológicas.

Úlceras orales.

Disfagia.

Debilidad muscular.

Rigidez matinal.

Artritis/Artralgias.

Fenómeno de Raynaud.

4.- Evolución de la Fibrosis Pulmonar Idiopática:

La historia natural que sigue la FPI es difícil de predecir pero hipotéticamente se describen cuatro fenotipos basados en la evolución de la patología:

Progresores lentos:

Este es el fenotipo más frecuente, que se caracteriza por una evolución lenta y progresiva.

En este grupo entran los pacientes que al momento de establecer el diagnóstico tienen más de 24 meses presentando sintomatología. Otro criterio es la supervivencia ≥ a 3 años luego de establecido el diagnóstico.

Los pacientes de este tipo pueden presentar una supervivencia media de 6 años.

Función pulmonar: Se evidencia una disminución leve de la capacidad vita forzada y/o de la difusión pulmonar del dióxido de carbono. Anualmente, hay una caída aproximada de la capacidad vital forzada de 130-210 mL.

Solo una pequeña parte de estos pacientes presentan exacerbaciones agudas (5-20%), las cuales pueden llevar a una fase final de su enfermedad.

Progresores rápidos:

Sólo una pequeña parte de los pacientes (10-15%) presentan un deterioro rápido tanto de los síntomas como de la función pulmonar.

En este grupo entran los pacientes que al momento de establecer el diagnóstico, tienen menos de 6 meses de evolución de los síntomas con un deterioro importante de su función pulmonar. Otro criterio de inclusión es una caída de la capacidad vital forzada mayor al 10% o de la capacidad de difusión pulmonar de dióxido de carbono > 15% en 6-12 meses luego de establecerse el diagnóstico.

La rápida progresión del cuadro puede llevar al paciente a insuficiencia respiratoria, ocasionando la muerte.

La supervivencia va de unos pocos meses a 1 ó 2 años.

Este tipo de fenotipo es más frecuente en el sexo masculino. Además, se relaciona con el tabaquismo.

Pacientes que presentan exacerbaciones agudas:

En este grupo están los pacientes que indiferentemente del tipo de progresión de la fibrosis pulmonar idiopática, presentan episodios de rápido deterioro sin causa aparente (exacerbaciones).

Estas exacerbaciones pueden llevar al paciente a la muerte. En el caso de que no suceda, dejará al paciente con una función pulmonar aún más deteriorada que antes del episodio.

A lo largo de la evolución de los pacientes con FPI afecta entre un 5-20%.

Una exacerbación agua de FPI se refiere a un rápido empeoramiento de la enfermedad sin causa atribuible, por lo que se debe descartar la existencia de desencadenantes.

Es esencial detectarlas precozmente debido al alto índice de mortalidad con el que se asocian (>60%). Mientras que los paciente que sobreviven, tienen un riesgo >90% de muerte al darles el alta médica.

Criterios de la exacerbación aguda de FPI:

Para poder definir una exacerbación aguda de FPI es necesario hacerlo a través de los siguientes criterios:

Ausencia de infección pulmonar a través de aspirado endotraqueal.

Diagnóstico previo o simultáneo de FPI.

Tomografía computarizada de alta resolución con nuevas imágenes de vidrio esmerilado bilateral y/o consolidación superpuestas al patrón de neumonía intersticial idiopática.

Empeoramiento inexplicado o desarrollo de dificultad respiratoria dentro del último mes.

Exclusión de posibles causas, como son: Embolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca izquierda o una causa identificable de lesión pulmonar aguda. Si no se cumple con estos criterios, entonces el cuadro se denomina sospecha de exacerbación aguda.

Factores predisponentes de exacerbaciones agudas de FPI:

Hay varios factores que predisponen a exacerbaciones agudas en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática, entre los cuales están:

Balance positivo de fluidos.

Presencia de reflujo gastroesofágico.

Ventilación mecánica.

Índice de masa corporal elevado (sobrepeso u obesidad).

Procedimientos invasivos (broncoscopia y/o biopsia).

Baja reserva de función respiratoria.

Síndrome combinado:

Se refiere a la FPI que se acompaña de enfisema. Esta es una condición que tiene características clínicas y funcionales propias.

Presentación clínica: Alteraciones del intercambio gaseoso, disnea, fibrosis en los lóbulos inferiores, antecedente de tabaquismo actual o previo y enfisema en los lóbulos superiores.

Estudios de función pulmonar: Se observan valores pulmonares seudonormales que incluyen una capacidad pulmonar total dentro de límites normales y un aumento del volumen residual. Otro cambio incluye: Menor caída de la capacidad vital forzada en comparación con la FPI aislada.

El intercambio gaseoso está gravemente comprometido desde el momento en el que se establece el diagnóstico.

Frecuentemente se asocia a hipertensión pulmonar, lo que empeora el pronóstico del paciente. Se reporta una supervivencia al año de hasta el 60%.

La fibrosis pulmonar idiopática tiene formas de presentación clínica, las cuales se relacionan con distintos pronóstico por lo que se describen varios fenotipos. En la figura que se muestra a continuación se pueden observar con mayor detalle:

Fenotipos de FPI


Fibrosis Pulmonar Idiopática Asimétrica:

Si bien, este tipo de FPI no forma parte de la evolución de la enfermedad, es necesario conocer algunos aspectos sobre ella:

Se llama de esta manera porque el daño pulmonar predomina en uno de los dos pulmones.

Frecuentemente se observa más comprometido el pulmón derecho y otros hallazgos en estos casos son: Estos pacientes generalmente tienen enfermedad por reflujo gastroesofágico y mayor afección del mismo lado de pulmón sobre el que duermen.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico es considerado un factor que contribuye a la progresión de la fibrosis.

Estos pacientes podrían tener más episodios de exacerbaciones.

5- ¿Cómo se diagnostica Fibrosis Pulmonar Idiopática?

Para establecer el diagnóstico de la FPI es necesario que el médico se apoye en distintos métodos diagnósticos, los cuales serán indicados luego de establecer una sospecha clínica de la patología. Entre los más usados y útiles están:

Pruebas de función pulmonar:

No sólo sirven para ayudar a establecer el diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática, sino también para determinar su gravedad al momento de hacerlo y evaluar la respuesta al tratamiento. Estos estudios al momento de la evaluación diagnóstica inicial deben ser lo más completos posibles:

Espirometría: Hay un patrón restrictivo, en donde se observa disminución tanto de la capacidad vital forzada como de la capacidad pulmonar total. El índice de volumen espiratorio forzado en 1 segundo y la capacidad vital forzada es mayor a 80%. También se observa hipoxemia en reposo que se exacerba con el ejercicio o normoxemia en reposo, apareciendo hipoxemia al ejercicio.

Capacidad de difusión pulmonar de dióxido de carbono: Se encuentra reducida.

Prueba de caminata en 6 minutos: Desaturación por debajo del 88%.

Peor supervivencia: Si la capacidad vital forzada es menor del 50% al igual que la capacidad de difusión del monóxido de carbono.

Pruebas imagenológicas:

Radiografías de tórax:

Es útil en la evaluación inicial y es el primer estudio imagenológico en solicitarse.

Tomografía computarizada de alta resolución:

Luego de haberse realizado la radiografía, este es el siguiente estudio en ser solicitado, no sólo por ser un método diagnóstico, sino también por su utilidad en el seguimiento y para establecer el pronóstico del paciente. En algunos casos, sólo es suficiente con ella para establecer el diagnóstico sin necesidad de realizar biopsia pulmonar y es una herramienta esencial para la evaluación de la sospecha de FPI porque tiene un valor predictivo positivo del 90-100%. Entre los criterios están:

TAC de FPI


Patrón usual:

Ausencia de cualquiera de las características que se considera como incompatibles.

Subpleural y de predominio basal.

Panal de abeja con o sin bronquiectasias.

Anormalidades reticulares.

Las alteraciones típicas de las neumonías intersticiales idiopáticas tienen una distribución basal y periférica, usualmente en parches. Pero, para poder diagnosticar certeramente estos tipos de neumopatías, debe estar el patrón en panal de abejas. Sólo en el 25% de los casos, se observan lesiones de distribución asimétrica.

Posible:

Ausencia de las características consideradas como incompatibles.

Anormalidades reticulares.

Subpleural y de predominio basal.

Incompatible

Si se presenta cualquiera de los siguientes 7, se debe descartar el diagnóstico de FPI:

Consolidación de segmentos o lóbulos broncopulmonares.

Predominio de lóbulos altos o medios.

Atenuación en mosaico (bilateral, en tres o más lóbulos).

Predominio peribroncovascular.

Discretos quistes (múltiples y bilaterales, lejanos al panal de abeja).

Extensivo vidrio esmerilado (extensión mayor a las anormalidades reticulares).

Micronódulos (bilateral en lóbulos superiores).

Cambios tomográficos observados en la FPI:

Panal de abeja en distribución apropiada.

Opacidad reticular basal, subpleural y bilateral, diagnóstico posible de patrón usual.

Espacios aéreos quísticos agrupados con diámetros variables (3-20 mm), distribución subpleural y de pared gruesa bien definida.

Diagnóstico definitivo con panal de abeja, rasgo más específico del patrón usual.

Estudios histopatológicos:

El diagnóstico histológico de la fibrosis pulmonar idiopática puede realizarse más fácilmente si hay evidencia de enfermedad crónica activa. Esta se caracteriza por: Fibrosis e imagen en panal de abeja microscópica. Mientras que la actividad viene dada por focos de fibroblastos.

Panal de abeja: Serie de espacios irregulares que tienen diferentes tamaños y tabiques finos. Revestidos de epitelio cuboidal o bronquiolar, encontrándose rodeados por fibrosis densa. Los espacios, usualmente están llenos de mucina, neutrófilos, macrófagos y detritus celulares.

Focos de miofibroblastos: Suelen localizarse entre la interfase de la fibrosis periférica y el tejido pulmonar central (menos afectado). Se componen de fibroblastos que están delimitados por células epiteliales cuboidales activas.

Autoanticuerpos:

Una parte importante del diagnóstico de la FPI es descartar la existencia de afección sistémica, es por esto que se debe hacer la determinación de anticuerpos antinucleares y factor reumatoide

En algunos casos, dichas pruebas pueden ser positivas y aún así el paciente no presenta ningún tipo de sintomatología de enfermedad del tejido conectivo.

6.- Seguimiento de los pacientes con Fibrosis Pulmonar Idiopática:

Luego de haberse establecido el diagnóstico, es necesario evaluar el progreso del paciente y esto se hace a través de diferentes pruebas, especialmente las de función pulmonar:

Las más usadas son la medición de la capacidad vital forzada (CVF) y de la capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono (DLco); considerándose algunos hallazgos como:

Caída de la CVF del 10% y/o de la DLco de 15% en un período de 6 meses es indicativa de una rápida progresión de la enfermedad y esto se relaciona con mortalidad temprana.

Sin embargo, se prefiere usar la capacidad vital forzada porque:

Es el parámetro mejor estudiado, por lo que se conoce su sensibilidad y seguridad.

Para medirla es sencillo.

No presenta limitaciones en cuanto a disponibilidad ni costo.

Puede realizarse cada 6 meses.

Otras pruebas funcionales que pueden usarse en el seguimiento de los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática son:

Capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono.

Prueba de caminata de 6 minutos.

A pesar de las ventajas de la tomografía computarizada, no se recomienda su realización cada 6 meses, prefiriéndose usar las pruebas previamente mencionadas para el seguimiento de los pacientes.

7.- Condiciones asociadas a Fibrosis Pulmonar Idiopática:

Luego de establecerse el diagnóstico de FPI es necesario evaluar al paciente sistémicamente porque hay algunas comorbilidades que son frecuentes, como:

Trastornos respiratorios del sueño:

Hay una gran variedad de trastornos del sueño que se han relacionado con FPI, entre los cuales están:

Síndrome de apnea obstructiva de sueño: Se presenta hasta en el 88% de los pacientes con la patología.

Alteración de la calidad y arquitectura del sueño.

Taquicardia y desaturación nocturna.

Hipertensión pulmonar:

Es frecuente, con una prevalencia de hasta el 32%.

Se presenta con más frecuencia en el fenotipo de fibrosis pulmonar idiopática que se acompaña de enfisema pulmonar.

Se asocia con una menor supervivencia. Porque disminuye aún más la capacidad de difusión del monóxido de carbono e incrementa el requerimiento de oxígeno suplementario.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico:

Esta condición se ha asociado como un factor causal de daño alveolar y fibrosis, distintos estudios lo han demostrado histológicamente.

Sin embargo, también puede venir desencadenada por la FPI. Esto viene dado por el incremento de la presión negativa intratorácica producto de la disminución de la elasticidad pulmonar, lo que lleva a disfunción del esfínter esofágico inferior.

Puede ser asintomático y se considera una causa de exacerbaciones agudas en pacientes con FPI.

8.- Tratamiento de la Fibrosis Pulmonar Idiopática:

Los objetivos del tratamiento son:

Identificar y tratar las complicaciones.

Intentar detener el proceso de fibrosis progresiva.

Aliviar los síntomas que produce la enfermedad.

Aún no existen fármacos específicos para tratar la FPI y la mayoría de los que son usados, no han sido sometidos a ensayos clínicos controlados para evaluar su verdadera eficacia.

Algoritmo terapéutico:

Una vez establecido el diagnóstico, el primer paso terapéutico es la suspensión del tabaco. Luego de esto, es necesario evaluar la función pulmonar, ya que sólo serán sometidos a tratamiento los pacientes que presenten CVF > 50% y DLco > 35%.

Sí recibía tratamiento clásico previamente:

En el caso de que el paciente haya permanecido estable por más de 6 meses, se debe revisar que el diagnóstico sea certero. De ser así, entonces se puede segur con el tratamiento clásico (Prednisona, azatioprina y N-acetil cisteína).

Pero si la enfermedad ha progresado, entonces será necesario el uso de nuevos fármacos como: Pirfenidona Nintendanib también puede usarse la N-acetil cisteína pro nunca como monoterapia. Si el paciente permanece estable por más de 6 mese, se debe continuar con el tratamiento. Por el contrario, si la enfermedad progresa, se debe agregar al paciente a la lista de trasplante.

No recibía tratamiento clásico previamente:

Se debe usar alguno de los siguientes fármacos: Pirfenidona o Nintendanib; también puede usarse la N-acetil cisteína pero nunca como monoterapia. Si se observa una buena respuesta por más de 6 meses, entonces se debe seguir con el tratamiento. Pero si no es así, el paciente debe ser agregado a la lista de espera para trasplante, además de optimizarse el manejo de la fibrosis pulmonar idiopática al descartar comorbilidades.

Si al evaluar la función pulmonar inicial, los valores de CVF son < 50% y/o los de DLco son inferiores a 35%, entonces debe agregarse inmediatamente a la lista de espera para trasplante.

¿Quién trata la Fibrosis Pulmonar Idiopática?

Esta es una enfermedad que debe ser tratada por un neumonólogo, sin embargo, cuando se identifiquen algunas comorbilidades puede ser necesario el apoyo de otros especialistas.

La fibrosis pulmonar idiopática es la forma más común de las neumonías intersticiales sin causa, a la cual se le atribuye un mal pronóstico. Aún no se conoce su causa, pero se han relacionado varios factores de riesgo, como el tabaquismo y la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Establecer su diagnóstico es realmente sencillo, primero se sospecha de su existencia por las manifestaciones clínica del tipo respiratorio que presenta el paciente y luego al realizar una radiografía de tórax y observar alteraciones, se debe solicitar una tomografía computarizada de alta resolución con la que pueden observarse los patrones típico, siendo el más usual es de panal de abeja.

A pesar del mayor conocimiento que se tiene actualmente sobre la enfermedad, aún no hay un tratamiento especifico que la erradique o cure por completo. Observa el siguiente vídeo para saber más sobre esta enfermedad:



 

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